“顾护阳气”思想在新型冠状病毒肺炎证治中的应用探析∗

刘佳佳 包剑锋 黄劲松 谢志军 唐宇俊 张夏风 温成平△

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属杭州市西溪医院，浙江 杭州310023）

新冠肺炎疫情发生以来，中医药介入此次疾病防治，发挥了重要作用。目前国内疫情虽暂时缓解，但境外疫情持续蔓延。笔者根据杭州市西溪医院临床治疗经验及文献报道的疫情情况，认为新冠肺炎病多寒湿，寒湿为阴，易伤阳气；此外，有大量研究认为本病与机体免疫力相关［1-2］，免疫力属中医正气之类，而阳气与正气关系紧密，阳气重者卫外为固，可祛邪外出，抗击贼邪，故治疗宜始终顾护阳气，兹阐述如下。

1 病性以寒湿为主

新冠肺炎属中医学“疫病”范畴，人体因感染疫疠之气而发病。仝小林、王永炎、薛伯寿等皆认为本病属于“寒湿疫”范畴［3-5］，因感染寒湿疫毒而表现出伤阳之象。《素问遗篇·刺法论》有云“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，疫病在临床表现上具有高度的相似性，具有共性的规律。杭州地处江南水乡，水湿素重，时属冬季，寒邪当令，且临床观察到患者症状表现初起以寒湿证为多见，表现为便溏、头身困重、纳呆、恶心、苔白腻等寒湿之象。笔者认为本病疫毒以夹杂寒湿邪气为主，但在疾病传变过程中，因地域、素体、时间、施治的差异，可表现出热性征象。

2 治以顾护阳气为要

寒湿为阴，戕杀阳气，治以护阳为要。新冠肺炎病情轻重程度及预后与机体正气直接相关，“正气存内，邪不可干”，阳气作为正气重要的组成部分，在抗击疠气时，发挥显著作用［2］。《素问·上古天真论》曰“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”，阳气充足，则卫外固密，贼邪不可侵袭；且祛邪有力，使得生机旺盛。除注重阳气量之充沛外，还需注意阳气之宣通畅行。吴又可云“阳气通行，温养百骸”，阳气运转功能正常，才能发挥作用。若阳气郁滞，既可因“阳气窒闭，浊阴凝痞”，温煦失宜、寒邪凝滞，表现为阴证；又可因“阳气壅闭，郁而为热”，阳郁热重，表现为阳证。治疗宜始终“顾护阳气”，既重视阳气量之充足，又注重阳气运行之通畅。若阳气被遏或耗散太过，会引起病情恶化、增加死亡的风险。

基于本病寒湿为主的特点，在诊疗过程中，笔者借鉴《伤寒论》之清肺排毒汤，由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤、橘枳姜汤等化裁，其救治确诊病例总有效率达97%，无一例患者由轻转重［6］，其疗效肯定了《伤寒论》对本病良好的指导作用及辛温助阳类药物顾护阳气之重要性。结合《伤寒论》及杭州市西溪医院临床诊疗经历，以下详论新冠肺炎各治疗阶段当如何顾护阳气。

2.1 早期——辅助阳气、透邪外出 在本阶段，疾病病位偏表，里证较少，要注重辅助阳气，透邪外出。本病以寒湿疫毒为主［7-9］，其症状表现以阴之表病为多，多为少阴伤寒，具有明显的少阴特征，如乏力困倦、低热或不发热等。少阴以“脉微细，但欲寐”之卫阳津血亏虚为提纲，患者卫阳亏虚，不能昼行于阳而常见乏力困倦，阳虚抗邪无力、湿邪裹滞则低热或不发热。少阴伤寒者，《伤寒论》301条“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，以麻黄、附子温表之卫阳，辅助阳气、透邪外出，以细辛、附子温散寒湿。患者亦可见恶寒、发热、周身酸痛、咳嗽、胸紧憋气等太阳伤寒之症状。《伤寒论》46条“太阳病……阳气重故也，麻黄汤主之”。“阳气”即卫阳之气；“重”者，《说文解字》云“重者，厚也”，为卫阳之气聚集、过多、有余之意。风寒困束、卫阳郁遏，则恶寒发热、周身酸痛，阳郁不行、表束则里之气机运行不畅而见咳嗽、胸紧憋气。太阳病阳气虽郁遏在表，但仲景治之，并不以辛凉之物。孙思邈在《千金翼方》有云“尝见太医疗伤寒，惟大青、知母诸冷物投之，极与仲景本意相反”，以冷物治之疗效欠佳，临床我们以麻桂剂辛温开表、温散寒滞，以麻黄汤为基础方，若兼火证，表现为发热、恶寒、口渴、烦躁，可辨证使用大青龙汤；里热蒸腾，汗出而喘，则考虑麻杏甘石汤；呕恶、便溏严重者，可用葛根汤或葛根加半夏汤。兼水饮，表现为头身困重、胸闷呃逆、咳嗽喘息、苔白润滑等，表饮重可用越婢汤或麻黄加术汤，里饮可用小青龙汤。兼湿热，表现为下午发热温度高、身痛、苔略黄腻可用麻杏薏甘汤。早期和轻证的治疗，多以辛温散寒之法，宣通凝滞在表之阳气，保证阳气的正常运行。

2.2 中期——正邪交争、防止内陷 在本阶段，病位偏里，出现一系列里位不和的表现，可伴见表证。该阶段正邪交争剧烈，既要顾护阳气以防邪气内陷，又要祛除邪气以使正气来复。新冠肺炎患者多伴有胃肠不适，可见脘痞纳呆、口黏、恶心、呕吐、便溏或大便黏腻、舌质淡胖齿痕、苔白厚腐腻或白腻、脉沉或滑或濡等表现。此乃太阴脾胃阳虚之象，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，脾胃阳虚而纳呆、腹痛下利，太阴以里虚寒水饮为内在病机，治以温阳利水，宣通阳气。阳气复，则云销雨霁，阴霾自散。“寒者热之”“病痰饮者，当以温药和之”，可参理中四逆辈温中散寒、补气健脾；或利小便以除阴寒水邪，叶天士云“通阳不在温而在利小便”，以苓桂剂温阳化气、利水渗湿。因地域、体质、时间或阳郁化热等因素，部分患者热证较重，可见发热、面红、喘息气促、口干苦、烦躁、小便短赤、舌红、脉数等表现，此乃阳明经证，里热炽盛，尚未成实。《伤寒论》189条“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧”，以里之阳明热盛症状为主，仍伴有恶寒之表证。因阳随汗泄，卫阳不足而恶寒。可参白虎加人参汤治之，以石膏之辛寒解表，方中甘草、粳米、知母、人参，皆具甘味，辛甘属阳，护卫阳气；粳米、人参、甘草亦能通过养胃气而护阳气；并以寒药石膏、知母清热止汗以截阳气外泄之势。若热势加重，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，而成阳明腑实证。患者热象较重，以便秘、大热烦渴、舌红少苔或无苔、脉数为多见，少数伴发斑疹，可配伍承气类方通腑攻下。患者因邪气盛实导致阳气的功能异常，需釜底抽薪，急下存阴，以攻下实邪使得阳气来复，通降腑气，邪去正安［10］。

本病除单纯的阴证、阳证外，亦有表里寒热虚实错杂之证。患者除寒湿引起的症状外，同时出现黄痰、便秘、腹胀、舌质暗红、苔黄腻或黄燥、脉滑数或弦滑等热性表现，偏于少阳，症状与小柴胡汤证相合［11］。小柴胡汤以参姜草枣调补中焦胃虚津亏之脘痞、纳差、乏力；以姜夏对治饮逆之咯痰、呕吐、苔腻、脉弦滑；以柴芩治疗热象之口苦、咽干、心烦、黄痰、舌红苔黄；可解半表里之邪，症见往来寒热（发热时作时止、反复波动）。以小柴胡汤为基础，患者若病位更偏表，微恶寒，四肢酸烦疼痛，可考虑柴胡桂枝汤；病位更偏里实，心下满痛，燥屎内结，可考虑大柴胡汤、柴胡加芒硝汤；若更偏里虚寒，下利，可考虑柴胡桂枝干姜汤；若饮热皆重，出现精神症状，可考虑柴胡加龙骨牡蛎汤。少阳病因“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”而致，“少阳……此属胃，胃和则愈”，其病机关键在于胃虚津亏。胃虚运化无力，津血亏虚，不能顾护肌腠，抵御外邪，疠气乘虚而入。因此，在治疗本证时，需以参姜草枣顾护胃气以滋卫阳。

2.3 危重期——回阳救逆、以求生机 本病危重症患者出现呼吸困难、神昏谵语、烦躁、汗出肢冷、舌质紫暗、苔厚腻、脉浮大无根等症状，此乃真阳厥脱证，临床以西医治疗方案为主，可配合中医汤剂。《伤寒论》295～300条论述少阴六死证，强调阳脱则难治，病情危重。可参通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等治疗，以破阴回阳、宣通上下，用药可考虑附子、干姜、吴茱萸等大辛大热之剂，回阳救逆，以人参大补元气，注重补益津液。张介宾云“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，石寿棠言“阴承阳，阳统阴，阳气一分不到即病，阳气一分不尽不死，人自当以阳气为重”，说明得阳者生，无阳者死。此阶段以救治真阳为根本，辛温通阳，回阳救逆。

2.4 恢复期——阳复阴生、清除余邪 疾病恢复期要注意调养。《诸病源候论·伤寒劳复候》云“伤寒病新瘥，津液未复，血气尚虚，若劳动早，更复成病，故劳复也”，大病瘥后，机体津虚血弱，不可劳力伤神，否则疾病复作或变生他疾。本病患者恢复期症见乏力、气短、口干、口渴、汗多、纳呆、低热或不热、干咳少痰、舌干少津、脉细或虚无力等，多见肺脾气虚之证，可选用六君子汤、参苓白术散等；亦可选用《伤寒论》治疗瘥后劳复病之竹叶石膏汤，“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，以益气和胃、滋养正气、祛除余邪。

此外，还需谨慎饮食，避免食复。《诸病源候论·伤寒病后食复候》曰“伤寒病新瘥，及大病之后，脾胃尚虚，谷气未复……夫病之新瘥后，但得食糜粥，宁少食乃饥，慎勿饱，不得他有所食，虽思之勿与，引日转久，可渐食羊肉糜若羹，慎不可食猪狗等肉”，病后脾胃虚弱，可食米粥、少食、逐渐食用羊肉粥等，以滋补阳气、益胃生津、清除余邪。阳复而阴生，病愈。

3 病案举隅

患者，女性，71岁，因“咳嗽15 d、气急4 d、腹泻1 d”于2020年2月5日收治入院。高血压3级、2型糖尿病、高脂血症病史。鼻咽拭子新冠病毒核酸检测阳性。CT示两肺多发炎症，右侧少量胸腔积液。咳嗽、无痰，冷汗，低热，乏力，略身痛，胸闷气急，纳差，腹泻日5行，呈稀水样便。确诊新冠肺炎。西药抗感染对症治疗，密切监测血压血糖。期间低热、阵发性咳嗽、气促反复发作，2月10日起体温升高，开始服用中药清瘟败毒饮，服药后体温在37.7～39.4℃之间波动，2月15日、16日两次鼻咽拭子核酸检测结果阴性，2月21日痰标本检测阴性，但症状仍在，咳嗽、白稀痰、量中等，胸闷，气喘，憋闷，汗出，口干，饮多，舌红苔白腻略黄，脉滑数，予麻黄汤类方加减：麻黄8 g，桂枝10 g，生姜10 g，细辛6 g，竹沥半夏10 g，甘草6 g，生白芍20 g，五味子8 g，石膏30 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g。服药2 d后体温降至正常范围，症状缓解，其后症状逐渐平稳，未再反复。

按：患者入院时一派阳虚寒湿之象，本为年老女性，阳气不足，后或见湿热之证，医生予以服用寒凉之清瘟败毒饮，表寒一直不解、里阳虚加重，即使核酸转阴，但发热咳嗽不能缓解，外寒里饮仍在，故以辛温解表、温肺化饮之小青龙汤为主，配伍除湿热之石膏、薏苡仁，阳气得助，病机得解。疾病过程中或有寒热错杂之表现，然需抽丝剥茧，探求本源，寻找治疗侧重点，治疗当以顾护阳气为要。

4 结语

新冠肺炎以寒湿证为主，病情虽有个体差异，但辨证施治时宜始终注重“顾护阳气”。