急性尿路感染临证辨治撷要

金 文 殷立平 郭立中

（1.南京中医药大学第二附属医院，江苏南京210017；2.南京中医药大学中医内科急难症研究所，江苏南京210029）

急性尿路感染是以小便频急涩痛、淋漓不尽、小腹拘急疼痛为主要临床表现的一种病证，属中医学“淋证”范畴。“淋”之病名，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称其为“淋”“淋閟”。隋·巢元方在《诸病源候论》中云“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，为后世医家所推崇。现代医家认为急性尿路感染病机多为湿热毒邪蕴结下焦、膀胱气化不利，主张清热解毒、利湿通淋贯穿始终[1]。笔者不拘泥于“淋家忌补”之说，从温阳散寒论治本病，确能明显改善患者临床症状，显著提高其生活质量。

1 阳虚为发病之本

现代人过度熬夜、不节房事、肆食生冷，滥用抗生素及寒凉之药，日久戕伐阳气，故而养护阳气具有重要的现实意义。临证当遵循“寒者热之”的基本治疗原则。重阳思想可追溯至《周易》时期，《彖辞》中以“大哉乾元，万物资始，乃统天”解释乾卦，以“乃承顺天”描述坤卦，天为阳，地为阴，天尊地卑观揭示了阴阳之间阳为主导、阴为顺承的阳主阴从的关系。清末郑钦安《医理真传》[2]中云：“阳气无伤，百病自然不作；阳气若伤，群阴即起。阴气过盛，即能逼出元阳。元阳上奔，即随人身之脏腑经络虚处便发。”依据先贤重阳思想并验之临床，辨治急性尿路感染遵循“必现阴象以为据”的原则，以“真阳下虚，阴火上浮”概之。肾主水液司二便，人体各脏腑代谢后产生的浊液，通过三焦水道下输于肾及膀胱，在肾阳的蒸化作用下，分清泌浊。肾阳亏虚，膀胱开启失司，气化无权，则见尿少，排出不畅；固摄无权，则尿频尿急，小便余沥不尽；阳虚无以温运水湿，寒凝气滞则小腹坠胀隐痛；腰为肾之府，肾主骨，若肾虚则骨失所养，见腰酸腿软。“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，肾阳为元阳，人之气血津液、脏腑百骸无不赖阳气推动、温养，真阳亏虚、阳气不充，无以化为精微养神，则畏寒怕冷、疲倦乏力之症现。

2 阴火为发病之标

肾为水火之脏，居于下焦，内寄相火，水火相互制约，火不足则水害之，元阳虚不得其位反成贼火，虚阳外越者宜补益潜藏。唐代王冰注《素问·至真要大论》云：“病之火甚者，尤龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性，以水湿折之，适足以火焰诣天，物穷方止矣；识其性者，反常之理，以火逐之，则燔灼自消，焰火扑灭。”所述“以火逐龙火”之法为潜阳法的先河[3]。《景岳全书·火证》[4]中指出“阳虚之火有三，曰上、中、下者是也。阳陷于下，而见便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”此处阳虚之火即阴火。急性尿路感染出现的尿频、尿急、尿痛等症并非膀胱湿热为患，乃阳气浮越于外、机体不能蓄敛阳气，此非亢阳有余，乃阳衰不能制阴火。虽常表现为烘热烦躁、口干喜饮、自汗盗汗、牙龈肿痛、心烦不寐、小便烫热等看似一派火热之象，然仔细问询又有小便清长、尿频、恶寒肢冷、舌淡苔白滑、脉虚浮或沉弱等表现。要辨认阴火，就是从阳虚辨诀中识之，从阴象阴色中求之[5]。郑钦安在《医理真传》中论述真气上浮所现阴火时说：“大凡阳虚之人，阴气自然必盛，阴气盛必上腾，不得妄以滋阴降火之法施之。若妄以滋阴降之，是助阴以灭阳也。”对于诸般火症，不可一见到红肿热痛就只想到“阴虚火旺”或者“外感阳证”，要能勘破阴霾，独辨阴火，治疗当纳潜阴火、引火归元。

3 温阳散寒，潜阳封髓为其正治

病机既明，立法水到渠成，温阳散寒以治肾阳亏虚、寒症迭起之证，潜阳封髓以纳外浮之阴火，标症可除，充分体现岐黄医学治病求本、标本兼顾的治疗原则。温阳法属八法中温法范畴，运用具有温热性质的方药，以达温复阳气、祛除寒邪之目的。人身立命在于“坎中一阳”，此处温阳主要是指温补肾阳，温阳法是扶阳医学的核心治法，以四逆汤附草姜或四逆辈为主方。封髓丹由黄柏、砂仁、甘草三味药组成。以辛热助阳药配伍补益脾胃之药物，补脾土之虚而伏虚阳外越之火，即郑钦安秘阳一大法则“补土伏火法”[6]。封髓丹主要作用于脾肾中下二焦，使阳气回纳，阴阳水火得以既济调和，而后阳虚火浮之证可愈。郑钦安指出“阳虚”所致相火离位，龙雷之火上跃，用药须扶阳抑阴，以桂附类药补坎离之阳，以期火降而阴自消。清代医家陆懋修亦言“其于病也，虽见种种火象……而用药则唯大辛大热之剂，一剂可以回阳。”郑钦安以“立极阴阳”为纲，认为“病在阳者，扶阳抑阴”，治潜离火，纳真阳，以四逆汤合封髓丹化裁，借附子补坎中真阳；砂仁纳五脏之气归肾，畅通中宫；黄柏清泄邪火；炙甘草调和诸药。临证运用此法辨治急性尿路感染，多有效验。

4 病案举隅

陈某某，女，53岁。2016年7月28日初诊。

主诉：尿频、尿急、尿痛伴肉眼血尿1周。患者1周前出现尿频、尿急、尿痛，肉眼血尿，西医抗感染治疗后效果不佳。刻诊：尿频尿急，每半小时即行，小便酱油色，尿道灼痛，无恶寒发热。自诉尿频急常于下午3时至夜间12时严重，伴下腹隐痛。头汗出，咽中痰滞，咯吐不利，痰色白质黏，胸闷气短。平素入睡晚，寐浅，饮食一般，大便日行，手脚凉。舌质淡红、苔薄白，脉沉微。尿检示：隐血（++），白细胞（++），白细胞计数58×109/L。诊断：急性尿路感染。辨证：阳虚阴浮，心肾不交，阴络损伤。治法：温壮肾阳，引火归元。处方：

制附片60g（先煎2 h），黄柏20g，砂仁15g，知母20g，肉桂20g，木蝴蝶20g，淫羊藿20g，朱茯神15g，小茴香20g，远志15g，生杜仲20g，炙甘草5g，生姜50g。7剂。每日1剂，水煎，于下午3时、晚上7时温服。

7月3日二诊：药后尿频、尿急好转，夜尿1次，尿热减轻。自下午开始小便无力，入睡困难，多梦，晨起乏力。时有面部烘热，晨起颜面胭脂红，逐渐消退，咽喉处自觉有痰，吐之不出，咽之不下，后背痛，不欲言语，话多则自觉气力不足，纳可，大便2日一行，质黏不成形，口干不欲饮，手脚冷，自觉上半身热。上方去小茴香、远志，加油松节20g、生紫菀15g，改制附片75g（先煎2 h）、生姜60g。14剂，水煎服。

7月17日三诊：药后尿频、尿急基本改善，色清，上半身烘热减轻，颜面烘热时作，伴汗出，手脚凉改善，夜寐改善，22∶30后入睡，纳可，大便尚调。复查尿常规、尿培养均未见明显异常。病势已控，转以扶阳添精化气为法。处方：制附片75g（先煎2 h），生黄芪30g，生白术15g，淫羊藿20g，砂仁15g，生晒参10g，巴戟天20g，菟丝子20g，朱茯神15g，肉桂15g，炙甘草5g，生姜60g。14剂，水煎服。

患者停药后，随访3个月，诸症未见反复。

按语：本案患者以急性尿路感染求诊，生活质量下降，深受其苦。仔细分析病症，患者平素摄生不慎，元阳虚耗日久，加之1周来连用寒凉之品，损阳更甚，阳虚不能温煦四末则脚凉，肾阳不足，气化失权，则尿频尿急，且在下午3时至夜间12时阳消阴长之时加重；阳虚则阴盛，失于潜藏，阴火上浮，则见自汗；阳主升，阴主降，真阳亏虚于下，则胸阳不振，故胸闷气短，阳虚不能温运水液，聚湿生痰，则咽中痰滞，咯吐不利；阳不入阴则见入睡困难，寐浅易醒。虽尿道灼痛，却见手脚凉、舌淡脉沉微之症，看似火热之象，实乃阳虚气弱，虚阳不潜。即《景岳全书·火证》所云：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”，治宜温补肾阳、引火归元，乃为正法。首方选取仲景四逆汤大温肾水，使火盛而水沸，化精为气，阳气乃布，阳旺则阴火无法僭越。吴鞠通言“治下焦如权，非重不沉”，故以大剂量制附片潜阳归舍，合封髓丹导龙入海；黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴；砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交；再合滋肾通关饮，肉桂之辛热引火归元，增膀胱气化之力以通关；知母、木蝴蝶金水相生，润燥利咽；淫羊藿引阳入阴；朱茯神、远志镇心安神，交通心肾；小茴香温中止痛；生杜仲入肝补肾；易干姜为生姜，驱散群阴，为温补下元开通道路。诸药合用，共奏温补肾阳、潜阳封髓之功。

二诊尿频尿热尿痛诸症减，小便无力，乏力仍显，又有颜面烘热、多梦、口干不欲饮等阴火上浮之症，故制附片加量以增温潜阳气之力，继用首方，以生紫菀疏通肺络、润燥化痰，得油松节、生杜仲通关节，导经络，引阴归阳，引阳出阴，上通下达，无所不达，以疗太阳经后背疼痛。三诊患者病症大为好转，以扶阳添精法收功。选方先后天并补，且补中有动，收效良好。后患者告愈，生活质量显著改善。

5 结语

急性尿路感染发病率呈逐年增高趋势，其高复发率和日趋严重的抗菌药物抵抗正成为社会公共卫生的重大负担。发挥中医药有效治疗急性感染的作用，避免反复发作转为慢性复杂性尿路感染，尤为关键。用温潜法辨治阳虚阴浮型急性尿路感染，有别于西医治疗急性尿路感染所通用的抗生素疗法。中医不是单纯杀菌消炎，而是重在治人，改善人的体质，调整人体内环境。中医学强调“阴平阳秘”的生命观，肾中真阳为人身立命之本，从温潜论治急性尿路感染，不仅注重改善临床症状，更着眼于远期疗效，丰富了中医药辨治急性尿路感染的内涵，值得学习与借鉴。