李生财基于肠道微生态治疗腹泻型肠易激综合征的经验总结

刘立德,李生财,何 桥

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种功能性肠病,临床常表现为反复发作的腹痛,伴排便习惯和/或大便性状的改变[1]。IBS发病机制目前尚不明确,该病发病与内脏敏感性增高、胃肠道动力异常、脑-肠轴调节异常、肠道炎性反应、肠道微生态失调等密切相关,其中肠道微生态失调可能通过增加肠道产气,破坏肠黏膜屏障,致使免疫应答异常,内脏敏感性提高,从而导致腹泻、腹胀等临床症状产生[2]。临床诊断多在电子胃镜、电子结肠镜及影像学检查排除器质性病变后根据患者的病史做出初步诊断[3]。腹泻型IBS是IBS的常见类型,可归属于中医“泄泻”范畴,其病位在大肠,与脾、胃、肝等密切相关。研究表明,当肠道微生态失调时,肠道益生菌减少,而致病菌相对增多,致病菌释放内毒素,破坏肠黏膜屏障,肠道菌群屏障功能无法正常发挥,故出现腹泻等胃肠道疾病。IBS患者体内肠杆菌、脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌增多,而双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠埃希菌减少[4]。

李生财系甘肃省中医院脾胃病科主任医师,医学博士,尤其擅长诊治消化系统疾病,有较为丰富的理论基础与临床经验。其临证时常从整体观念出发,谨守病机,审证求因,辨证论治,临床收效颇佳。本文总结李生财主任基于肠道微生态治疗腹泻型IBS的临床经验。

1 肠易激综合征病因病机

李生财主任认为,腹泻型IBS属于中医“痛泄”范畴。«医方考»云:“泻责之脾,痛责之肝;肝则之实,脾则之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”究其病因为肝气乘脾,脾气虚弱,脾虚湿盛。根据«泄泻中医诊疗专家共识意见(2017)»,痛泄与腹泻型IBS的主症相同,均有腹泻伴腹痛症状,泻后痛减,可由情绪等因素诱发[5]。

肠道微生态是人体的一个复杂系统,其主要作用包括4点。①代谢功能:主要是对食物残渣及肠道上皮细胞分泌的黏液进行发酵分解。②营养功能:主要表现在影响肠道上皮细胞的增殖。③免疫调节功能:主要作为抗原刺激宿主免疫细胞活化与免疫介质产生,增强宿主免疫功能。④屏障保护功能:主要通过营养竞争、肠上皮细胞黏附位点竞争及产生抗菌物质发挥屏障功能[6]。肠道菌群是人体最大的消化器官,正常生理环境下,肠道微生态处于一种生理性的动态平衡状态,主要表现在各肠道菌群间相互影响、相互制约及互根互用,共同维护着肠道微生态的稳定。若出现病理因素及外界环境的变化,影响肠道菌群的相对稳态,则会导致肠道菌群失调综合征发生。肠道微生态平衡是肠黏膜发挥正常的基础,腹泻时肠蠕动加快,肠道常住菌排出,相对的外源菌增加,故可见肠道微生态紊乱。有研究表明,腹泻型IBS患者常见肠道菌群失调,主要表现为需氧菌和厌氧菌的动态变化[7]。

李生财主任认为,腹泻型IBS与肠道微生态紊乱密切关系,从中医学整体观念来看,人与自然、社会环境是一个有机的整体,肠道微生态与外界环境及自身也有着对立统一的属性,这就与中医学“天人相应”的整体观思想相一致。中医藏象学说认为,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃运化水谷精微的作用得以充分发挥,机体才能吸收营养而发挥其生理功能。脾胃虚弱,则机体胃肠功能异常。«医宗必读»有“无湿不成泻”之说,若脾虚湿盛,大肠传导失司,故见腹泻。腹泻型IBS的病位在肠道,与脾、胃、肝密切相关,病理因素主要是湿,病机为肝气乘脾、脾气虚弱、脾虚湿盛,可夹热、夹滞、夹瘀,肠道微生态紊乱是腹泻型IBS发生的基础。

2 辨证论治

2.1 辨寒热虚实 腹泻型IBS常见大便性状改变,如大便清稀,泻出如水样者多属寒证;大便色黄褐偏黑(排除消化道出血),泻下急迫者多属热证。腹泻型IBS多起病缓慢,病程较长,间歇发作,故病性总体属虚,但临床偶见泻下腹痛,病势急迫拒按,多是由情志或外界环境等诱发引起的急症,病性属实。

2.2 治疗原则 明·李中梓«医宗必读·泄泻»提出治泻九法,全面系统地论述了泄泻的治法。“一曰淡渗,使湿从小便而去,如农人治涝,导其下流,虽处卑隘,不忧巨浸。”泄泻来势急暴,水湿聚于肠道,洞泄而下,唯有分流水湿,从前阴分利,利小便而实大便[8]。“一曰升提。气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄则下陷,升、柴、羌、葛之类,鼓舞胃气,上腾则注下自止。又如地上淖泽,风之即干。”但升阳药要少少与之,若用量大,疏泄太过反而泄泻更甚。“一曰清凉。热淫所至,暴注下迫。”可用苦寒之剂清热燥湿,即热者清之。“一曰疏利。痰凝气滞,食积水停,皆令人泻。”疏利之法乃李氏治泻独到之处,其提出“随证祛逐,勿使稽留”的辨证法则,即通因通用法。“一曰甘缓。泻利不已,急而下趋,愈趋愈下,泄何由止?甘能缓中,善禁急速,且稼穑作甘。”“急者缓之”,而甘能缓中。“一曰酸收。泻下有日,则气散而不收,无能统摄,注泄何时而已?酸之一味,能助收肃之权。”久泻,气散不收,气失统摄之权,则泄泻难止。“散者收之”,而酸主收敛。“一曰燥脾。土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚,仓廪得职,水谷善分,虚而不培,湿淫转甚。”此为治泻常用治法,即运脾、健脾、燥脾。“一曰温肾。肾主二便,封藏之本……少火生气,火为土母,此火一衰,何以运行三焦,腐熟水谷乎?故积虚者必挟寒,脾虚者必补肾。”“寒者温之”,脾胃虚寒,宜补肾阳。“一曰固涩。注泄日久,幽门道滑,用投温补,未克奏功,须行涩剂。”“滑着涩之”,但暴泻不可骤涩,以免闭门留寇[9]。

李生财主任基于李中梓的治泻九法,认为腹泻型IBS主因为脾病湿盛,久泻不愈,损伤肾阳,治以温肾。李中梓在«医宗必读·肾为先天本论»中提出“澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂”,指出先天之本与后天之本的重要作用,故治疗腹泻型IBS应运脾化湿,温肾止泻。

3 临床经验总结

李生财主任认为,腹泻型IBS病位在肠。大肠为传导之官,小肠为受盛之官,前者司变化,后者主化物。人在感受寒湿、情志不遂、劳倦等因素的影响下,大肠变化无权,小肠化物不能,遂成“痛泄”。研究表明,肠道微生态受后天水谷精微输布的影响,同时又影响日常水谷的吸收,既对立统一,又有阴阳及正邪属性[10]。李生财主任基于上述病因病机,确立了健脾温肾、化湿止泻的治法,拟定了治疗腹泻型IBS的仙鹤止泻方。仙鹤止泻方是李生财主任基于“肾为先天之本,脾为后天之本”的学术思想,通过总结经典理论、探讨古方用药规律、结合长期临床实践后创制的方剂。此方具有健脾与温肾并行、化湿与收涩同施的特点。处方:仙鹤草30g,麸炒白术、葛根各20g,藿香、炒白扁豆、肉豆蔻、党参片、赤石脂各15g,车前子(包煎)、诃子各10g,甘草片5g。

仙鹤止泻方谨守运脾化湿温肾的治法。仙鹤草涩肠止痢,«百草镜»云:“仙鹤草,下气活血,理百病……痢,肠风下血。”研究表明,大剂量仙鹤草可涩肠止痢[11];中成药复方仙鹤草肠炎胶囊以仙鹤草为君药,用以健脾益肠止泻[12]。藿香、白扁豆为扁豆藿香散的主要组成,仙鹤止泻方中藿香芳香化湿,以助脾胃;白扁豆健脾化湿,与藿香合用,加强化湿之力;肉豆蔻、白术、党参片、诃子取真人养脏汤之意,肉豆蔻温中养脏,白术、党参益气补虚,诃子酸苦固涩。«医方考»有“下痢日久,赤白已尽……此方主之”的记载。徐景藩教授常用真人养脏汤治疗IBS以收涩止泻[13]。赤石脂取桃花汤之意,以涩肠止痢。赤石脂又称桃花石,«伤寒论»中的桃花汤即以此药为君药治疗虚寒下利。«注解伤寒论»有“涩可去脱,赤石脂之涩以固肠胃”之说。研究表明,赤石脂分子颗粒有吸附作用,能吸收肠道有毒物质,保护胃肠黏膜[14]。王自立教授基于止泻九法,并加以发挥,当遇气虚、阳衰、滑脱之久泄时以升提、甘缓、酸收、固涩为治法,选方为真人养脏汤合桃花汤[15]。张景岳治疗泄泻提出“以利水为上策”的治法,李生财主任取其治法之要义,选用车前子利水。研究表明,车前子具有良好的止泻作用,其作用机制可能与改善结肠黏膜损伤、减轻炎性反应等,从而调节肠道水液代谢有关[16]。葛根为风药,有升阳止泻之功,其性清阳开泄,促肝气之升发,肝气条达,泄泻可止。研究表明,葛根提取物葛根多糖能缓解腹泻引起的肠道菌群失调[17]。甘草调和诸药。

孙思邈主张“为医者,当须洞晓病源,知其所犯,以食治治之,食疗不愈,然后命药”,近代医家张锡纯在«医学衷中参西录»中也有“病人服之,不但疗病,并可充饥”之说。李生财主任基于“理法方药”“药食同源”理论,注重脾胃病的药疗与食疗,临床运用仙鹤止泻方收效甚佳,临证时根据患者的具体情况加减用药。若急性泄泻,泄泻较重,日久不愈者,宜加强涩肠之力,可加石榴皮10g。«滇南本草»中有石榴皮“治日久水泻”的记载。若大便稀溏,小腹冷痛,恶心呕吐者,宜温补,常加干姜10g。若兼夹大便臭秽者,多有热,宜清热燥湿止泻,加椿皮10g。若泄泻日久者,取补中益气汤之意,宜补气升提,加黄芪20g。

4 病案举隅

患者,女,57岁,2020年4月20日初诊。主诉:间歇性腹泻1年,加重1个月。患者1年前因情绪波动后出现腹泻,伴上腹部隐痛不适,自行口服左氧氟沙星胶囊治疗后上述症状好转。之后每遇情绪波动会出现腹泻,行电子结肠镜检查示:结肠黏膜未见明显异常。1个月前因工作原因出现情绪波动而致腹泻,大便稀溏、不成形,晨起明显,伴全腹隐痛不适,泻后痛减,自行口服整肠丸等(具体药物及剂量不详),效果不佳。为求进一步系统诊治,遂来我院就诊。症见:面色萎黄,腹泻,大便溏薄不成形,伴全腹隐痛不适,泻后痛减,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。西医诊断:腹泻型IBS。中医辨证:肝气乘脾,脾虚湿盛。处方:仙鹤草30g,麸炒白术、葛根各20g,藿香、炒白扁豆、肉豆蔻、党参片、赤石脂各15g,车前子(包煎)、诃子、石榴皮、干姜各10g,甘草片5g。15剂,水煎,每日1剂,早晚分服。服药后患者腹泻症状明显改善。后在上方基础上随症加减,服药2个多月,现病情较前明显好转。

按语:患者情志失调,郁怒伤肝。«景岳全书·泄泻»云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食。”肝失条达,横逆犯脾,脾虚湿滞,故见腹泻。李生财主任谨守病机,选用仙鹤止泻方加减,以健脾利湿,温肾止泻。因患者大便稀溏、不成形,辨证为寒邪凝滞胃肠,故加干姜温中散寒。

5 小结

人体的生命活动在阴阳的对立制约、互根互用、消长转化中保持动态平衡。肠道微生态系统是正常肠道菌群与人体和环境相互统一的有机整体,是物质、能量转化的动态平衡。中医学的整体观念与肠道微生态的动态平衡理论观点相似。李生财主任基于肠道微生态的中医认识,以运脾化湿、温肾止泻为治法,自拟仙鹤止泻方加减治疗腹泻型IBS,收效颇佳,其辨治思想值得临床借鉴。