自拟解毒净血中药免煎颗粒剂联合乌司他丁治疗热毒炽盛型脓毒血症的疗效观察

洪丽明 李乐辉 吴国平

（海南医学院第一附属医院，海南 海口 570100）

脓毒血症（Sepsis）由于感染所引发的全身炎症反应综合征（SIRS），以病情重、进展快、范围广等特点常见于各类严重感染类疾病之后，细菌进入血液后会大量滋生，而在其感染多种器官后形成脓毒血症［1］。每年全球范围内约有180万新发病例出现，且随着本病的进展，可发展为多脏器功能障碍（MODS），病死率高达80%左右［2］。目前对于脓毒血症的临床治疗，主要是以早期复苏、感染源控制、炎性介质抑制等为主，同时再辅以液体补充、营养支持、纠正肌力等，虽然治疗方式较多，但临床死亡率仍较高［3］。近年来，中医药治疗脓毒血症取得了较为显著的进步，不仅能够从“邪毒侵袭”的方向予以抗病毒治疗，而且能够从“正虚邪恋”的方向提高患者自身抗病能力，从而提高治愈率，改善预后［4］。笔者采用自拟解毒净血中药免煎颗粒剂联合乌司他丁治疗脓毒血症，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准符合Sepsis3.0［5］对于脓毒血症的定义；中医诊断标准符合《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）》［6］中热毒炽盛型脓毒血症的规定。（1）主症：发热或高热，四肢厥冷，烦躁不安，胸腹刺痛，伴神识昏聩或神情淡漠，尿赤便秘；（2）次症：兼见气短乏力、汗出心悸、舌红苔黄、脉弦细无力；或兼见肌肤斑疹隐隐、面色苍白、舌红且伴有瘀斑或瘀点、脉细数。2）纳入标准：具有明确的感染病灶或疑似感染病灶，且贯序器官衰竭评分（SOFA）≥2分；快速贯序器官衰竭评分（qSOFA）≥2分，即收缩压<100 mmHg、呼吸频率（RR）≥22次/min、意识出现改变，上述诸项中任意两项呈现阳性；年龄在18周岁以上；患者及家属均自愿加入本项临床试验，且签署《知情同意书》。3）排除标准：属于病毒导致而发生的继发性感染患者；肿瘤患者；具有严重慢性心、肾功能不全或免疫缺陷病史的患者；精神状态异常的患者；合并有急性脑血管病变的患者；妊娠或哺乳期妇女；3个月内有外科手术治疗的患者。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2019年2月本院收治的脓毒血症患者共74例，分为联合组与基础组各37例，其中联合组中男性27例，女性10例；年龄37～65岁，平均（55.37±8.24）岁；感染或疑似感染部位为肺部17例，腹部8例，泌尿系统6例，软组织6例；治疗前平均心率（109.53±9.72）次/min；平均动脉压（66.71±7.74）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；平均白细胞计数（16.04±4.82）×109/L。基础组中男性29例，女性8例；年龄35～66岁，平均（56.92±8.73）岁；感染或疑似感染部位为肺部18例，腹部9例，泌尿系统5例，软组织5例；治疗前平均心率（112.41±10.18）次/min；平均动脉压（65.92±7.88）mmHg；平均白细胞计数（15.73±4.48）×109/L。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 基础组：根据患者情况，给予抗感染、退热、液体复苏、机械通气、血液净化、营养支持等对症治疗，并给予注射用乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040506）20 IU溶于20 mL 0.9%氯化钠注射液，静脉推注，每日3次。联合组：除基础组的治疗外，增加自拟解毒净血中药免煎颗粒剂，药物组成：黄连15 g，大黄5 g，黄芩15 g，白花蛇舌草10 g，蒲公英10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，丹参10 g，太子参20 g，熟地黄15 g，当归 15 g，黄芪15 g，甘草5 g（中药颗粒剂均由华润三九制药提供）。每日1剂，分早晚两次服用，服用时将颗粒剂加入10 mL温水中冲服。两组患者均以7 d为1个疗程。

1.4 观察指标 1）中医证候评分［7］：主要症状包括高热、四肢厥冷、胸腹刺痛、神昏乏力4类，每种症状按照严重程度分成4个等级，即无症状0分，轻度症状2分，中度症状4分，重度症状6分。2）血炎性因子水平：治疗前、治疗7 d后抽取两组患者5 mL空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法进行检测，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）采用免疫比浊法进行检测。3）细胞免疫功能测定：于治疗前、治疗7 d后抽取两组患者3 mL空腹静脉血，采用流式细胞仪进行测定，包括表面抗原分化簇3受体（CD3+）、表面抗原分化簇4受体（CD4+）、表面抗原分化簇8受体（CD8+）。4）疾病进程严重程度评定：采用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）［5］与多脏器功能障碍评分（MarshaⅡ）［5］，得分越高病情越重。

1.5 疗效标准［8］痊愈：临床症状完全消失，且体温、呼吸、心率等体征及白细胞计数（WBC）均恢复至正常范围；显效：临床症状均明显缓解，且体温、呼吸、心率等体征及WBC均有所恢复，但仍存在一项内容未恢复至正常范围；有效：临床症状及体征均有所缓解，但体温、呼吸、心率等体征及WBC均未恢复至正常范围；无效：临床症状及体征均未见缓解，甚至恶化或出现死亡。

2 结 果

2.1 两组中医证候评分比较 见表1。治疗7 d后，两组患者高热、四肢厥冷、胸腹刺痛、神昏乏力证候评分均有一定程度地降低（P<0.05），且联合组患者的降低程度要明显高于基础组（P<0.05）。

表1 两组中医证候评分比较（分±s）

表1 两组中医证候评分比较（分±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与基础组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别联合组（n=37）基础组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后高热4.74±1.15 1.37±0.16*△4.81±1.21 2.38±0.54*四肢厥冷4.84±1.21 1.41±0.19*△4.77±1.18 2.52±0.61*胸腹刺痛4.79±1.23 1.44±0.21*△4.83±1.26 2.48±0.59*神昏乏力5.07±1.69 1.53±0.22*△4.96±1.64 2.68±0.73*

2.2 两组血清炎性因子水平比较 见表2。治疗7 d后，两组TNF-α、IL-6、CRP水平均有一定程度的降低（P<0.05），且联合组炎性因子水平明显低于基础组（P<0.05）。

表2 两组血清炎性因子水平比较（±s）

表2 两组血清炎性因子水平比较（±s）

组别联合组（n=37）基础组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α（ng/mL）2.83±0.34 0.82±0.14*△2.78±0.36 1.51±0.26*IL-6（pg/mL）273.16±74.15 120.33±37.25*△268.95±73.04 172.18±54.29*CRP（mg/L）72.14±8.35 25.33±6.11*△71.61±8.78 42.84±7.57*

2.3 两组细胞免疫功能指标比较 见表3。治疗7 d后，两组患者CD3+与CD4+计数均有一定程度地提高（P<0.05），且联合组患者CD3+与CD4+计数明显高于基础组（P<0.05）。

表3 两组细胞免疫功能指标比较（%±s）

表3 两组细胞免疫功能指标比较（%±s）

组别联合组（n=37）基础组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+40.29±5.16 61.57±7.26*△40.81±5.24 52.05±6.51*CD4+29.68±5.42 55.18±6.41*△30.18±5.51 46.09±5.82*CD8+28.38±3.75 28.14±3.79 27.94±3.72 28.08±3.52

2.4 两组APACHEⅡ、MarshaⅡ评分比较 见表4。治疗7 d后，两组患者APACHEⅡ、MarshaⅡ评分均有一定程度地降低（P<0.05），且联合组患者两项评分均明显低于基础组（P<0.05）。

表4 两组APACHEⅡ、MarshaⅡ评分比较（分±s）

表4 两组APACHEⅡ、MarshaⅡ评分比较（分±s）

组别联合组（n=37）基础组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ评分18.36±4.57 11.52±2.95*△17.83±4.61 14.35±3.37*MarshaⅡ评分10.73±2.41 5.22±1.31*△10.91±2.63 7.53±1.96*

2.5 两组临床疗效比较 见表5。治疗7 d后，联合组总有效率及痊愈率明显高于基础组（P<0.01）。

表5 两组临床疗效比较［n（%）］

3 讨 论

脓毒血症病因复杂，症状各异，同时可涉及机体内任何器官，临床上主要以呼吸、消化、泌尿等系统为主，随着病情的发展，易进展为MODS，严重威胁患者的生命安全［9］。本病的发生与细菌感染、免疫功能异常、全身性炎性级联反应等多方面因素有关，一般认为在机体受到一定程度的损伤或细菌感染后，随之出现早期的炎性反应，而在此期间能够引发素体免疫功能的不同程度异常，同时内毒素的积累进一步发展会使炎性介质大量合成与释放，最终引发级联反应［10］。而TNF-α、IL-6、CRP等指标作为反应炎症活动的重要递质，其水平的高低是判断机体内炎性反应活跃程度的“黄金标准”，亦是对脓毒血症的病情及预后的评估具有不可取代的重要作用［11］。乌司他丁作为酸性糖蛋白，能够发挥其光谱蛋白酶抑制与内源性抗炎的作用，既能提高血氧饱和度、改善机体氧代谢，又能抑制炎性因子的释放，从而达到改善病情、影响转归的目的，但仍不能从根本上提高本病的治愈率［12］。

中医学中并无“脓毒血症”或“脓毒症”病名的记载，依据其临床特点，可在《伤寒论》《温病条辨》《金匮要略》等医籍中有部分体现，因此亦可以诸多相关学说作为理论基础，现代中医学多受其影响，根据病因的不同将其分为多种证型进行论治，其中以邪毒炽盛型最为常见［13］。而笔者认为，对于绝大多数的脓毒血症的患者来说，并不会以单纯的实证（主要包括热毒、血瘀、痰湿之邪滞）或虚证（主要包括气血、阴阳、脏腑之虚损）为首要病机，临床中应以“虚实夹杂”的复杂性综合征为特点，由热毒、血瘀、虚证等多种致病因素错杂而成，同时其脏腑虚衰的情况又可看作中医学中“正邪相争”的疾病演变过程，若“正气”充盈则抗邪外出，若“邪气”炽盛则正气虚衰，虽然多数临床就诊的患者是以“邪气”炽盛为首要表现，但由于“正邪之气”纠结一体的原因，单纯的应用祛邪之法，不但不能够使“邪气”尽去，往往会使已经缺乏的“正气”虚损得更为严重，从而使“邪气”深入各个脏腑。因此其治法应遵循“标本兼治”的原则，既要以清热解毒、活血散结之法祛除体内的热毒瘀血，又要以益气养血、滋阴凉血等法恢复已损之正气，两者相辅相成，缺一不可。

自拟解毒净血中药免煎颗粒剂以黄连、大黄为君药，黄连味苦而性寒，善于清中焦与心经之邪火，大黄尤善泻下通便，使淤积于体内的热毒随便而下，二者相须使用；再辅以黄芩、白花蛇舌草、蒲公英，即可增强君药清热解毒之力，又可清除肺胃之火，且具有消肿散结之功；赤芍、桃仁、丹参可凉血解毒、活血止痛；黄芪、当归、太子参、熟地黄益气养血、滋阴清热；甘草为使，既可缓解诸药之毒性，又可调和诸药［14］。同时现代药物学研究发现，黄连中所含有的小檗碱、巴马汀等均具有较强的广谱抗病原微生物、抗炎退热、增强免疫功能等作用［15］，大黄中所含有的大黄素、大黄酸、大黄酚等均对多种细菌具有明显的抑制作用，同时还具有抗炎、保护肾脏功能、调节机体免疫等作用［16］，蒲公英中所含有的多糖类、酚酸类、黄酮类等均拥有一定的抑菌活性［17］。诸药联合，有抑制细菌生长、减少炎性渗出、提高免疫功能。同时中药颗粒剂作为现代加工技术下所出现的新剂型，其药效与传统中药饮片类似，并以其便携、省时、稳定等特点逐渐被应用于临床，其特点在急症患者的治疗中尤为重要［18］。

在治疗效果上，联合组患者所采用的治疗方式，相较于基础组的单纯西医药物来说，不论是从血清炎性因子水平、细胞免疫功能、临床疗效的比较分析，还是从APACHEⅡ评分、MarshaⅡ评分、中医证候评分的比较分析，联合组均要优于基础组（P<0.05），充分证明了此种治疗方式在临床应用时的价值。