陈岱治疗痛风性肾病之经验

朱美凤 张 玲 卢佳伟

（南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏常州213003）

指导：陈 岱

痛风性肾病（gouty nephropathy，GN）是人体嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄减少而导致的炎症反应和肾脏损伤，病变主要累及肾小管和肾间质，临床表现为高尿酸血症、蛋白尿、肉眼血尿或镜下血尿等，多伴有肥胖、关节活动不利等。目前西医治疗主要是抑制尿酸生成、促进尿酸排泄、消炎止痛、减少蛋白尿等，但病情易反复发作且副作用大，中药治疗本病有一定的优势。陈岱主任中医师为江苏省名中医，师从全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师张志坚教授，治学严谨，学贯中西，致力于中西医结合防治各类肾脏疾病，对痛风性肾病的中医诊治有丰富的临床经验，认为痛风性肾病的主要病因病机为本虚标实，独具匠心地提出运用补肾利湿、化瘀泄浊法治疗痛风性肾病，临床疗效卓著，现总结如下。

1 肾虚为病机之本，水湿痰瘀为标

中医学无GN病名，根据其临床表现，可归属于“痹症”“历节风”“腰痛”“水肿”“尿浊”等范畴。《素问·逆调论》云：“肾者，水藏，主津液”，肾为水脏，司开阖，主泄浊。《素问·生气通天论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，指出肾主人体浊气的排泄，以阳气为鼓舞，阳气充盛，则蒸腾气化有常，分清泌浊。

陈主任认为痛风性肾病的发作根基在肾，以肾虚为本，涉及脾，以水湿、痰瘀为标，虚实夹杂是本病的病机特点。GN大多由先天禀赋不足、过食肥甘厚腻伤脾所致。肾为脏腑、阴阳之本，肾气不足，则他脏功能失常，阴阳失调，开阖失度，水津不布或水液停蓄，最终形成水湿弥漫、痰瘀互结、痹阻肾络的局面。或因正虚邪侵，水湿、毒邪等入侵肢体关节，失治缠绵日久，进一步伤及脾肾二脏，发为本病。故本病病因病机复杂，水、湿、痰、瘀、毒既可以是病理产物，也为致病因素，形成恶性循环。

中老年男性和绝经后女性为高尿酸血症的高发人群。《素问·上古天真论》云：“丈夫……五八，肾气衰，发坠齿枯”，“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾藏精，受五脏六腑之精而藏之。男性体内的雄激素，女性体内的雌激素，为人体的内在驱动力，随着肾气的盛衰而增减。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也”，人在40岁以后肾气衰退，肾阳之温煦、蒸腾气化能力下降，与痛风的发病年龄规律相吻合。另一方面，嘌呤代谢异常会引起耳聋[1]。陈主任认为此为肾气亏虚，一则无以充耳，二则蒸腾气化无力，水湿弥漫，而致耳聋，进一步证实了嘌呤代谢异常与肾气亏虚有关。另外有报道青少年高尿酸血症患者多有家族史[2]，陈主任认为男子二八应肾气充盛、精气满溢、阴阳调和，青少年发病与先天禀赋、肾精不足息息相关，肾虚为痛风性肾病的病机之本。

2 饮食不节损伤脾胃，为发病之诱因

陈主任认为饮食不节损伤脾胃，为本病诱因。现代社会，痛风发病年轻化趋势加剧，与年轻人工作压力大、起居不规律及饮食生冷、暴饮暴食、饮酒等损伤脾肾有关。《万病回春·痛风》云：“所以膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉热物蒸脏腑，所以，患痛风、恶毒、痈疽者最多。”嗜食肥甘厚味、海腥、酒醪等，损伤脾胃，脾失运化，脾不散精，精微物质输布失调；肾失开阖，清浊相干；三焦气化失司则水谷运化失和，水湿、痰浊内生，积久化热。痰浊、瘀热痹阻关节，诱发关节肿痛，积于肾脏络脉，损伤肾脏，进而发为本病。

3 分期论治，补肾利湿、化瘀泄浊贯穿始终

痛风性肾病总属肾气亏虚，津液生成、输布、代谢障碍，湿浊弥漫，痰瘀互结，滞留经脉，聚积肾络。陈主任认为痛风性肾病可分为无症状期、初期、中期、晚期四期，将补肾利湿、化瘀泄浊贯穿治疗始终。陈主任临证自创基本方——“痛肾安”方，由白参、生黄芪、黄精、黄柏、知母、山药、生地、玉米须、石韦、冬瓜皮、薏苡仁、猪苓、络石藤、红花、炙甘草组成，集补肾气、利水湿、化瘀浊等功效于一方。

方中白参又名生晒参，是由鲜参直接在阳光下晾晒干燥而成，可大补元气；生黄芪性温，补气扶中、利尿生肌；黄精性味甘平，补气益肾。上三药共为君药。知母味苦甘，性寒，“除邪气、肢体浮肿，主下水”，清热消肿；黄柏苦寒，功能清热燥湿，治疗痛风有明显的效果；生地甘寒，养阴清热凉血；山药味甘性平，补肾固精。上四药共为臣药。玉米须味甘淡，性平，利水消肿，药理研究发现玉米须总黄酮提取物能促进尿酸在肾脏中的排泄，减轻尿酸对肾脏的损害[3]；石韦甘寒，利尿通淋，善治尿酸性结石；冬瓜皮味甘淡、性凉，利水消肿；薏苡仁味甘，淡渗利饮；猪苓性甘平，利水渗湿；络石藤味苦性温，通络消肿；红花味辛性温，散瘀止痛。此七味共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。

3.1 痛风性肾病无症状期 患者可伴或不伴关节炎肿痛症状，关节肿痛轻微，偶有尿中泡沫，实验室检查未见明显异常，此期多无明显症状。陈主任认为患者多形体丰腴，在发病初期乃肾气不足，饮食失节，损伤脾胃，应注重节制饮食、健运脾胃。治疗以“痛肾安”方加金银花、桂枝、生白芍、苍术，以金银花制约白参、黄芪之热性，以桂枝温通辛散，以白芍缓急止痛，以苍术燥湿消痰。

3.2 痛风性肾病初期 此期患者可见痛风性关节炎时发，病变关节处皮肤绷急、光亮，灼热发红，组织肿胀，触痛，疼痛，伴发热、小便黄赤、大便干结，间歇性出现少量蛋白尿或镜下血尿。陈主任认为此乃邪势正盛，积热流注关节，可急则治其标，治以清热解毒、通络止痛，缓解急性疼痛。处方：秦皮10g，炒苍术10g，秦艽5g，黄柏5g，玄参5g，土茯苓10g，络石藤15g，炒蜂房5g，车前子10g，生薏苡仁10g，石膏10g，金银花10g。配合自制“三黄芙泽膏”外敷，由黄柏、黄芩、黄连、木芙蓉叶、泽兰、大黄组成。木芙蓉叶味甘，微辛、凉，性平，可清热解毒、消肿排脓，待关节肿痛缓解后，续服“痛肾安”方以扶正祛邪。

3.3 痛风性肾病中期 此期多见痛风性关节炎常发，多尿、低比重尿、夜尿增多，持续性出现蛋白尿或镜下血尿，伴或不伴肾功能不全。陈主任认为本病发病之本在于肾气虚。脾肾为先后天之本，脾主运化，肾主藏精且主水。若脾肾亏虚，精血不足以充养筋脉，则发为痹症；肾气不足无法固摄精微，精微下注，则发为尿浊。治疗当以益肾健脾为主，则气血得以运行，筋脉得以充养，精微得以固摄，扶正得以祛邪，可在“痛肾安”方的基础上重用黄芪、黄精、人参、白术、山药等补气益肾之品。

3.4 痛风性肾病晚期 痛风性肾病晚期，此期患者出现血尿素氮、肌酐升高，肾小球滤过率下降，发展成慢性肾衰竭。同时，可见慢性关节炎、关节畸形和痛风石沉积，病变关节肿大、僵硬变形，皮色紫暗，屈伸不利，舌质紫暗、有瘀斑，脉细涩。陈主任认为此期肾气衰退明显，伴痰瘀凝结肾络、关节，此时治疗应匡扶正气、祛除病邪。

若合并肾功能不全者，见恶心纳呆、皮肤瘙痒等，陈主任认为此乃脏腑虚损，功能衰败，浊毒上逆，宜泄浊祛瘀，以“痛肾安”方加土茯苓、制大黄、六月雪，以土茯苓除湿解毒、通利关节，以大黄破积滞、逐瘀血，以六月雪泻湿活血。

若伴慢性关节炎、关节畸形，甚或见痛风石沉积者，病变关节肿大、僵硬变形，皮色紫暗，屈伸不利，舌质紫暗、有瘀斑，脉细涩。陈主任认为此乃病久入络，气滞血凝，痰瘀互结，宜匡扶正气、活血通络、涤痰除痹，以“痛肾安”方加入穿山龙、白芥子。穿山龙的主要成分为皂苷，能除湿、定痛，具有抗炎作用；白芥子辛温，味厚、气锐，可搜剔皮里膜外之痰结。

4 预防

《丹溪心法》云：“与其救疗于有疾病之后，不若摄养于无疾之先。”陈主任认为平时应摄身调护、预防痛风的发生；而已发展成痛风性肾病则重在防微杜渐。高嘌呤食物多为肥甘厚味之品，他经常指导痛风性肾病患者在日常生活中严格执行低嘌呤饮食，避免食用动物内脏、海鲜、肉汤等，忌烟酒，多饮水。

《本草纲目》载：“玉蜀黍，甘、平、无毒，调中开味，治沙淋”，《滇南本草》载：“玉麦须，味甜，性微温，主治调胃和中，祛湿。”陈主任认为玉米须性平，味甘淡，能入肝、肾经，可利水渗湿消肿，且味道甘甜，接受度高，常指导患者以鲜玉米须30～60g煎汤代茶饮以促尿酸排泄。

5 验案举隅

俞某，男，46岁。初诊日期：2019年3月18日。

患者5年前出现右足第一跖趾关节红肿疼痛，活动不利，诊断为“痛风”，予“别嘌醇、美洛昔康”降尿酸、止痛。此后右足第一跖趾关节红肿疼痛反复发作，偶有双膝关节、踝关节肿痛，间断服用“苯溴马隆、双氯芬酸钠”。2017年7月因“左肾结石、左输尿管中下段结石”行体外冲击波碎石术（ESWL）。半月后查肾功能：尿素氮（BUN）5.9 mmol/L，肌酐（Scr）123 μmol/L，尿酸（UA）438 μmol/L；彩超示：左肾积水，左侧输尿管下段结石伴扩张。2018年底患者右足第一跖趾关节红肿疼痛加重，伴左踝关节肿痛，2019年初查尿常规：隐血（ERY）（+++），白细胞酯酶（LEU）（±），红细胞（RBC）1030.1/μL，白细胞（WBC）33.5/μL；肾功能：Scr 192.9 μmol/L，UA 624.5 μmol/L；彩超示：脂肪肝，肝内钙化灶，双肾结石，右肾轻度积水，自服降尿酸、止痛药物未见好转。刻下：双足第一跖趾关节红肿疼痛，肤温略高，活动欠利，走路受限，肢软乏力，腰酸痛，尿色黄、夹有泡沫，夜尿3～5次，胃纳差，夜寐欠宁，大便秘结，二日一行，双下肢略肿。舌质红、苔薄黄腻，脉弦滑。既往有“高血压、慢性胃炎、胃窦多发溃疡、十二指肠球炎”病史。西医诊断：痛风性肾病并痛风性关节炎，双肾结石；中医诊断：痛风病（肾虚夹湿热浊瘀证）。治以补肾气、祛湿热、化瘀浊。以“痛肾安”方化裁。处方：

生黄芪20g，生地15g，黄柏10g，知母10g，山药10g，金银花10g，秦皮10g，石韦10g，冬瓜皮10g，薏苡仁15g，猪苓30g，络石藤30g，红花10g，土茯苓30g，六月雪30g，制大黄10g，炙甘草3g。7剂，每日1剂，水煎，早晚服用。同时嘱食饮有节，起居有常，勿妄作劳。

3月26日二诊：双足跖趾关节肿痛平，双下肢肿消，大便日行2～3次。复查肾功能：Scr 153.6 μmol/L，UA 414 μmol/L。守方去金银花、秦皮，10剂。

4月4日三诊：症状基本缓解，复查尿常规：ERY（+），RBC 34.1/μL，肾 功 能：Scr 103 μmol/L，UA 328 μmol/L。守方，制大黄减为6g，加白参10g、黄精10g，20剂。

按：陈主任认为，患者有多年痛风性关节炎病史，并发痛风性肾病、肾石症，系肾虚浊瘀、湿热蕴结，痹阻关节、肾络，辨证属本虚标实、肾虚湿热证，应治以补益肾气、清化湿热、化瘀泄浊，选方“痛肾安”方加减。其中黄芪、生地益气补肾生津，共为君药；黄柏清热燥湿，知母清热生津，山药补肾固精，金银花清热解毒，秦皮、石韦清热燥湿，冬瓜皮、薏苡仁、猪苓利水消肿，共为臣药；佐以络石藤祛风通络，红花活血祛瘀，土茯苓清热解毒，六月雪清热活络，制大黄逐瘀解毒通经；炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏补肾清热、化湿解毒之功。

二诊患者关节肿痛平，首诊方去秦皮、金银花，以防清热苦寒之品过重，适减以顾护胃气。三诊患者症状基本缓解，加入白参、黄精补气扶正，症情缓解时则以扶正为主，邪气已去大半，此时扶正以祛邪、扶正以守和。临证谨守病机，辨证施治，终获良效。同时陈主任强调，在合理治疗的同时，饮食调护预防也很重要，多食蔬菜，减少嘌呤食物的摄入，平素可以玉米须煎汤代茶饮，如此方能减少复发，促进康复。