腰背 颈肩 膝疼痛的鉴别诊断

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医院

1 腰背痛

腰背痛是指腰骶部或下背部疼痛，是很常见的症状，可见于脊椎、韧带、椎间盘的病变，也可见于胸膜、肺、肾、胰、直肠、前列腺、子宫等邻近脏器的病变。

1.1 腰背痛分类 按病因，腰背痛可分为以下 4种。①脊椎病变所致的腰背痛：包括类风湿脊椎炎、骨质增生症、结核性脊椎炎、脊椎外伤及椎间盘脱出等。②脊椎旁软组织病变所致的腰背痛：包括腰肌劳损、肌筋膜炎等。③脊神经根病变所致的腰背痛：包括脊髓压迫症、急性脊髓炎、神经根炎等。④内脏疾病所致的腰背痛：包括肾炎、泌尿系感染泌尿系结石、胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎、胃及十二指肠壶腹部溃疡前列腺炎、子宫内膜炎、附件炎及盆腔炎等。

1.2 常见腰背痛疾病的鉴别诊断

1.2.1 膀胱结石 可有排尿不畅、尿流受阻、尿频、尿急、血尿、下腹部痛、腰痛、阴茎痛以及低热等症状。

1.2.2 子宫肌瘤 在经期出血量多且经期时间延长，常感腹部不适、腰痛和便秘。肌瘤压迫膀胱时有尿频症状，在下腹部还可出现突然的刺痛。

1.2.3 盆腔炎 早期可表现为下腹疼痛、腰痛、性交时疼痛、月经出血不规则、阴道分泌物不正常或有异味、低热、畏冷、尿频、易疲劳以及食欲缺乏，晚期则可出现严重的腹痛和高热。

1.2.4 肾周固脓肿 多由肾盂肾炎直接扩展而来，主要表现为寒战高热、单侧明显腰痛和压痛，向健侧弯腰时疼痛加重，影像学检查有助于本病的诊断。

1.2.5 腰椎间盘突出 常急性发作，表现为腰痛，可有向下肢放射的疼痛，活动时如重，直腿抬高实验多阳性，X线和CT检查有助于诊断。

1.2.6 肾挫伤 近期有外伤史，临床上主要表现为腰痛和血尿。

1.2.7 外伤性腰痛 有明确的外伤史，起病比较急，疼痛活动时加重，而非典型炎性腰痛。

1.2.8 肌筋膜炎 感觉到腰背部肌肉疼痛僵硬、局部有压痛点，晨起时加重，活动后减轻。

1.2.9 骨质疏松症 多见于老年人，是代谢性骨病中最常见的一种类型，其特点为单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，海绵骨骨小梁数目及大小均减少，髓腔增宽，骨荷载功能减弱，从而产生腰背、四肢疼痛、脊柱畸形，甚至骨折。

2 颈肩痛

2.1 颈痛 颈痛往往伴有肩部不适或上肢疼痛、感觉减退及肌肉萎缩等，故又称颈肩痛。它主要指由于颈椎及相关肌肉、神经血管的各种疾病，颈椎病等引起。此外颈部以外的疾病如脑膜炎、破伤风、蛛网膜下隙出血也常表现颈痛及颈强直。

2.2 肩痛 肩痛常见。除肩关节的各种疾病如外伤(骨折、脱位、肩袖撕裂等)、肿瘤等可引起肩痛外，其他疾病如颈椎病、颈部损伤、心肌梗死、纵隔肿瘤、气胸、胆囊炎等也可有肩部牵涉痛，落枕也是一组急性肩痛、活动障碍的症候群。

2.3 常见颈痛疾病的鉴别诊断

2.3.1 颈椎病 颈肩疼痛，上肢放射痛，手指麻木或刺痛，颈僵硬，活动受限，枕及颈后痛，臂部及下肢或四肢无力，头晕，步态不稳，大小便功能障碍。

2.3.2 扭伤或劳损 受累关节疼痛、肿胀或压痛，活动受限。

2.3.3 椎管狭窄 肢体及背部麻木、疼痛及无力，走路加重，坐下减轻。

2.3.4 脊髓肿瘤 进行性肢体麻木、刺痛及肌肉无力，持续性背痛，可能大小便失禁。

2.3.5 脊髓损伤 受伤部位严重疼痛肿胀，损伤部位以下感觉消失，肌肉无力或瘫痪，呼吸困难，休克，大小便失禁或潴留；阳痿。

2.3.6 脑(脊)膜炎 头痛剧烈，恶心呕吐，怕光，颈项强直，发热，可能有皮疹，嗜睡，精神错乱，神志不清，癫痫发作。

2.3.7 骨质疏松症 背痛，容易骨折(腕、髋及脊柱)，驼背或弯腰，个子逐渐变矮。

2.3.8 骨软化及佝偻病 骨痛，颈、小腿、髋及肋骨多见；手足肌肉无力、麻木或痉挛；容易骨折。

2.3.9 其他 ①化脓性骨髓炎：受累骨剧痛，局部红、肿、热、压痛及变形，发热；小儿受累骨骼生长停顿。②强直性脊柱炎：下腰、髋部疼痛、僵硬，休息时加重；颈部或胸部痛，乏力，也可能有下肢痛；晚期可有髋、脊柱及双膝畸形性强直。③类风湿关节炎：关节疼痛及僵硬，晨僵；关节变形，多见于手、足及臂；虚弱及乏力，口干，眼睛干痛。④儿童类风湿关节炎：受累关节疼痛、肿胀及僵硬，晨僵；发热，皮修，腹痛，消瘦，苍白，红眼痛，乏力，淋巴结肿大，骨生长发育异常。

2.4 常见肩痛疾病的鉴别诊断

2.4.1 肌腱炎 肌腱疼痛及压痛，如邻近关节可有关节活动受限。例如肱二头肌腱炎，可引起肩痛及肩关节活动受限。

2.4.2 滑囊炎 关节周围疼痛、肿胀，活动痛；一般见于肘、膝或肩；可能发热。

2.4.3 肩关节周围炎(冻结肩) 中年人或较大年龄人肩部疼痛，症状渐进性出现，肩关节周围弥散性压痛，肩关节主动及被动活动受限。

2.4.4 肩关节脱位/半脱位 肩关节畸形、疼痛、肿胀、压痛、僵直、活动困难。

2.4.5 肩关节化脓性骨关节炎 肩关节红肿、痛、压痛及活动受限，发热，严重者剧痛并可导致关节畸形。

2.4.6 心肌梗死 突然胸痛或压迫感，疼痛可放射至上臂、肩部及颌部，大汗淋漓，气促，可能恶心呕吐，休克。

2.4.7 骨癌 受累骨关节疼痛、肿胀及压痛，夜间疼痛加重，容易骨折，局部有肿块。

2.4.8 落枕 睡眠醒来时急性肩颈痛，活动障碍，枕后痛，头晕，耳鸣，恶心。

3 膝痛

膝关节是一个不稳定的关节，其结构较其他关节复杂，有半月板、交叉韧带、髌骨、髌上囊等，容易受外伤而发生关节功能紊乱。膝痛可由膝关节本身或膝周围组织疾病引起。

常见膝痛疾病鉴别诊断。①膝关节脱位/半脱位：膝关节畸形、疼痛、肿胀、压痛、僵硬，活动困难。②化脓性膝关节炎：膝关节红、肿、痛，压痛及活动受限，发热。严重者剧痛并可导致关节畸形。③扭伤及劳损：受累关节疼痛、肿胀或压痛，活动受限。④膝关节结核：膝关节疼痛、肿胀、活动受限，下肢肌肉萎缩，低热、盗汗、食欲不佳，乏力、消瘦等。⑤骨折：膝关节疼痛、肿胀、瘀斑、压痛，可能触及髌骨缺陷，功能障碍。有外伤史。⑥其他疾病：类风湿关节炎、儿童类风湿关节炎、滑囊炎、化脓性骨髓炎、肌腱炎。

(摘自：湖南科学技术出版社《医学临床“三基”训练·一级医院全科医学分册》)

(收稿日期：2021-02-01)