王树国治疗胃脘痛的用药经验

惠媛春,原飞虎,指导老师:王树国

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024;3.山西省针灸医院,山西 太原 030006)

胃脘痛,又称胃痛,是各种致病因素致胃脘部发生进行性损害而出现的以上腹部近心窝处疼痛为主要表现的临床常见病证,也是一个主要症状,常伴有上腹胀、纳呆、恶心、呕吐、嘈杂、反酸、嗳气等症状。近年来,随着人们生活节奏的加快,受社会、生活压力等多方面的影响,胃痛发病率不断上升[1]。

王树国系山西中医药大学第三中医院针灸四科主任,硕士研究生导师,其擅长治疗脾胃病、肾病及多种疑难杂病。王树国主任认为,脾失散精,或胃腐熟失司,使水谷不化,气血津液久聚,化为痰湿、瘀血、气滞等浊阴性质的病理产物,致脾不升清、胃不降浊,而出现胃脘部疼痛。«素问·六节藏象论»言:“凡十一脏,取决于胆也。”肝为胆之母,故肝升发失畅,则脾胃气机升降失调。王树国主任认为,胃脘痛的根本病机为肝失升发、阴浊阻胃,又因肝升发之性属阳,进而提出了治疗胃脘痛的治疗大法,即升肝阳、化浊阴,升肝阳可化浊阴,化浊阴有利于升肝阳,是中医阴阳同调的有机结合。王树国主任认为浊阴是胃痛的主要病理因素,浊阴为阴邪,易阻滞气机的正常升降出入,故在升肝阳基础上采用行气、利湿、化瘀、清热、补虚之法,达到浊阴祛、气机畅而胃痛消的目的。现将王树国主任治疗胃脘痛的用药经验总结如下。

1 升阳化浊——改良砂半理中汤

王树国主任认为,肝体阴而用阳,其性升发,主疏泄,可调节全身气机,使五脏气机通畅而发挥正常的生理功能。胃腐熟水谷及通降功能亦需要肝疏泄功能的调节,因肝失疏泄,升发不及,致脾升胃降失司,中焦气机失于宣降,气机阻滞,不通则痛;中焦气机阻滞,水谷停滞胃脘成为浊阴之邪,浊阴阻胃,使胃体失养,不荣则痛,亦可发为胃脘痛。治疗当以健脾化浊、疏肝和胃为主,脾健则浊阴得化,疏肝则肝阳得升,如此浊阴得降、气机调畅、胃体得养而胃痛则缓。故胃脘痛因肝失升发、阴浊阻胃所致者,治疗上多以改良砂半理中汤(半夏、枳实、香附、砂仁、白术、茯苓)加减治疗。其中半夏与茯苓配伍可化痰浊、降逆气,枳实与香附配伍可破气滞、疏肝阳,砂仁与白术配伍可健运脾胃,如此肝阳升、脾胃健、痰浊化、逆气降而阴浊得化,气机得畅,肝阳得升,胃痛消。

2 兼夹实邪,辨证化裁

2.1 湿邪内生——厚朴、薏苡仁 «临证指南医案·胃脘痛»曰:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”肝气不疏及脾阳不运则阴浊内生,渗而为湿,湿为阴邪,阻滞气机,导致肝脾胃功能失常,肝不疏、脾不运、胃不降,发为胃痛,故治疗当以祛湿邪为主。王树国主任在临床中见胃脘痛湿邪内生者多加厚朴5～15g、薏苡仁15～25g。苦能降能燥湿,辛能行气之郁滞,温能化阴寒之邪;甘能缓拘急挛缩之痛,淡能渗湿,凉能解余热。厚朴味辛、苦,性温,可燥湿降气而散阴寒,薏苡仁味甘淡而性凉,可缓急渗湿以防厚朴燥太过伤阴生内热,如此,则湿邪除、气机畅,胃痛自解。药理研究表明,厚朴有促进胃肠排空的作用,其主干、枝与根皮及花与叶的水提取液还有抗炎、镇痛作用[2-3];薏苡仁抗性淀粉可抑制致病菌或潜在致病菌增长[4]。临床中,王树国主任针对胃痛兼湿寒热的不同,选择厚朴、薏苡仁配伍的用药比例也不相同。若寒重者,厚朴与薏苡仁的配伍比例为2∶1;若热重者,厚朴与薏苡仁的配伍比例为1∶2。若郁久化热而湿热较重者,则在厚朴、薏苡仁基础上加用黄芩;若湿聚而成痰浊者,则加入竹茹、陈皮化痰浊。

2.2 气滞不行——延胡索、郁金 «沈氏尊生书·胃痛»言:“唯肝气相乘胃为尤甚,以木性暴,且正克也。”肝气升发,主疏泄一身气机,太过或不及均会导致气机失常,太过则气失沉降而上逆,不及则气失运而停滞不行。“治肝可以安胃”“治胃病不理气非其治也”,肝疏泄功能正常,则胃气通降,故王树国主任在治疗气滞所致胃脘痛时,多加延胡索、郁金二药。«医学启源»载延胡索:“治脾胃气结滞不散,主虚劳冷泻,心腹痛,下气消食。”«景岳全书»载郁金“善下气,破恶血,去血积……单用治妇人冷气血积,结聚气滞,心腹疼痛”。二药合用,则气行而气机畅,胃痛自减。研究表明,延胡索对胃酸分泌具有较强的抑制作用,延胡索乙素可通过阻滞脊髓上D 2受体达到止痛作用[5-6];郁金中的醋酸乙酯提取物有显著的抗炎、镇痛作用[7]。临床中,伴寒凝者,可加高良姜;伴气虚者,可加党参;化热者,可加黄芩。«滇南本草»载白芍“泄脾热,止腹疼,止水泻,收肝气逆疼,调养心肝脾经血,疏经降气,止肝气疼痛”。肝气过盛者,可加白芍平肝、敛阴柔肝,除肝气余热,则肝气柔而痛自消。若气滞久而伴血瘀者,可加丹参、当归。

2.3 寒邪伤胃——高良姜为主 寒为阴邪,最易伤及人体阳气,阳气伤则腐熟水谷力弱,水谷不腐则停滞于胃腑;寒性收引,胃络受寒则筋脉收引挛缩,气血不充而胃腑失养,两者致胃气阻滞而发为胃痛。对于高良姜的认识,«日华子本草»记载“治转筋泻痢,反胃呕食,解酒毒,消宿食”。«珍珠囊»记载“温通脾胃”。«滇南本草»言“治胃气疼,肚腹疼痛”。研究表明,高良姜乙酸乙酯萃取部位能有效减轻胃组织炎性病变,具有抗幽门螺杆菌相关性胃炎的作用[8]。王树国主任认为,高良姜为辛热之品,且归脾、胃二经,其温胃消食止痛之力强,可作为治疗寒邪伤胃的要药,故对于寒邪伤胃导致的腹痛多加用高良姜。

2.4 胃热伤阴——芦根、蒲公英 «素问·阴阳应象大论»言:“壮火散气,少火生气。”热邪伤胃,胃气被伤而气散,气散则津血失于固摄而外泄,胃阴耗伤而胃络失养,故而出现胃脘痛。王树国主任加用芦根与蒲公英,«玉楸药解»载芦根“清降肺胃,消荡郁烦,生津止渴,除呕下食,治噎哕懊”。研究表明,蒲公英可明显抑制组胺、五肽胃泌素及氨甲酰胆碱诱导的胃酸分泌,其溶液对幽门螺杆菌治疗有效率可达72%,其多糖可起到抑制炎性反应、保护和修复肠道黏膜组织的效果[9-11]。王树国主任认为,芦根清热生津,止呕利尿,配合蒲公英,可祛胃热,补阴虚,复胃气,使胃痛自除。若胃热致阴虚明显者,可加沙参与麦冬;伴有溃疡者,可加白及、紫草和海螵蛸。

3 伤及气血,辨证化裁

3.1 气阴两伤——党参、石斛 «临证指南医案»言:“所谓胃宜降则和者……不过甘平,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”王树国主任认为,胃喜润恶燥,在胃脘痛的发展过程中,气、阴起着重要的作用,阴津能润养胃体,气能促胃发挥腐熟水谷之功。若气阴受损,则胃体失养、腐熟失司,出现“不荣则痛”,故王树国主任多加用党参片与石斛滋养气阴。«本草正义»载党参:“健脾运而不燥,滋胃阴而不湿……鼓舞清阳,振动中气而无刚燥之弊。”«神农本草经»载石斛“补五脏虚劳羸瘦,强阴,久服厚肠胃”。研究表明,党参多糖具有促进实验小鼠小肠蠕动、促进实验大鼠生长及提高消化能力的作用[12];铁皮石斛可以有效预防胃损伤[13]。党参为补益中焦与生津之佳品,石斛益胃津、滋阴清热,是治疗胃阴亏虚的良药,二药配合,气阴得补,虚热得除,胃痛则缓。若气血亏虚而胃络失养出现绵绵隐痛者,可用八珍汤补气血、养胃络,则胃痛得减。

3.2 脾虚不运——麦芽、谷芽 脾为后天之本,气血生化之源,脾的运化功能失常,则不能为胃布散精微而停滞于胃腑,使胃腑气机失降,发为胃脘痛。王树国主任针对此种情况多加用麦芽和谷芽。«本草纲目»载谷芽“快脾开胃,下气和中,消食化积”。«本草经疏»载麦芽:“其发生之气,又能助胃气上升,行阳道而资健运,故主开胃补脾,消化水谷及一切结积冷气胀满。”研究表明,麦芽水煎液可轻度增加胃酸及胃蛋白酶的分泌[14]。王树国主任认为,麦芽、谷芽性味均较平和,其禀天地生发之气,可健运脾胃而无伤阴之弊,麦芽补脾而主升,谷芽入胃而主降,两药合用能使脾胃升降有序,如此脾得运、胃得降而水谷得消,邪祛则胃痛消散于无形。

3.3 脾肾两虚——二至丸、高良姜 脾为后天之本,肾为先天之本,肾的后天滋养需脾的运化功能正常,脾的正常运化亦需肾阳的温煦。肾阳亏虚,难以助脾运化,则胃腑水谷精微失于布散,停阻于胃,导致胃腑气机阻滞不行,而发为胃痛。对于此证型,王树国主任多加用二至丸与高良姜。二至丸由女贞子、墨旱莲组成,补养肝肾而不滋腻,为平补肝肾之剂。研究表明,二至丸水煎剂灌胃可使小鼠肾上腺素含量增加,肾上腺质量增加[15]。高良姜温脾胃。三药配伍可达阳中求阴之效。如此阴得阳升而泉源不竭,脾肾得调而胃痛消。若脾肾气虚者,可加党参补脾养胃、润肺生津而健运中气,配伍黄芪增补肾气之力,则肾气得补、脾胃之气得充,而胃痛自除。

4 病案举例

患者,男,69岁,2020年9月10日初诊。主诉:间断性中上腹部胀满疼痛不适7个月,加重1周。患者7个月前食油腻食物后出现中上腹部胀满疼痛,疼痛性质为灼痛,呈间歇性发作,进食后疼痛加重,不伴恶心、反酸,不伴双肩背部及双上肢反射性疼痛,不伴心悸、胸闷、胸痛、气促等。就诊于当地医院,查电子胃镜示食管炎、慢性萎缩性胃炎伴肠化(建议复查),经住院治疗后,症状改善出院。1周前,患者受凉后胃脘痛症状再次发作,遂就诊于我院门诊,经口服中药治疗后效果不佳,为求系统治疗入住我院。刻诊:中上腹间歇性胀满、灼痛,进食后灼痛加重,伴恶心、反酸,精神欠佳,食欲差,不欲饮食,食后腹胀,睡眠差,不易入睡,小便淋沥不尽,夜尿多,大便尚可,神志清楚,表情焦虑,语声低微,呼吸平稳,无咳嗽、咳痰、呕吐、呃逆,舌质淡暗、苔白厚,脉细弱。中医诊断:胃脘痛,浊阴阻胃证。处方:北沙参、丹参、芦根各30g,白术20g,蒲公英15g,清半夏、香附、竹茹各12g,茯苓、麦冬、当归各10g,枳实、砂仁(后下)、陈皮各9g,炙甘草6g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。

2020年9月18日二诊:患者中上腹间歇性胀满疼痛症状缓解,进食后疼痛稍减,恶心及反酸症状缓解,颈部酸痛不适,伴头晕,精神欠佳,食欲差,食后腹胀,睡眠差,不易入睡,小便淋沥不尽,夜尿多,大便尚可。继服原方7剂。

2020年9月21日三诊:患者中上腹间歇性胀满疼痛症状缓解,进食后无疼痛症状,恶心及反酸症状消失,精神佳,食欲佳,欲饮食,食后无腹胀,睡眠佳,易入睡,小便淋沥不尽,夜尿多,大便可。在上方基础上加骨碎补、墨旱莲各20g,女贞子15g,延胡索10g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。

2020年9月29日四诊:患者症状消失,余无不适。

按语:在本例患者的治疗过程中,升肝阳、化浊阴之法贯穿始终。王树国主任在长期临床实践中发现,胃痛患者在不同的疾病阶段会产生相同的病理机制,并有不同程度的肝失升发和浊阴阻胃的表现。本案患者有食管炎及慢性萎缩性胃炎伴肠化病史,其脾胃之气受损,加之1周前受凉后出现胃痛加重,故诊断为胃脘痛。受凉后,机体脾胃运化腐熟不及,水谷之物停聚于胃腑,致食欲差、不欲饮食、食后腹胀、舌质淡暗、苔白厚等浊阴阻胃之象。故王树国主任选用清半夏、枳实、香附、砂仁、白术、茯苓化浊阴以促肝阳升。水谷浊阴阻胃致脾不升、胃不降而出现精神欠佳、睡眠差、恶心、反酸等症状,故加竹茹、陈皮化浊阴;病久气血生化乏源,出现语声低微、脉细弱等气血亏虚表现,气血亏虚而气不运、血不养,致胃失濡润,故加当归、丹参养血活血。浊阴阻胃而胃腐熟失司,脾升清布散不及则胃失阴液濡润,久而内热生发为灼痛。«临证指南医案»云:“阳明燥土,得阴自安。”故加芦根、蒲公英清内热,加北沙参、麦冬滋养胃液,加炙甘草甘缓止痛,调和药性。二诊时患者症状有所缓解,故守方继服。三诊时,患者症状明显改善,其小便淋沥不尽、夜尿多,症状依旧,王树国主任考虑此为肾虚不固的表现,故加女贞子、墨旱莲、骨碎补,考虑其中上腹仍有间歇性胀满疼痛,故加延胡索。四诊时,患者已无大碍,故停止服药。