六经辨证论治新型冠状病毒灭活疫苗不良反应∗

任伟明 刘文琛 谭映辉 张远杰 温凌志 吴光亮 刘 健△

［1.北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东 深圳 518000；2.广东省中医院，广东 广州510120］

当下新型冠状病毒肺炎疫情席卷全球，我国研发并现推行的新型冠状病毒灭活疫苗（以下简称新冠疫苗）作为防疫战略手段，面向一线防疫人员、高危作业人员及群众“应接尽接”，是新冠疫情决胜的关键［1］。疫苗接种过程中，发现受种者常出现不同程度的不良反应［2-3］。因此，制定针对其不良反应的中医“廉、简、效、验”治疗方案，对顺利推广疫苗接种、减轻群众身心负担具有现实意义。通过研究已有临床试验记录的接种新冠疫苗后不良反应［2-3］，发现其大部分临床病证符合仲景对六经病证的论述。本文从中医对疫苗认识理论出发，以《伤寒论》六经辨证为纲，结合临床实践经验，系统探讨疫苗接种后所出现的相关病证辨治方法，以充分发挥中医药抗击外感病的优势，进一步推动新冠疫苗接种工作有序展开。

1 新冠疫苗不良反应及“病邪”特点

根据目前境内外开展的临床试验数据及我国所接种新冠疫苗官方公布说明书［2-3］，得出其主要不良反应按发生概率依次为头痛（大于10%）；发热、乏力、肌肉酸痛、关节疼痛、恶心、腹泻、咳嗽、皮肤瘙痒等（约1%～10%）；头晕、咽痛、呕吐、便秘等（约0.1%～1%）；极少出现如嗜睡、困倦、神昏休克等。新冠疫苗作为生物制剂，接种后以引起人体适当的免疫应答为目的，太过则为不良反应［4］。现代疫苗接种与古人所述“种痘”同源，并认为是一种“以毒攻毒”的治病手段［5］，故疫苗本身应具备一定“毒邪”性质才能达其目的。从病症发生概率来看，接种新冠疫苗后大多不良反应为头痛、发热、关节肌肉痛、咽痛等阳热有余之象，还出现以乏力、肌肉酸痛、恶心、腹泻为主要表现的湿邪黏滞之证。故从病邪性质来看，新冠疫苗就其不良反应而言，应为一种阳热之邪，其性偏湿。其中极少患者还可见便秘、嗜睡、倦怠、甚至神昏休克之证，则多因其素体虚弱、饮食休作失常及误治使病邪传变所致。故从辨标本来看，绝大部分不良反应者应为“标本皆实”，亦可少见“标实本虚”之象。

2 六经辨证论治新冠疫苗不良反应的可行性

2.1 运用六经辨证的合理性 从六经的本质来看，三阳经正常运行能维持正气有效的布输以荣养机体，且能及时排出体内生理及病理毒素［6］，如阳明之病为“胃家实”，即指由肠道病邪壅盛，以致正气运行受阻及邪毒难以驱除。三阴经的本质则描述了机体生化能力及正气的强弱，如仲景所述太阴之病为“食不下”“自利益甚”及少阴之为病“脉微细”“但欲寐”，表明了三阴病常表现为气血生化之源虚弱，且正气亏虚神失所养的状态［7］。故归纳六经辨证的本质，是对“扶正”与“驱邪”的统一论述。综上所述，结合新冠疫苗不良反应“标本皆实”及“标实本虚”的病证特点，认为六经辨证是论治新冠疫苗不良反应的合理手段。另《伤寒论广训》所述“伏气化热之太阳证也”，表述了温热之邪仍可用六经辨证论治［8-9］。故新冠疫苗就其不良反应虽为湿热之邪，其亦可用六经辨证论治。

2.2 运用六经辨证的优势 气血津液是脏腑功能活动的物质基础，故临床上脏腑辨证与气血津液辨证常合一使用，临床中脏腑辨证多用于内伤杂病的论治［10］。接种新冠疫苗出现不良反应究其本质为外邪入体，故六经辨证论治其不良反应相较于脏腑辨证及气血津液辨证具有相对优势。另《伤寒论》所论述某证是对疾病某阶段病机、病位的概括，故仲景常现其证即用其方［11-12］，经方大家胡希恕称之为方证对应。如原文所述“呕而发热，小柴胡汤主之”表明了临床证见呕且发热即予小柴胡汤治之，故方与证关系的论述是《伤寒论》的核心［13］。就新冠疫苗不良反应而言，其病因、病性目前尚未完全清楚，但疫苗说明书所述其临床病症已较为明确。结合《伤寒论》运用方证对应论治疾病的特点，相较于卫气营血辨证及三焦辨证论治依赖于病邪性质的判别，笔者认为运用六经辨证、方证对应论治新冠疫苗不良反应临床更具操作性。

3 六经辨证论治新冠疫苗不良反应的临床经验总结

新冠疫苗所现不良反应符合仲景所述六经病证，从其不良反应发生概率来看，大体可归纳为太阳病证、少阳病证及较少见到的阳明病证、少阴病证，而不见“手足逆冷谓之厥”的厥阴病及“食不下”“时腹自痛”“自利益甚”的太阴病，现将其分经论治如下。

3.1 太阳证 《伤寒论》对太阳病的论述为“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”“太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，其主要病机病位为邪束肌表，使其开合功能失常［14］。根据新冠疫苗不良反应发生概率来分析，可知其大部分为太阳病证，故可推断其致病力较弱，其病大多在太阳阶段即可解除。根据上文所述可知接种新冠疫苗后出现头身骨节疼、发热，若兼有汗者则予桂枝汤，无汗者应予麻黄汤。若出现皮肤瘙痒，则可予麻黄桂枝各半汤治之，正如原文所述“太阳病，得之八九日……以其不得小汗出，身必痒，宜麻黄桂枝各半汤”。又考虑其“病邪”性偏湿滞，结合原文“湿家，身烦痛，可予麻黄加术汤，发其汗为宜”，故笔者在临床中治疗新冠疫苗不良反应出现太阳病证时常在辨证基础上合用白术。结合临床发现，接种疫苗后若现太阳病证者，治疗宜早，久则易生它变。

3.2 少阳证 仲景对少阳病的论述为“口苦，咽干，目眩也”“胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲食”，其治疗代表方为小柴胡汤。少阳病其病位在半表半里，病机为正邪交争以致机枢不利。新冠疫苗不良反应常见发热、头晕、恶心不欲饮食甚至呕吐的情况，结合原文“呕而发热、小柴胡汤主之”，可知其辨治过程中小柴胡汤常用。另在小柴胡汤基础上还可见其他兼证，如接种者素体气血虚，或接种前过食辛燥伤其津液等因素，致接种者出现大便秘结，则治以大柴胡汤。再者新冠疫苗先由太阳机表入体，且多居太阳之位，又因其邪性偏湿易黏滞。即使“邪”传入少阳，太阳之证常不能快速消退，故临床常见少阳机枢不利合并太阳营卫不和之证。如接种者出现发热、恶心欲呕伴肢节疼痛，即予柴胡桂枝汤治之。另见少阳证而发热者，发汗之品布洛芬需慎用，常徒伤津液而生变。

3.3 阳明证 张仲景定义阳明病为“胃家实”，其包括身恶热、汗多、口渴的阳明经证及大便秘结的阳明腑证。接种者有极少部分患者出现便秘之证，可知为阳明内结。根据仲景运用承气汤类治疗阳明内结原则［15］，结合接种者常兼出现发热之证，应首选调胃承气汤治之，用之不效后予大承气汤。除大便秘结外，若见肠道邪热炽盛而下利者亦应属阳明［16］。如原文“下利重者，白头翁汤主之”“太阳病……利遂不止，脉促者，表未解也……葛根黄芩黄连汤主之”。所述下利之证皆为阳明邪热壅盛所致。“下利”之证，仲景在太阴病中描述较多，然究其病机为太阴虚寒、运化失常所致，其病程常缠绵不愈。“腹泻”之证作为接种后可见的不良反应，其病程较短且为“病邪”所致，可知其病因应为阳明通降失常。故据上文分析可知，接种后出现腹泻，兼太阳证者予葛根芩连汤，不兼者则为白头翁汤。

《伤寒论》对“咽痛”的相关论述主要集中在阳明病、少阴病及厥阴病中［17］。少阴病致咽痛病机为阴液虚于内、虚（实）火炎于上，其人平素常见“脉微弱”“但欲寐”等体弱之象。目前我国接种对象多为正气强盛的青壮年，故接种后见“咽痛”因少阴致病少见。阳明病致咽痛其病机为阳明热邪攻于咽，正如原文198条所述“阳明病……故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛”。另厥阴病对咽痛的描述为“伤寒先厥后发热……而反汗出，咽肿痛者，其喉为痹……便脓血者，喉不痹”，不难发现厥阴病导致咽痛及喉痹的本质仍为阳明热邪上攻于喉［18］。结合接种新冠疫苗出现不良反应的病机、病程特点可知，其出现“咽痛”者应治阳明而予白虎汤治之，若大便不通则予调胃承气汤。结合其不良反应发生概率可知，阳明病证少见，从临床上来看，阳明病证多由病久及误治传变所致。

3.4 少阴证 仲景对少阴病的定义为“脉微细，但欲寐也”，在仲景原文的论述中表明了少阴病本质为全身气血阴阳亏虚［19］。阳气衰故脉微，津血虚少则脉细，神失所养则欲寐。有极少接种新冠疫苗者亦会出现嗜睡、困倦等欲寐之象，甚至脉微弱的“休克”之证，临床治疗应以四逆辈。然从新冠疫苗的主要不良反应来看，其致病多在太阳，其“病邪”毒性较弱，接种者又多为身体强健者，故接种后出现少阴病概率应极低。结合临床可发现，如接种前后饮食休作失常伤津耗气而“病邪”可直入少阴。又或接种后现少阳阳明病证，医者反予布洛芬及麻桂之剂以汗法误治伤正亦可传少阴。上述为笔者临床实践所得，若接种前后加以注意，或能减少少阴重症的出现。

新冠疫苗就其不良反应而言，为湿热之邪，由机表入里。据其病证特点，从六经辨证来分析，临床不见太阴病证及厥阴病证。“病邪”首袭太阳之表，常出现头身痛、发热及皮肤瘙痒，而辨证后予以麻黄汤、桂枝汤及麻黄桂枝各半汤治之，因其“邪”性偏湿滞，故建议在其基础上合用白术。“病邪”犯少阳的主要表现为发热、头晕、恶心不欲甚至呕吐，而用小柴胡汤以解之，重点需注意太阳少阳及少阳阳明的合病。“邪”居阳明的主要病症为便秘、腹泻及咽痛，临床常以白虎汤、调胃承气汤、葛根芩连汤及白头翁汤荡其病邪。从其病证发生的概率来看，少阴者少见，可予四逆辈救之。而根据疾病的传变条件结合笔者临床观察，认为适当生活方式的宣教及合适治疗方案的推广，或可减少不良反应的发生。从新冠疫苗不良反应发生的规律及特点分析，发现其太阳及少阳病证较多，而阳明及少阴病证较少，亦可见各种合病及并病。

4 据六经的传变条件探讨接种前后相关调护

仲景认为外感邪气先由太阳受之，且认为疾病的传变依赖于正邪强弱关系的转换。根据仲景对六经疾病传变、合病及并病的论述，可知其发生传变常有三方面因素，分别为病患素体虚弱抗邪无力、误治伤正致邪传变及病邪势强而直驱入里［20-21］。新冠疫苗接种后由太阳肌表入体，其“病邪”毒性较弱，而接种者多正气强盛，结合六经病传变的条件来看，认为有两类情况在接种前后需注意。一是从饮食及休作规律来看，在接种前应当避免空腹，以免胃气不振而御邪失常，亦不能暴饮暴食，而致阳明壅实，还应忌寒凉、油腻饮食以脾阳受损。接种前后需避免熬夜、剧烈运动、房劳等，以防伤津耗气而致“病邪”入里。接种者可适当练习太极拳、五禽戏、八段锦等古人养生之法，以调情志、通气血来减少不良反应的发生。二是从临床来看，接种者出现不良反应，还可因误治伤气耗津而发生传变，如少阳阳明病证者常自用布洛芬迫汗出以退其热，实则徒耗气血而与驱邪无益，且易致“病邪”传变。接种前若能对接种者进行饮食休作注意事项的宣教，并强调若出现不良反应需及时就医，则可较大程度上避免不良反应的发生，并能做到“即病防变”以减少较重不良反应的出现。

5 验案举隅

5.1 太阳少阳合病案 患某，女性，33岁。患者于2021年1月8日接种新冠疫苗后开始出现发热，自服抗病毒口服液、小柴胡颗粒等中成药对症处理，1月12日症状未见好转而来我科门诊就诊，初诊症见：发热，最高体温38.5℃，头痛，汗出恶风，口苦恶心，自觉脸有麻木之感，无口渴欲饮，无腹痛腹泻，纳差，眠一般，大小便可。舌质红，苔薄黄，脉浮数。证属太阳少阳合病，予柴胡桂枝汤加白术：柴胡30 g，黄芩10 g，党参片30 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，大枣10 g，桂枝15 g，白芍15 g，白术20 g，生姜3片。2剂，按仲景之法，嘱其2 h服药1次，药后食热白粥50 mL以助药力，忌食寒凉、油腻及辛燥之品，并告知无需恐慌使情志调达。1月13日复诊，诉服药两剂后唯余轻度咽痒咳嗽，已无他不适，后与半夏厚朴汤合麦门冬汤加减2剂而愈。

按：患者头痛发热、汗出恶风可知其为太阳病，属桂枝汤证，又因其邪性偏湿滞故予合用白术以利水道；其出现口苦、恶心又见发热，结合原文“呕而发热，小柴胡汤主之”，可知应予小柴胡汤。可知其病机为少阳机枢不利合太阳营卫不和，故予柴胡桂枝汤加白术治之，在结合《伤寒论》中桂枝汤的服用方法及情志调节，2剂尽而证解。

5.2 少阳阳明合病案 患某，男性，23岁。患者于2021年1月13日接种新冠疫苗后开始出现发热、头身痛、恶心欲呕，自服头孢及布洛芬等对症处，后已无头身痛，但仍有发热、恶心欲呕、自觉乏力。1月15日来我科门诊就诊，初诊症见：发热乏力，最高体温38.9℃，恶心欲呕，偶有汗出、恶热、渴欲饮水，无腹痛，纳差眠可，小便偏黄，大便2 d未解。舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属少阳阳明合病，予大柴胡汤合白虎汤：柴胡30 g，黄芩10 g，枳实15 g，法半夏15 g，生大黄10 g，大枣 10 g，白芍 15 g，炙甘草 10 g，生石膏 30 g（先煎 30 min），知母15 g，生姜3片，大米20 g。2剂，每日1剂，分2次服。嘱其清淡饮食，忌油腻、生冷。2 d后电话随访，其已无发热、大便已解，他证均减。

按：发病之初，患者发热身疼、恶心欲呕本为太阳少阳合病。本应以太阳少阳同解，其误治后传阳明。初诊之时，患者见发热、乏力、恶心欲呕知为少阳病，又兼大便干结，故予大柴胡汤；又现渴欲饮水、恶热、脉滑数知为阳明经证，应予白虎汤治之。从病机来分析，发病之初本为太阳宣发不畅及少阳机枢不利，误治后太阳证罢而邪热内攻，致使阳明热盛及腑气不通同时出现。故治以大柴胡汤合白虎汤疏少阳通腑热，药尽而证解。

5.3 太阳少阴并病案 患某，女性，28岁。患者于2020年12月31日接种新冠疫苗后开始出现头痛、肌肉酸痛、微恶寒，无其他不适，自服布洛芬止痛，2021年1月1日自觉疼痛稍缓解，继而出现神疲乏力、但欲寐之象。遂来门诊就诊，初诊症见：头痛、肌肉酸痛，神清乏力，昏昏欲睡，无口干口苦，无腹痛腹泻，无胸胁满闷，纳一般，欲眠难以深睡，二便可。舌质红，苔薄白，脉偏弱。证属太阳少阴并病，予以桂枝汤合四逆汤加白术：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，大枣10 ，黑顺片15 g（先煎30 min），干姜15 g，白术20 g，生姜3片。3剂，每日1剂，分2次服。嘱其药后啜以热粥，清淡饮食，忌油腻、生冷。3 d后随访，病症均解。后细问其病史，患者接种前2 d因小孩生病哭闹，并诉因预约了接种后自觉焦虑不安，未休息好。

按：发病之初，患者自觉头身疼痛恶寒，结合原文可知原属太阳证，1 d后太阳未罢，而出现神疲乏力、但欲寐、脉偏弱的少阴证，故初诊时诊断为太阳少阴并病。仲景在三阴病与三阳病同在时常先温其里后攻其表，正如原文所述“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表”。而分析其病机患者虽见神疲乏力、欲寐之象，但其病程较短，且脉为稍弱，笔者认为其少阴之机初现，病尚较轻，故治以太阳少阴同解。从病因分析，患者接种前未充分休息使元气耗损，且因情志焦虑致气不调达，故“邪”染太阳后即直入太阴。因此接种前后应若做好相关宣教，常能减少较重不良反应的发生。

6 结 论

综上所述，按《伤寒论》辨治精髓结合新冠疫苗不良反应的病证特点，认为临床对其运用六经辨证进行论治合理且具一定优势。临证中常只需随证而治，每获良效，并能有效做到“即病防变”。根据六经传变条件对接种前后提出了饮食及修作的相关调护，可减少接种后发生不良反应，并能有效避免严重不良反应的出现。