基于“肺与大肠相表里”理论探讨通腑宣肺膏摩法治喘机制∗

张萍萍 李伟伟 胡洪源 丛媛媛 赵 凤 韩一恒

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁530023）

通腑宣肺膏摩法是以通腑宣肺膏为“特殊介质”，在辨病、辨证的基础上络脏、循经、取穴、膏摩，取通腑宣肺膏涂于体表的调理部位上，再施以推拿手法，以发挥药物和手法的综合治疗作用，从而起到治病防病作用的一种中医特色外治疗法。

1 理法概述

婴幼儿喘息性支气管炎是儿科临床常见急症之一，以咳嗽、喘息、痰鸣为主要表现。《灵枢·逆顺肥瘦》云“婴儿者，其肉脆，血少气弱”。小儿形气未充，肺、脾、肾不足，致痰饮留伏；又因每逢时令变化，婴幼儿冷暖不知自调，易受外邪侵里。肺开窍于鼻，与天气相通，外邪可由口鼻直中肺脏，素体痰湿阻结，上储于肺，肺气上逆，则发为咳喘。故其病机多为痰涎壅盛，肺失宣降，复感外邪，发而为病［1］。

《灵枢·经脉》有云“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……出大指之端”“大肠手阳明之脉……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”。以经络循行为基础，《黄帝内经》描述了肺脏与大肠腑的关联性，诠释了肺与大肠之间的生理、病理的通应关系。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，行气于腑，大肠为“传导之官，变化出焉”，大肠以通为用，肺以降为和，大肠腑实不通则循经上扰于肺，加重咳喘症状［2］。

现代生物学研究亦可佐证“肺与大肠相表里”：生理方面，从胚胎发育角度出发，肺、气管由肠的前肠发展而来，呼吸道上皮和膜体由原肠内胚层分化而成；肺、气管与肠的结构来源是相同的。病理方面，肠缺血/再灌注病理状态下可能导致肺功能受损，呼吸道感染亦可导致肠道菌群微环境紊乱［3-4］。在哮喘发病过程中，黏膜免疫中eotaxin及其mRNA、SIgA可形成肺脏-肠道的网络关系，此时“肺与大肠相表里”理论的生理病理特征可同时体现出来。正常生理状态下，肺、大肠之间的功能之所以能保持密切的关系或动态平衡，极有可能是通过该黏膜免疫；而发病过程中该平衡及相关性被破坏，由此引发我们对治疗哮喘的思考，可能是重新建立这种动态平衡［5］。《素问·五藏生成》“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴”。其中咳嗽上气厥在胸的论述与喘息性支气管炎有诸多类似，《黄帝内经》同样指出了应当从手太阴肺经及手阳明大肠经入手治疗。理论应用于实践，临床发现［6］运用通腑宣肺法治疗小儿喘证行之有效，在控制症状、改善体征、缓解病情等方面均有较好疗效，肺与大肠互为表里，大肠腑气通则肺气自通，肺气降则胃气降，肝气升则脾气升，一身气机回归左升右降之圆运动，遂达水火相济，阴阳调和之机。

2 机理探析

2.1 膏摩的源流 《素问·血气形志》云“经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”，醪药即配合推拿手法涂擦的药酒，具舒筋活血、祛寒止痛、活络追风之功，此为膏摩之膏之雏形，为后世膏摩介质的制作奠定基础。另有《素问·异法方宜论》云“中央者，其地平以湿……故其病多痿厥寒热。其治宜导引按跷，故导引按跷者，亦从中央出也”。古人素有以导引按跷之法，通过手指点按穴位治疗痰湿之疾。而小儿太阴肺脾气虚，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿易盛，故尤为适宜。

从《圣济总录》“膏者谓摩傅之药”及“按之弗摩……摩或兼以药，曰按曰摩，适所用也”中可知，膏摩使手法与摩膏相得益彰，既渗透了摩膏组成药物的功效，又发挥了手法开通闭塞、调和营卫、通经活络、调理脏腑功能的作用，疗效确切［7］。从而起到增强疗效的作用。

2.2 方药组成及操作手法 通腑宣肺膏摩法适用于婴幼儿喘息性支气管炎发作期，属风寒束肺证为主者。“通腑宣肺膏”由大黄粉、芒硝、杏仁、瓜蒌仁、蒜汁5味药物组成，研磨成细末过滤，其调配方法为取上药按4∶1∶4∶4∶4比例混合均匀，将其置于75%酒精中浸泡24 h后，将凡士林作为赋形剂，用小火熬制成膏剂，色呈微黄即可，将膏体倒出过滤，待充分冷却后备用。应用通腑宣肺膏作为推拿介质，摩于特定穴位。

方中大黄“安和五脏”，具有泻下攻积、清热泻火、活血化瘀、通络的作用；现代药理研究表明大黄中的活性成分能够通过多靶点、多通路起到抗炎作用［8］。芒硝咸寒，除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖。此外，研究证明，芒硝可以刺激网状内皮系统增生、增强其吞噬能力，以助消炎止痛，改善局部循环，并且可以通过促进淋巴细胞的生成，增强机体抵抗疾病的能力［9］。杏仁具有降气止咳平喘、润肠通便的作用［10］。现代研究表明，杏仁中含有大量的苦杏仁苷，具有止咳平喘、抗肺纤维化、免疫调节、抗肿瘤、镇痛消炎等广泛的药理作用［11］。瓜蒌仁具有润肺、化痰、滑肠的功效，据《药品化义》所载“瓜蒌仁，体润能去燥，性滑能利窍……借其滑润之力，以涤膈间垢腻，则痰消气降，胸宽嗽宁”［12］。蒜汁辛温走窜，有通经走络，拔病外出之用，将其作为引药，可促进其他药物吸收。

诸药合用攻下腑实，使腑气通降，则上逆之肺气得平，喘嗽得息，是“脏腑合治法”的体现，亦符合“肺与大肠相表里”的中医学理论［13］。

治疗手法操作以通腑宣肺膏作为介质，选穴及操作手法如下。1）清肺经：用拇指线面力，从小儿无名指端向指关节推，次数为200次。2）清大肠：用拇指线面力，从虎口推到指尖200次。3）揉按肺俞：打开第三胸椎棘突旁1.5英寸处，按压揉50次，然后沿着肩胛骨的内缘，从上向下推30次。4）按揉天突：用中指按压胸骨切口的上缘和凹陷的中间［14］。以上手法清肺经可宣肺止咳平喘；清大肠以荡涤肠腑积滞，揉按肺俞、天突2穴则益气补肺止咳平喘，具有调节全身气血的功效［15］。通腑宣肺膏摩于特定穴位，建立起一条经皮给药途径，药物可直接作用于病变部位，以达到药效直达病灶的目的。

2.3 通腑宣肺膏与推拿手法的结合 小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，故前人有“小儿纯阳之体，不受暖药，且脏腑未坚，环受诸药”［16］；“其有疾也，而欲治之，则肠胃脆薄，不胜汤丸；荣卫微弱，难施针灸”之论［17］。然小儿发病容易，传变迅速，“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”［18］，稍有不慎，即可生病。小儿脏气清灵，随拨随应，易趋康复，单独使用推拿手法，“倘能察其病证，寻其穴道，施以手法……未有不随试而随效者也”“其去轻病，如汤之泼雪；其去重病，如笤之拂尘，渐次亦净。用药犹有差池，而推拿毫无差池”［19］。田福玲等［20］运用传统小儿推拿疗法干预治疗慢性持续期哮喘患儿，观察其外周静脉血巨噬细胞TLR1、TLR2和TLR4的表达变化，结果表明小儿推拿疗法以上调巨噬细胞TLR1、TLR2和TLR4的表达水平改善小儿哮喘的临床症状。小儿推拿疗法通过辨病、辨证取穴，以推、捏、揉等手法治疗，推三关、六腑，揉脾经、肺经和肾经上俞穴，以达疏通经络、化痰定喘之效；从本质上改善患儿体质，增强患儿免疫功能，降低哮喘发作和呼吸道感染次数［21］。

通腑宣肺膏摩法独特之处在于有机融合了摩膏组成成分（通腑气以宣肺气药物）、穴位及二者的叠加作用治疗疾病。一方面，药物的有效成分在推拿手法的作用下被充分地经皮肤吸收进入血液，参与体循环，从而激发正气，调整脏腑及阴阳气血。另一方面，此法不易损伤婴幼儿娇嫩的皮肤［22］。脏腑与经络共调，药物与穴位共用，所取得的治疗效果优于单纯药物或针灸治疗。通腑宣肺膏摩法无服药之艰难，亦无针刺之痛苦，使药物和手法相得益彰，尤适宜于脏腑娇嫩、形气未充的婴幼儿［23］。

此外，婴幼儿皮肤薄嫩、体弱，自身生理免疫等系统尚处在发育阶段，对外界事物感应迅速，抵抗力差，治疗过量或不足都易引发不良后果。临证膏摩时，膏剂的用量应根据患儿年龄、体质、体质量的不同而有所调整［24］。

3 医案举隅

患某，男性，2岁5个月，2019年12月15日初诊。患儿家长代诉患儿1周前因外出受凉出现咳嗽，夜间咳甚，有痰不能自行咯出，鼻塞流清涕，伴有喘息、喉中痰鸣，无恶寒发热，无呼吸困难，家长自行予口服“小儿消积止咳口服液”后上述症状未见明显改善。今来诊，现症见：咳嗽，有痰不能自行咯出，鼻塞流清涕，伴喘息，无恶寒发热，无呼吸困难，无恶心呕吐等不适，汗可，纳寐一般，小便调，大便2 d未解。查体：神清，精神可，呼吸平稳，舌质淡红，舌苔薄白，指纹浮红。咽红，两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心音有力，律齐，未及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。

中医诊断为咳喘，证属风寒袭肺。治法当以通腑宣肺，止咳平喘为主。以通腑宣肺膏联合小儿推拿手法治疗。具体操作如下：患儿取坐位，医者将手搓热后取适量通腑宣肺膏，先清肺经200次，再清大肠200次，按揉天突50次，患儿取俯卧位，揉按肺俞50次，沿着肩胛骨的内缘，从上向下推30次。治疗结束后嘱其多饮温水，禁食生冷寒凉之品，注意保暖及休息。患儿在首次治疗后，咳喘症状较前减轻，少涕，大便正常。继用上法，经3次治疗后痊愈。

4 结 语

综上所述，通腑宣肺膏摩法作为一种将药物外用与推拿手法有机融合的新兴中医外治适宜技术，通腑与宣肺兼施，药物与穴位同用，在改善婴幼儿喘息性支气管炎临床症状、加速痊愈等方面均有较好的临床效果，同时安全、操作方便，患儿易于接受。中医特色外治疗法对本病急症的治疗具有多途径、多靶点、整体辨证论治的优势。