胃癌医案3则与临证思考

刘沈林

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

胃癌是我国高发肿瘤，其发病率仅次于肺癌居第二位，约80%的胃癌患者在就诊时已属中晚期[1-2]。目前胃癌术后复发转移率较高，5年总体生存率仅为35.1%[3]，晚期胃癌的中位生存时间约为7～9个月[2]，严重威胁人类的生命和健康。中医药是肿瘤综合治疗的重要组成部分，在胃癌防治中正不断发挥积极的治疗作用。肿瘤难治难愈，尤其病至晚期，难点很多，治疗棘手，需要在中西医结合的基础上不断总结经验，积极探索，提高治疗水平。医案是中医临床实践的记录，是辨证论治和理法方药的体现形式。笔者针对胃癌治疗的难点问题，试从医案分析着手，使之贴近临床，探索辨治的思路。

1 健脾疏泄法治疗胃癌ⅢC期术后消化功能失调案

案1.尤某，男，67岁，安徽马鞍山人。2014年5月15日初诊。

主诉：胃癌术后8月余，化疗后消化道副反应。患者2013年因慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生病史10余年，胃部闷堵感伴食欲减退2个月，经胃镜检查诊断为胃癌，于2013年9月6日在江苏省人民医院行全胃切除手术。术后病理示：低分化腺癌侵及全层，神经侵犯，脉管内癌栓形成，淋巴结见癌转移，病理分期为胃腺癌ⅢC期。术后接受6个疗程化疗，不良反应较重，特别是消化道反应，且白细胞、血小板均有减少。经多种西药治疗，症状未见改善。刻下：消瘦明显，体质量较手术前下降18 kg，反酸烧心症状突出，夜间不能平卧，否则呕吐大量酸苦水而不能入眠，脘腹胀满，大便溏黏，滞涩难下，食纳少，稍食则胀，肢软乏力，颇为痛苦。舌质偏红、苔腻黄白相间，脉细弦。诊断：胃腺癌ⅢC期，化疗副反应。病机：胃癌术后、化疗后胆汁反流，胃肠功能失调，肝胃郁热，胃失和降，运化失常。治法：泄肝降逆，和胃畅中。方选旋覆代赭汤、左金丸、温胆汤加减。处方：

旋覆花10 g（包），赭石15 g（先煎），陈皮6 g，法半夏10 g，枳壳10 g，大腹皮15 g，槟榔10 g，沉香曲6 g，川黄连3 g，淡吴茱萸2 g，白芍10 g，煅瓦楞子30 g（先煎），海螵蛸15 g，炒竹茹10 g，茯苓15 g，炙甘草3 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2014年5月29日二诊：上方服2周后，反酸烧心明显减轻，脘腹胀满减而未已，口干口苦较甚，食欲尚未复常。再以原方加减进治，初诊方去茯苓、法半夏、炙甘草，加黄芩10 g、川石斛15 g、炒谷芽30 g，14剂，煎服法同前。

2014年6月12日三诊：患者服药近1个月，诸症已平，反酸烧心症状消失，夜间能够平卧入睡，但食欲不振，仍感乏力，消瘦。口服替吉奥化疗药，上腹部痞胀不舒。考虑为脾虚气滞，气血不足使然，转以健脾和胃、扶正祛邪，以清余毒。方取归芍六君子汤、参芪汤、三棱煎加减。处方：炙黄芪30 g，炒党参15 g，炒白术10 g，当归10 g，白芍10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，木香6 g，砂仁3 g（后下），淮山药15 g，炙甘草5 g，三棱10 g，莪术10 g，石见穿30 g，白花蛇舌草30 g。14剂，煎服法同前。

2014年6月26日四诊：患者食欲增加，脘腹已不胀满，但大便溏黏不爽，四肢欠温，舌质偏淡、边有齿痕，脉细弱。辨为脾虚胃弱，中阳不振，再以三诊方加炮姜3 g、肉豆蔻5 g，以温脾和胃，兼祛余邪。

药后患者大便已实，畏寒怕冷改善，尤其体质量增加约10 kg，自觉精神气力均有恢复。此后患者仍以三诊方为主随证加减，扶正祛邪，坚持长期服用中药以巩固治疗，手术至今已近8年，多次复查均未见肿瘤复发转移，已恢复正常生活。

按：本案患者为胃癌ⅢC期，经过手术和化疗，初诊时因手术创伤及化疗反应，出现胆汁反流，导致泛酸、烧心、脘腹胀满、食欲减退、体质量下降明显，故辨为肝胃郁热，胃失和降，运化功能障碍，治以清泻郁热、降逆和胃为先，使症状迅速得以缓解。二诊因口干口苦较甚，胃纳不振，故去淡渗燥湿之茯苓、半夏，加黄芩、石斛、谷芽以清热、养阴、消谷。三诊时患者食欲不振，乏力消瘦，乃属脾虚气滞，运化无力。脾为后天之本，气血生化之源，欲复正气，培补后天至关重要，故以归芍六君汤合参芪汤加减，以健脾益气、理气和中、养血和血。鉴于肿瘤病因的特殊性，患者手术标本提示有“脉管内癌栓”形成，中医认为此属“络有停瘀，余毒未尽”的特征，现代癌症研究证实，脉管内癌栓形成是肿瘤术后复发转移的高危因素，故在参、芪、术、草充分健脾扶正的基础上，配伍三棱、莪术、石见穿、白花蛇舌草等化瘀解毒之品。药后患者食欲改善，体质量增加，乏力症状逐渐恢复。三棱、莪术有医者畏用，恐有“破血”伤正之虑，然张锡纯说：“棱莪伍黄芪，化瘀血，消癥积，每获良效，未曾有破气之弊。”根据笔者用药经验，前人此论不虚，两药安全有效，与扶正药物配伍，其效尤显。纵观本案治疗过程，突出辨证，灵活用药，病证结合，胃癌ⅢC期手术后复发转移率高，但本案患者术后坚持长期中医药治疗，至今已近8年，未出现复发转移，疗效明显。

2 温补化瘀法治疗胃癌Ⅳ期“带瘤生存”案

案2.孙某，男，64岁，江苏泰州人。2017年7月20日初诊。

主诉：胃癌术后3年余，化疗、靶向药物治疗后，广泛腹腔淋巴结转移。患者2014年1月初因上腹部不适伴灼热隐痛，经当地医院胃镜检查诊断为低分化腺癌，遂于2014年1月19日在江苏省肿瘤医院行根治性全胃切除术+D2淋巴结清扫。术后病理示：胃体小弯混合型溃疡型管状腺癌，中低分化，部分伴神经内分泌分化，肿瘤累及全层达浆膜脂肪结缔组织，神经侵犯，脉管内癌栓形成。术后于泰州市人民医院行SOX方案化疗6个疗程。2016年11月因左中腹部疼痛，行腹部CT检查提示腹主动脉左旁结构致密结节影，多处淋巴结肿大，考虑腹腔淋巴结广泛转移，已属胃癌晚期，遂改用顺铂+替吉奥方案再行化疗4个疗程。由于患者既往C-met基因检测结果阳性，于2017年5月3日起口服沃利替尼进行靶向药物治疗。2017年7月5日复查CT提示腹腔转移淋巴结继续增大，且症状明显加重，故再行紫杉醇6个疗程化疗。由于手术后化疗及靶向药物治疗均无法阻止病情进展，患者拒绝继续行化疗及靶向药物治疗，遂来南京求治于中医，希望控制病情进展。刻下：食欲不振，面色少华，消瘦乏力，腹部隐痛，尤以腰部疼痛较剧，两下肢水肿。舌淡、苔白，脉细弱。诊断：胃癌Ⅳ期（腹腔淋巴结广泛转移）。病机：正气不足，脾胃虚弱，癌毒内陷，扩散浸淫。治法：健脾扶正，化瘀解毒。方选归芍六君子汤合三棱煎加减。处方：

炙黄芪30 g，炒党参15 g，炒白术10 g，当归10 g，白芍10 g，三棱10 g，莪术10 g，陈皮6 g，木香5 g，桂枝5 g，炙鸡内金10 g，炙甘草5 g，石见穿30 g，白花蛇舌草30 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2017年8月15日二诊：药后症状略有改善，腹痛稍减，下肢水肿有所消退，但腹部皮肤不温，便溏次多，腰痛明显。舌苔薄白、边有齿印，脉细弱。初诊方加炮姜5 g、川续断15 g、杜仲15 g。28剂，以温养脾肾、扶正祛邪。

2018年1月23日复诊：患者经初诊方加减治疗近半年，虽然食欲有所增加，腹痛已缓解，但2017年11月20日胸腹部CT复查示：腹膜后淋巴结均较前增大，最大3.02 cm×1.87 cm；右下肺背段磨玻璃结节也有增大，考虑新发转移。患者气短乏力，四肢不温，脘腹畏寒，腰痛明显，情绪悲观，舌质淡紫，脉细涩。再投养正固本、温养脾肾、化瘀解毒之剂，组方在初诊方基础上调整用药量，以增强扶正之力，并加入温肾之品。处方：生黄芪60 g，炒党参30 g，炒白术10 g，当归10 g，白芍10 g，三棱30 g，莪术30 g，川续断15 g，杜仲15 g，生甘草5 g，肉桂5 g（后下），巴戟天15 g，鹿角片10 g，石见穿15 g，白花蛇舌草30 g。28剂，煎服法同前。

2019年1月16日复诊：患者每月来宁取药1次，已连续服药1年左右。腰部疼痛消失，已停服止痛药，体质量增加，食欲转振。曾于2018年7月25日在江苏省肿瘤医院复查胸腹部CT示：腹腔转移淋巴结退缩明显，小淋巴结消失；肺部多发转移灶大小如前无变化，肺部炎症吸收较好。继续上方出入以调治。

2020年1月20日复诊：患者以温养脾肾、化瘀解毒中药方又坚持服药1年，精神状态良好，眠食正常，腰腹无疼痛。半月前曾再次复查CT显示：胸腹腔未发现新的转移病灶，原有肿大淋巴结未再增大。继服中药巩固，再予2018年1月23日方加生牡蛎30 g（先煎），28剂。

患者自2017年7月起，多次复诊，单纯用中药治疗已3年多，肿瘤未再进展，病情得以改善，生活质量明显提高，处于“带瘤生存”的良好状态。至今患者仍每月来诊1次取药，继续调理巩固。

按：本案患者胃癌术后腹腔广泛淋巴结转移、肺转移，虽经多次化疗及靶向药物治疗，均无法控制病情进展。本案中医治疗强调正虚为本，以温养脾肾入手，重用黄芪、党参，配伍肉桂、巴戟天、鹿角片。据笔者经验，生黄芪用量在60 g时补气扶正效果最佳，黄芪5～6倍于当归用量时，补气养血效果尤显。另外，肉桂、巴戟天温肾助阳，兼能温通血脉，少有温燥上火之情况。且由于患者阳气不足，虚寒之象明显，治疗过程中清热解毒的苦寒之品并未多用。在祛邪方面，重用三棱、莪术逐瘀消癥，虽较长时间使用，也并未见所谓“破血伤正”之弊。从药物的量效关系分析，每诊处方药味不多，但突出重点药物的用量，以达药专力宏之效，前人有“中医不传之秘在于量”之说，值得总结。

3 扶正散结法治疗胃癌Ⅳ期腹腔淋巴结转移案

案3.朱某，男，65岁，江苏句容人。2015年6月22日初诊。

主诉：胃癌术后近1年，腹腔淋巴结转移。患者于2014年10月14日在江苏省人民医院行胃癌根治手术，术后病理示：低分化腺癌，肿瘤侵及全层达浆膜脂肪结缔组织，神经侵犯，脉管内癌栓形成，周围淋巴结转移，诊断为胃癌ⅢC期。术后已行6个疗程化疗。患者因体质较差，消化功能障碍，寻求中医治疗。刻下：形体消瘦，食欲不振，脘腹饱胀，大便时溏，舌苔薄白，脉细弱。诊断：胃癌Ⅳ期（腹腔淋巴结转移），病机：术后体虚，化疗伤正，余毒未尽。治法：补气健脾，化瘀解毒。方选归芍六君子汤合三棱煎加减。处方：

炙黄芪30 g，炒党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，木香5 g，当归10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，三棱10 g，莪术10 g，石见穿30 g，白花蛇舌草30 g。28剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2015年7月20日复诊：药后食欲有所改善，腹胀减轻，仍消瘦乏力。1周前复查腹部CT示：腹膜后多发淋巴结转移，肠系膜间多处淋巴结肿大，考虑术后复发。诊断为胃癌Ⅵ期。因患者白细胞过低，消瘦明显，体质虚弱，拒绝再次化疗，遂求单纯中医药治疗。就诊时患者气短乏力，动则喘促，食欲减退，面色萎黄，大便溏薄次多。舌淡苔白、边有齿痕，脉细弱。已属正虚脾陷、癌毒扩散，治当扶正补虚、化瘀散结，方选补中益气汤合三棱煎加减，配伍化痰散结之品。处方：生黄芪60 g，炒党参30 g，炒白术10 g，当归10 g，白芍10 g，陈皮6 g，木香10 g，炙升麻5 g，炒柴胡5 g，炙甘草5 g，三棱30 g，莪术30 g，夏枯草15 g，炙僵蚕10 g，浙贝母10 g，山慈菇15 g。28剂，煎服法同前。

2015年8月17日复诊：药后患者气短乏力明显改善，大便逐渐成形，食欲转好。舌苔薄白，脉细。效不更方，上方继服28剂。

2017年11月16日复诊：患者已先后服用中药2年多，病情未再进展。2017年10月12日复查胸腹部CT示：腹膜后转移淋巴结消失，右上肺微小结节。血液肿瘤标志物正常。再以2015年7月20日方继服28剂，以资巩固。

2019年11月21日复诊：复查胸腹部CT示：除右上肺微小结节与前相似外，腹腔转移淋巴结消失，未见其他复发转移病灶。治以补气养正、化瘀散结。予2015年7月20日方去炙升麻、炒柴胡，加炙鸡内金10 g、焦山楂15 g、焦建曲15 g、淮山药15 g，28剂，煎服法同前。

至今患者已坚持纯中医治疗6年，食欲良好，精神较佳，体质量较前增加，多次随访观察均无新的复发转移病灶出现，生活正常。

按：本案患者诊断为胃癌ⅢC期，经手术及化疗8个多月后肿瘤复发，出现腹膜后广泛淋巴结转移，已属胃癌晚期。由于化疗失败，加之体质虚弱，患者拒绝再次化疗而转为纯中医治疗。初诊以归芍六君子汤调理脾胃，兼以祛邪，使症状得以初步改善。后因腹腔淋巴结广泛转移，伴有气短乏力、消瘦纳差、大便溏薄等正气不足之症，方用补中益气汤加减，并重用黄芪补气扶正、健脾升阳，同时重用三棱、莪术化瘀消癥。此外，针对腹腔淋巴结转移，从中医“恶核”论治，配伍夏枯草、炙僵蚕、浙贝母、山慈菇等化痰散结解毒之品，使症状和病情逐渐得到控制。患者坚持服药2年多后，腹腔转移的淋巴结已消失，右上肺微小结节无变化，血液肿瘤标志物正常。服药至今已6年，病情稳定，恢复良好。

4 临证思考

当前恶性肿瘤发病率日益增高，中西医结合在肿瘤治疗中具有明显优势。上述3则胃癌病案各有特点，既有进展期胃癌根治术后的化疗患者，也有胃癌手术后又复发转移的晚期患者，均为临床常见。关于胃癌术后如何发挥中医的治疗作用，可从以下两方面入手：其一，胃癌具有高复发转移的特点，资料显示，Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后患者约60%在2～3年内发生复发转移[3]。在手术、化疗后至出现复发转移的治疗空窗期，以中医药扶正为主，兼清余毒，可提高免疫，对降低复发转移率确有良好的效果。其二，应用中医药减少抗肿瘤药物的不良反应，尤其是化疗毒副反应，效果明显。案1患者即因术后化疗引起严重消化机能失调，通过中医药改善症状，调整功能，可为肿瘤康复创造条件。据笔者经验，对出现化疗消化道不良反应者，运用中医辨治脾胃病的特色方法，往往取效明显。另外，对表现中虚气滞或脾胃虚寒证候者，若过用苦寒清热解毒的药物，则适得其反，难以改善病症。

关于晚期胃癌的中医治疗目标，笔者在临床实践的基础上也做了一定的探索思考。古人对“癥积末期”曾提出“善治”之法，其要义是说，晚期肿瘤不可过度攻伐，勿犯“虚虚”之戒，治疗当以扶正补虚为主，兼以祛邪，通过调理脾胃、补益气血、固本培元以期达到缓解病情、延长生命的目的。由于晚期胃癌的特点是正虚邪盛，已失去手术根治机会，在治疗方面中西医均缺乏有效的手段。如案2、3均为术后腹腔淋巴结广泛转移，即使再次化疗也难收其效，患者难以耐受。实践表明，中医在充分扶正固本的基础上，配合化瘀解毒或化痰散结之法，或可获得“养正积自除”“祛邪不伤正”的效果，此对改善病情有利。晚期肿瘤患者的生存时间是疗效评价的金标准，提高患者的生活质量是治疗的重要目标。虽然目前国内对胃癌的中医治疗尚缺乏统一的标准，但在中医理论指导下，充分分析病情，正确运用扶正祛邪的施治方法，争取“带瘤生存”，减轻病患痛苦，仍然是中医治疗的主要目标。