肛痈源流考∗

姜德友 许子健 韩洁茹

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

肛痈是肛管直肠周围间隙急、慢性感染而形成脓肿［1］，中医学对肛痈的认识由来已久，最早的相关记载可追溯到《黄帝内经》［2］中“赤施”一说。历代中医文献中有大量针对肛痈病因病机、辨证论治的论述，包含丰富的理论探讨和实践经验。故本文从病名、病因病机、证候分类及治疗入手，梳理历代文献中肛痈的学术脉络，为当代中医诊治本病提供参考。

1 病 名

肛痈因其发生在肛周的不同部位，历代医家多以部位不同来命名，如“悬痈”“偷粪鼠”“坐马痈”“颧口疽”“跨马痈”“穿裆发”“上马痈”“下马痈”等［3］。明清医家对本病病名论述十分丰富，多称之为肛门痈。亦可分为以发病部位、病因病机分类命名，兹详述如下。

1.1 以发病部位分类命名

在古代文献中因肛痈所发的部位不同，历代医家对其阐述也不同。关于肛痈的记述最早见于《黄帝内经》，书中《灵枢·痈疽》篇曰“发于尻，名曰锐疽……发于股阴，名曰赤施，不急治，六十日死，在两股之内，不治，十日而当死”，指出本病之病情危重，但此时尚未出现真正意义上的肛痈病名。明代陈实功《外科正宗》中曰“夫悬痈者……此穴在于谷道之前，阴器之后，又谓海底穴也”［4］。此处所论之“悬痈”即为肛痈，发病于海底穴，概源其部位在下处，深如海底。清代爱虚老人《古方汇精》中曰“突生肛痈肿痛，若离寸许，名偷粪鼠。若生于谷道前、阴囊后，名骑马痈”［5］。亦根据发生部位的不同，将其分别称为“偷粪鼠”“骑马痈”等。清代许克昌及毕法《外科证治全书》中更详细地从发病部位角度系统地论述肛痈，如将发于臀部的痈疽称为“臀疽”或“坐板疮”，发于“中尾骨尖”处者称为“鹳口疽”，发于“尻骨前肛门后”者称为“涌泉疽”，发于“肛门两旁”者称为“脏毒”，发于“肛门内外”者为“痔疮”，发于“肛门前阴根后中间”者称为“偷粪鼠”，若“溃经走泄”则称为“海底漏”，发于“尻骨高骨略上”者称为“坐马痈”，发于“左臀下折纹中”者称为“下马痈”，发于“右臀下折纹中”者称为“上马痈”，若色白则称为“东瓜痈”等等，极大地丰富了该病病名的种类［6］。

清代沈金鳌《杂病源流犀烛》中亦曰“七曰肛内痈，俗名盘肛痈”，指出此痈发于肛门口部位，因而命名为“盘肛痈”［7］。清代祁坤《外科大成》中将“生于尻前”者称为“涌泉疽”，并描述其症状为“肿发太阴，状如伏鼠”［8］。认为涌泉疽发于太阴经上，形态似伏鼠。另外，书中尚将发于穷骨穴处的痈疽称为“穿裆发”，穷骨穴即阴器之底部也。此外，书中尚将“生于臀，近肛门之右”者称为“上马痈”，将“生于臀，近肛门之左”者称为“下马痈”，亦将本病根据发病部位分别命名为“涌泉疽”“穿裆发”“上马痈”“下马痈”等等，不一而足。

1.2 以病因病机分类命名

因古代医家对于肛痈多以部位命名来进行论述，所以历代医家对于病因病机命名阐述较少。但肛痈的病因病机分类最早也可追溯至秦汉时期，如《黄帝内经》中《素问·生气通天论》篇认为其原理是“营气不从，逆于肉理，乃生痈疽”［9］。明代龚廷贤《万病回春》中云“便毒，一名跨马痈。此奇经冲任为病，而痈见于厥阴经之分野。其经少血，又名血疝”［10］。此处所言及之“血疝”即为肛痈，又提出其别名“跨马痈”。《外科证治全书》云“悬痈多有由忍精提气而成，所谓欲泄不泄，化为脓血是也”，将本病称为“悬痈”，因为多得之于“忍精提气”而命名之。

“肛痈”一病从古至今，历代医家均对其有所阐述，但各个医家对其病名都有不同的见解，从最早《黄帝内经》中的“赤施”到后来的“悬痈”“偷粪鼠”“跨马痈”“海底穴”等等，不一而足，而使用最多的病名则为“肛痈”和“悬痈”。

2 病因病机

肛门为足太阳膀胱经所主，湿热易聚膀胱，故此处生痈，多由湿热下注，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐成脓而发。但其中有虚实之别，实证多因过食醇酒厚味，湿浊不化而生，或由内痔，肛裂感染诱发；虚证多因肺、脾、肾亏虚，湿热乘虚下注而成；或因麻疹、伤害、痨病后体虚并发。《素问·生气通天论》认为其原理是“营气不从，逆于肉理，乃生痈疽”。笔者通过对古代医籍的整理研究，将本病病因分为以下几个部分，现分述如下。

2.1 湿邪郁阻，经络阻滞

湿邪侵袭机体，若体虚不得从表宣泄，则留于体内，下注大肠，湿热蕴结，导致热郁血阻，血脉瘀结可成肛痈。明代《万病回春》中云“便毒，一名跨马痈。此奇经冲任为病，而痈见于厥阴经之分野。其经少血，又名血疝，或先有疳疮而发，或忽然起核疼痛而发，皆热郁血聚而成也”。同样说明热郁血阻也可形成肛痈。《杂病源流犀烛》中曰“七曰肛内痈，俗名盘肛痈，生肛门口，乃蕴积热毒于大肠之间，或多食煎煿毒物，或湿热流注日深，皆致此症”，认识到该病的发病因素是湿热毒邪侵犯机体。由此可见，湿邪郁阻之湿邪亦有寒湿及湿热之分。

2.2 阴液亏损，脏腑虚衰

上述湿邪虽为发病之外因，然尚有内因之存在，外因才可乘虚而入。《黄帝内经》中云“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚”。可见脏腑气血阴阳虚弱为导致肛痈的内在因素。明代薛立斋《薛立斋医学全书》中曰“悬痈，谓疮生于玉根之后，谷道之前，属足三阴亏损之症。大抵此症原属阴虚，肝肾不足之人”［11］。较为明确地指出了肝肾亏虚是本病极其重要的发病原因。明代孙文胤《丹台玉案》中云“悬痈者，乃三阴亏损。湿热结聚而成”，亦明确指出其发病原因为“三阴亏损”，兼有湿热结聚于下［12］。清代程国彭《医学心悟》中曰“悬痈，此症皆由肾水不足，相火内烁庚金而致然也”，进一步明确本病之病因病机为肾阴亏损，相火内灼［13］。吴谦等所撰《医宗金鉴》亦宗前人所述云“会阴穴，初如莲子渐如桃，三阴亏损湿热郁，溃久成漏为疮劳……由三阴亏损，兼忧思气结，湿热壅滞而成”［14］，明确阐述了肛痈之为病不外乎三阴亏损，忧思气结，湿邪壅滞而成。

2.3 房事不节，起居失常

起居失常主要指过劳或过逸，久坐或久立，机体失于调和，气血结聚于下而形成肛痈；而房事不节亦可耗伤心神气血，阴火内生或精气不泄，逼迫后阴，蕴结于下而成肛痈。如《外科证治秘要》中云“肛门痈、偷粪鼠、脏头毒，湿热所结，由于酒色而成”［15］，明确说明了肛痈发病原因是酒色过度，湿热瘀结而成。清代魏之琇《续名医类案》中曰“悬痈、脱疽、脚发之类，皆由膏粱浓味，尽力房劳，七情六欲，或丹石补药，精虚气郁所致，非独因荣卫凝滞而生也”［16］，认为肛门处痈疽多由饮食不节、房事不节、情欲不节等所致，不独由气血凝滞而成。清代《爱月庐医案》曰“即使节性提躬，怡情静养，犹惧不济，而复加以湿温久扰，则虚者愈虚，余湿不能尽化，注于会阴之间，酿成肛痈之候”［17］。从侧面指出若不能“节性提躬，怡情静养”，则容易变生肛痈。清代陈士铎《辨证录》云“悬痈之处……此等之痈，皆少年贪于酒色，或游花街而浪战，或入柳巷而角欢，忍精而斗，耐饥而交，或已泄而重提其气，或将败而再鼓其阳，或有毒之妇而轻于苟合，或生疮之妓而甘为精斗，往往多生此痈。所谓欲泄不泄，化为脓血是也”［18］，明确指出此等肛门之痈多由房事不节、贪色滥交而发。《外科证治全书》中亦云“悬痈多有由忍精提气而成，所谓欲泄不泄，化为脓血是也”。认同前人说法，同样认为纵欲滋情，忍精不泄可导致肛痈的形成。

2.4 气血失和，情志失调

情志失调如过喜、过怒、过忧、过思等均可导致气血逆乱，致使血脉凝滞而形成肛痈。明代孙志宏《简明医彀》中云“悬痈也。因于七情郁怒，气滞血凝，有强忍败精，有情欲不遂，皆能致此”［19］，明确指出悬痈的成因为“七情郁怒，气滞血凝”，可见情志不畅亦为本病发病的重要原因之一。《证治准绳》亦云“背之下极发疽何如？曰：此名穿裆发，属督脉及太阳经，由劳伤忧思积郁所致”。同样明确指出情志不遂，忧思成疾从而郁滞气血是导致肛痈发生的重要原因之一。

3 证候分类

历代医家对肛痈证候分类的表述分为实证与虚证。实证：1）肛门热毒；2）湿热下注；3）火毒内陷。虚证：1）阴寒凝滞；2）阴虚湿热；3）气血两虚。

4 治 疗

肛痈的治疗在古籍文献中多以对症治疗为主，内治方药、外治、针灸、手术均有记载。经过对古代医籍文献的整理，现执简驭繁，将治法概括为以下几类。

4.1 辨证论治

4.1.1 清热解毒，利湿排脓 历代医家均注重对肛痈病因病机中湿邪的治疗，如汉代张仲景在《金匮要略》中用赤小豆当归散清热解毒，排脓除湿，外用苦参汤向肛熏之［20］。明代武之望《济阳纲目》亦云“初起湿热壅滞，未成脓而作痛，或小便涩滞，用龙胆泻肝汤”［21］。说明肛痈初起为实邪侵犯，提出以清热解毒、泻火利湿的代表方剂龙胆泻肝汤来治疗本病，方中用龙胆为主药来清肝胆之火；黄芩、栀子二味苦寒清热，共助主药以泻肝胆经实火；用渗湿泄热之车前子、木通，从小肠膀胱以导之；泽泻使邪热从肾与膀胱以导之，共助主药以除肝胆经湿热，使邪有出路，则湿邪无留；又因所用诸药多属苦燥渗利之品，故用生地黄、当归，使祛邪不伤正；用甘草来固护脾胃；诸药合用，共奏清热解毒、除湿利水之功。

清代《杂病源流犀烛》中曰“悬痈云者……大约此症必以驱毒为急（宜肛内痈方），清热次之，宜槐花散：槐花、侧柏叶、荆芥穗、枳壳各等分，用槐花专清大肠湿热，凉血止血为主药；侧柏叶凉血收敛；荆芥穗疏风止血；枳壳宽肠行气，诸药合用既清肠间湿热又疏肠间气血，毋轻视也”。记载了清热利湿的槐花散，并详细分析其方义，为后世医家提供了重要参考。清代吴澄《不居集》中曰“悬痈……消肿解毒之法俱可”［22］，同样提到了可以消肿、解毒之法治疗本病。

4.1.2 滋阴清热，除湿解毒 阴液亏虚，湿热内郁，耗伤阴液可导致肛痈的形成。故治疗当用滋阴清热，除湿解毒之法。《景岳全书》中载有“悬痈……原属肝肾阴虚，故不足之人多患之，虽一于补，犹恐不治，况脓成而又克伐，不死何俟”。认为悬痈成因为三阴亏虚，肝肾阴虚之人多患，因而当以滋阴清热、解毒利湿为治疗本病的主要原则，然后文又云“即寒凉之剂，亦不可过用，恐伤胃气”。认为不可过用寒凉之药，过凉易伤胃气，后文亦提到“惟制甘草一药，不损血气，不动脏腑，其功甚捷，最宜用之，不可忽也。焮痛或发热者，清肝解毒。肿痛者，解毒为主。肿痛而小便赤涩者，肝经湿热也，宜分利清肝。不作脓，或不溃者，气血虚也，宜补之”［23］，认为制甘草一药对于本病的治疗有着特殊意义，不伤血气不损脏腑，滋阴清热的同时除湿解毒，是治疗本病的要药。清代程钟龄《医学心悟》中亦曰“悬痈，此症皆由肾水不足，相火内烁庚金而致然也，患者速宜保养真元，用药扶持，庶可延生，辛毋忽视是祷”，明确说明本病的成因多由肾阴不足、虚火内炽而成，因而在治疗肛痈时应注重滋阴清热，除湿解毒从而达到治疗的目的。

4.1.3 补益气血，清热解毒 脏腑虚损亦是肛痈发病的重要因素之一，因而补益气血，调和五脏六腑，恢复机体正气，进而驱邪外出，即“正气存内，邪不可干”。《万病回春》中曰“便毒，一名跨马痈……初发宜疏利之即散；成脓后如常用托里内补之药”。随着病邪消耗人体正气，肿疡不能尽快消散，此时适当调动人体正气对抗病邪，鼓舞正气，以免邪气内陷的治法，即万氏所述“托里”之法，故补益正气之法亦为本病常用之治法。《外科证治全书》中云“悬痈多有由忍精提气而成……何不早用补药于化毒之中，正气无伤，毒又解散矣”，亦认为当早用补药以益气养精，扶正祛邪。《辨证录》中亦认为“肛痈此病皆少年贪于酒色……用逐邪至神丹：金银花四两，蒲公英二两，人参一两，当归二两，生甘草一两，大黄五钱，天花粉二钱，水煎服。一剂而毒消，二剂而全愈，溃者三剂可以收功矣”。所选药物多为补益正气之品，后文中亦对方义进行了详细阐述“此方用金银花、公英佐以参、归、大黄之大料，未免霸气。然大虚之证，又用大黄祛逐，似乎不宜。谁知毒盛乘初起之时，正气未甚衰，大补泻火之为得乎！倘因循不敢治，及至流脓出血，正气萧索，始用参芪补气，往往用至数斤，尚未能复元，何若早用于化毒之中，正又无伤，毒又易散，此因势利导之法，不可不知也”。提出人参、黄芪等补益正气之药宜及早使用，扶正散邪。由此可见，历代医家多认为在治疗肛痈虚证之时，应在补益气血的同时用清热解毒之法，以达祛除病邪之效。

4.2 外治法

历代医家治疗肛痈时，亦应用外治法，至今对临床诊疗仍有巨大的参考价值。如《金匮要略》中即载有“外用苦参汤向肛熏之”。方中用苦参煎煮后熏洗，取其清热燥湿、祛风杀虫之功效。清代唐笠山《吴医汇讲》中云“令以臀坐浸于芝麻油内，再日饮麻子汁数盏，不数日而愈”［24］，认为将患病部位浸于麻油中，配合内服麻子汁可治疗本病。可见外治法的应用对于治疗肛痈也是行之有效的一种措施。

4.3 其他疗法

明代薛立斋云“常见患悬痈者，多不肯用针，待其自破。殊不知紧要之地，若一有脓，宜针急刺之，使毒外发，不致内溃。明确指出应用针刺之法排脓化瘀以解毒”。《证治准绳》载有“治一切疔肿，悬痈：上用苍耳根、茎、苗，但取一束，烧为灰，醋、泔、蓝靛，和如泥，先以针刺疮上及四边数下，令血出，度药气，可以入针孔中。即去血敷药，干即易之，不过数度，即拔根出”。以针刺配合外敷之法治疗本病。《续名医类案》载“悬痈……必灸之以拔其毒”，提出应用灸法治疗本病可以拔毒排脓。

综上所述，历代医家对肛痈的认识繁多，辨证思路多种多样，遂整理如上，考镜源流，以飨同道。