从湿论治儿童过敏性鼻炎理论探析

2021-03-28 14:39靳晓霞郭俊明杨晓明
中国中医急症 2021年7期
关键词:散寒通窍鼻塞

靳晓霞 郭俊明 杨晓明

(北京中医药大学东直门医院东区,北京 100029)

儿童过敏性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴,为儿科临床常见病与多发病。在我国儿童变应性鼻炎的患病率约为10%[1],且随着城市建设和发展,环境污染日益严重,本病发病率亦有逐年不断上升的趋势[2]。该病临床主要表现为连续打喷嚏、鼻塞、鼻内奇痒、流清水鼻涕(有时为脓涕)等,甚或伴有头痛、头晕、耳闷甚至伴过敏性咳嗽、哮喘等症状,且病情存在持续性和反复性,还可引发哮喘、上气道咳嗽综合征、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病,严重影响儿童的生活质量和生长发育[3]。中医药治疗儿童过敏性鼻炎经验丰富,临床常责之于肺气虚寒、肺经伏热、脾气虚弱、肾阳不足等[4],治疗亦多采用温肺散寒通窍、健脾祛湿通窍、升清降浊通窍、疏风通络通窍、温肾益气通窍等法[5]。笔者临床中发现过敏性鼻炎患儿发病病因常由湿邪作祟,临床从湿论治疗效颇佳,现对从湿论治儿童过敏性鼻炎理论探讨详述如下。

1 湿邪与儿童过敏性鼻炎

儿童过敏性鼻炎临床表现以鼻塞流涕、鼻痒喷嚏为主。少儿体质稚阴稚阳且纯阳之体,肺脾肾常不足,心肝有余。常易受外邪所侵,影响肺通调水道之功,或困脾生湿,或损伤阳气滋生寒湿,或外邪入里化热,蒸液为痰,痰热郁阻,湿热缠绵,上犯鼻窍,均可导致鼻鼽发生。少儿脾常不足,湿邪内生为患,泛溢鼻窍致病。小儿先天元气不盛,阳气温煦及推动无力,体生寒湿或湿邪不化,上犯清窍亦可致病。且因正气不足而易使疾病反复发作,缠绵难愈。

1.1 外感湿邪

因小儿元气不足,机体抵抗力较弱,卫外不固,腠理疏松,易受外邪侵袭。外邪入侵首犯太阳藩篱,病位在肺,儿童肺脏尤娇,而肺开窍于鼻,肺主皮毛,主宣发肃降、通调水道,外邪入侵,影响肺之宣发肃降,肺气郁闭,主行水功能失调,津液停聚为湿,湿邪郁鼻,鼻道壅塞,则可导致鼻塞喷嚏、流鼻涕,合并风邪则易伴畏风、鼻痒、目痒等证。

1.2 内生湿邪

1.2.1 脾虚生湿 小儿肠胃嫩弱,脾常不足,小儿乳食不节或喂养不当易使脾运化功能失常[6]。外湿困脾,脾阳不振,运化无权,湿亦可从内而生,聚而为患。脾主运化水谷津液,脾失健运,升降功能失常,津液不能正常地运化输布,则聚湿成痰,痰湿泛溢鼻窍,出现鼻涕量多、鼻塞不通等症,发为本病[7-8]。

1.2.2 阳虚生湿 小儿素体稚阴稚阳,元气不盛。肾为先天之本,肾常不足。《素问·宣明五气论》言“肾为欠,为嚏”。涕为五液之一,肾虚不藏,则津液成涕泛溢鼻窍而鼽嚏频作。小儿过敏性鼻炎,常因患儿素体元气不足,卫气虚,卫外屏障不足抵抗外邪侵袭,今之常释为自身免疫力低下引起。气之根在肾,肾主纳气,主蛰守位。肾阳为人一身之阳,五脏六腑的功能活动都依元气推动,元气为人之本,亦为小儿生长发育之根本。肾阳虚衰或者不足,元气温煦推动无力,湿邪不化,则反复喷嚏流涕,鼻炎反复发作。肾主水,命门火衰,肾虚不藏,摄纳无权,气化失司,气不归元,浮于上,耗散于外,津液失却蒸腾气化,易生寒湿,上犯清窍,则见喷嚏连连,涕流如瀑,而致鼻鼽。

1.2.3 胆虚生痰湿 小儿少阳之体,心肝有余胆常虚。三焦者,六腑之一,中清之府,为“中渎之官”,具通调水道及运行水谷之能。《灵枢·本输》“胆者,中精之府”。内藏胆汁,中寓相火,主决断,喜调达疏泄恶抑郁。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰“胆者,少阳春生之气,春气生则万化安,故胆气春生,则余脏从之,所以十一脏取决于胆也”[9]。邪犯少阳,枢机不利,三焦水道不利,输布失调,津液运行失常,津液或滞或停,形成痰饮水湿等病理产物,故有鼻鼽涕多;影响胆之疏泄,则胆火郁结,火郁又可炼液成痰,滋生湿热,上蒙清窍,困遏清阳,清阳不升,故鼻炎患儿除鼻塞流涕外,还可伴头晕头痛、咳嗽咯痰等证。

湿为有形之邪,易留滞于脏腑经络,阻遏气机,损伤阳气,湿浊为病,分泌物较多,临床可见鼻涕反复不净,且湿邪黏滞,致使病程缠绵。

2 从湿论治儿童过敏性鼻炎

2.1 祛风胜湿

小儿卫外不足,腠理疏松,易为外邪所感,太阳表虚,营卫不和,风湿在表,其证多由汗出当风,或久居湿地或素体有湿,风湿之邪侵袭肌表成风湿之证,临床常表现为鼻塞,畏风,流涕,喷嚏、鼻痒咽痒,或伴头痛、目痒、头重头晕,或伴身痒,咳嗽咽痒,舌质淡苔薄白腻,脉浮。风为百病之长,善行数变,易袭阳位,头面体表受犯,则出现鼻塞鼻痒、畏风,喷嚏,甚或咽痒目痒,疼痛等证;合并湿邪,则头重头蒙、头晕、浊涕等证。治疗宜祛风利湿、通利清窍,笔者临床常选用羌活胜湿汤加减。用药多羌活、藿香、独活、白芷、独活、藁本、防风、甘草、川芎等。风湿之邪客于太阳经脉,风湿在表,宜从汗解,故以祛风胜湿为法。羌活、独活为辛苦温燥之品,其辛散祛风,味苦燥湿,性温散寒,故皆可祛风除湿,白芷散寒利湿通窍。尤羌活善祛上部风湿;防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,且善止头痛;川芎活血行气,祛风止痛;蔓荆子祛风止痛,藁本祛风散寒除湿止痛,诸药合用,共奏祛风胜湿之效。

2.2 散寒化湿

小儿脏腑成而未全,全而未壮。肺为娇脏,主皮毛,主气司呼吸,开窍于鼻。鼻与外界之气相通,司清浊交换,小儿卫外不固,腠理疏松,常因环境气候变化,未能适寒温添加衣物等因素,外感寒邪,伤于皮毛,内合于肺,肺气闭郁,影响肺通调水道,水津输布障碍,易停而为痰,而痰饮为湿。《灵枢·本神》曰“肺气虚则鼻塞不利”。故感邪后出现鼻塞不通,鼻涕清晰,鼻黏膜淡红,下鼻甲肿胀等表现。寒易伤阳,阳气不足,温煦推动乏力,津液升清乏力,湿浊泛溢,则出现鼻塞流涕等证。小儿素体稚阴稚阳,元气不盛。肾为先天之本,脾为后天之本,小儿素体脾肾常不足,因饮食不节等因素影响脾胃功能失调,脾阳不足,升清功能减退,则聚痰为湿而滋生寒湿;肾主一身之气,主脏腑气化,主水,受五脏六腑之精而藏之。由于先天不足或者久病机体脏腑累及于肾,使肾主水的功能下降,不能为胃行其津液,痰湿从此而生;肾虚不藏,气不归元,浮于上,元气温煦推动无力,水泛高源,上侵上焦之鼻,而致鼻鼽。小儿过敏性鼻炎常因患儿素体元气不足,卫气虚,卫外屏障不足抵抗外邪侵袭,今之常释为自身免疫力低下引起,则反复喷嚏流涕,鼻炎反复发作。

2.2.1 解表散寒化湿 临床辨证此型应首辨虚实里外。外感六淫之寒湿,临床表现为畏寒、头重头晕、喷嚏流涕,咳嗽痰白,舌淡苔白腻或水滑,脉浮缓,选方常用小青龙汤加减。有医家使用小青龙汤治疗变应性鼻炎效果明确,有研究显示小青龙汤可作为鼻鼽诊疗的重要方药[10]。小青龙汤解表化饮,温肺散寒,表里双解。用药多选用麻黄、桂枝、细辛、石菖蒲、五味子,白芍、辛夷、苍耳子等。麻黄苦温,归肺、膀胱经,具发汗解表温肺散寒之功,可开上焦之气郁,宣郁闭之肺气,肺气肃降通畅则鼻窍自通而达到通窍之功效,《滇南本草》载“麻黄治鼻窍闭塞不通、香臭不闻,肺寒咳嗽”。桂枝味辛、甘,性温,归肺、心、膀胱经,可发汗解表、散寒止痛、通阳化气。其发汗散寒可解表邪,化气行水可利里饮之化,桂枝温通经脉,助阳化气,能化阴寒,对阴寒遏阻阳气,津液不能输布,水湿停滞经脉所致鼻塞流涕作用甚佳,与麻黄相伍,还可开腠理而透毛窍。细辛解表散寒通窍,《本草经百种录》“细辛,以气为治也……细辛性温,能驱逐寒气,故其疏散上下之风邪,能无微不入,无处不到也”。小儿肺脾常虚,纯用辛温发散,恐耗伤肺气,故常佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血,尤鼻炎日久,耗气伤津更为常用。辛夷、苍耳子性温,可通鼻窍止涕,亦可引药直达病所,作用于鼻窍。

2.2.2 温阳散寒化湿 内伤所致鼻鼽,常因脾肾阳虚所生寒湿,临床除畏寒、喷嚏、流清涕等,偏脾阳不足可伴腹痛腹泻、恶心身重、便溏纳差等证,舌淡苔白腻脉濡,临床选方苓桂术甘汤加减。用药常选茯苓、桂枝、炒白术、炒苍术、白芷、藿香、石菖蒲、薏苡仁、紫苏叶等。苓桂术甘汤温阳化饮,健脾利湿,治疗中阳素虚,脾失健运,气化不利,水湿内停所致鼻鼽。甘淡之茯苓健脾利水渗湿,既能消除已聚之痰湿,又善平饮邪之上逆清窍致鼻窍不通、清涕泛溢;合白术或苍术益气健脾,安中州固土以制水;白芷,性温,祛风燥湿止痛,《本草汇言》“白芷,上行头目,下抵肠胃,中达肢体,遍通肌肤以至毛窍”;藿香芳香解表化湿;石菖蒲化湿开窍;清涕多加薏苡仁健脾渗湿;紫苏叶辛温,归肺脾经,解表散寒和中。偏肾阳不足者可伴头晕困乏、少气懒言、声低气怯、四肢不温等证,舌质淡暗舌苔白或腻,脉沉缓,临床选方麻黄附子细辛汤加减。麻黄附子细辛汤主治素体阳虚,外感风寒,用药常选淡附片、细辛、麻黄、肉桂、黄芪、山药等。麻黄发汗解表,附子味辛,性大热,温里散寒、温经助阳行水,以鼓邪外出,细辛既可外解太阳之表,又可内散少阴之寒;肉桂有补火助阳、散寒止痛、温通经脉之功;黄芪可益气固表,山药健脾补肺固肾润皮毛。

2.3 清热利湿

小儿纯阳之体,外感或内生湿邪,易从阳火化,滋生湿热。另小儿肝常有余胆常虚,胆郁痰扰,郁火可炼液成痰,痰热上蒙清窍,或饮食不节,酿生湿热,内蕴脾胃,湿热交阻,困遏清阳,清阳不升,清窍不利,则出现鼻塞浊涕、涕黄或绿,伴头晕头痛、口苦、咽干、恶心欲呕、大便黏腻等证,且病情缠绵容易反复,临床治疗选方柴芩温胆汤或甘露消毒汤加减。偏肝胆湿热,表现为鼻塞、伴涕浊或黄,口苦咽干、头晕、脾气急躁等证者选用柴芩温胆汤加减;偏脾胃湿热,表现鼻塞涕黏,腹胀纳呆,大便或秘或溏等证者,选用甘露消毒丹加减。常用药物选柴胡、黄芩、豆蔻、藿香、滑石、石菖蒲、连翘、浙贝母、薄荷、炒枳实等。柴胡性味苦、微寒,归肝、胆经,有和解表里、解肌清热、疏肝升阳之功,因具上升之性,更助于药性上达病位,清利鼻窍;黄芩清热燥湿解毒,可清上焦湿热及肝胆湿热,对于肝胆湿热等上熏鼻窍或上焦湿热鼻塞不爽利等证尤佳;豆蔻可化湿行气,温中止呕,治疗湿邪阻滞气机不利;滑石清热祛湿通窍,《本草纲目》云“滑石利窍,不独小便也,上能利毛腠之窍,下能利精溺之窍。盖甘淡之味,先入于胃,渗走经络,游溢津气,上输于肺,下通膀胱,肺主皮毛,为水之上源,膀胱司津液,气化则能出,故滑石上能发表,下利水道,为荡热燥湿之剂,发表是荡上中之热,利水道是荡中下之热,发表是燥上中之湿,利水道是燥中下之湿。热散则三焦宁而表里和,湿去则阑门通而阴阳利”。《本草经疏》“滑石,滑以利诸窍,通壅滞,下垢腻”。连翘、浙贝母可清热散结消肿,可消鼻鼽、鼻塞、鼻黏膜肿胀。薄荷辛凉解表,可疏散风热,清利头目,亦可入肝经疏肝行气,《药品化义》有“薄荷,味辛能散,性凉而清,通利六阳之会首,祛除诸热之风邪。取其性锐而轻清,善行头面……其气香而利窍,善走肌表,用消浮肿,散肌热,除背痛,引表药入营卫以疏结滞之气”,因其气味升清,方中佐入可引诸方药药性上升达于病所。

2.4 益气固表祛湿

小儿肺脾常虚,腠理疏松,营卫不和,表虚不固,饮食不节,脾虚生湿,湿邪耗气伤阳,鼻炎反复发作,疾病反复耗气伤本,本更虚而成恶性循环。此类患儿主要表现为鼻炎反复发作,面色晄白,见风发作,喷嚏不断,鼻塞流涕而鼻涕绵绵不绝。临床治疗运用清补两施,益气固表实卫,健脾利湿固本。方剂选玉屏风散合参苓白术散加减。玉屏风散益气固表,参苓白术散健脾益气渗湿。药物常选用黄芪、党参、五味子、防风、茯苓、山药、薏苡仁、桔梗、炙甘草等。实中州固藩篱,祛衍生之湿邪,补本之不足,清补两施,祛邪不伤正,固本不留邪,预防疾病再生。

3 结 语

过敏性鼻炎发病率逐年上升,有研究[11]认为环境已成为最重要的发病因素。现代医学临床常规治疗方法主要有药物治疗、免疫疗法、手术治疗及中医药治疗等[12]。西药干预能快速控制临床症状,减轻机体对过敏原的敏感性,但只能做到改善症状,不能从根本上改变过敏体质,疗程较长,停药后容易复发,并且可能有一定的不良反应[13-14]。激素类药物因其安全性和有效性限制了应用,免疫疗法疗程久、价格昂贵[15-16]。中医药疗法治疗本病具有不良反应小、疗效显著的特点,近年来应用广泛,深受广大患儿家长的认可。尤其随着人类对良好生活质量的追求及对孩子健康的重视程度提高,本病已经得到越来越多的家长的重视,故研究中医药治疗儿童变应性鼻炎有重要意义。

中医治疗本病在整体观念指导下,结合儿童体质及疾病病因病机,将辨病和辨证结合,标本兼治,疗效颇佳。小儿稚阴稚阳之体,脏气清灵,易受外界环境变化影响,感寒感风感湿,首犯肺卫鼻窍,致使鼻炎发病,又因小儿脏腑娇嫩,肺脾肾常不足,易生痰湿等病理产物,湿性黏腻,致病缠绵,贯穿疾病始终,故本病发生发展中往往本虚标实,虚实夹杂,病机复杂。笔者临床辨证治疗小儿过敏性鼻炎,常常从外感风邪夹湿、寒邪夹湿入手,采用祛风胜湿、散寒化湿等治法,内生寒湿、湿热及卫气不足夹湿,采用健脾化湿、温阳化湿、清热利湿、固表利湿等治法,灵活选方加减用药,疗效颇佳,故特将辨证治疗思路方法作以上综述,权作抛砖引玉,供大家参考。总之,对于小儿过敏性鼻炎的治疗,应详辨内外虚实,时时顾护小儿元气,祛寒而不生热、清热而不生寒,利湿不伤正,补而不留邪,用药宜注意配伍,剂量宜轻,中病即止,达到表里同治、内外兼顾目的的同时,勿损伤小儿生生之气,促使儿童机体恢复阴平阳秘的状态,而使疾病向愈。

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