采血质量对检验结果影响及对策的研究进展

马艳琳，牛小霞

血标本的检验结果是临床医生准确诊断疾病，判断病情进展，制定正确治疗方案的重要依据[1]，故确保血液检验结果的准确性和真实性至关重要。目前临床中针对血标本分析前质量控制越来越受到重视，查阅大量文献可发现，为了提高标本质量，临床医护工作者在执行行业标准、共识、规范，完善制度、知识体系、软硬件设备和不断提高管理水平等方面做出不懈努力。

本文对静脉采血标本质量的影响因素及对策进行综述，以期提高实验室检验前的护理质量及血标本的合格率。

1 静脉血标本采集质量的影响因素

1.1 准备因素 邢军彪等[2]研究表明，血液标本检验出现误差主要来源于受检者自身，包括被采血者禁食时间过短，血液采集前运动剧烈、服用药物等。另外，人的血液指标会随着情绪、生活习惯的改变而发生变化[3]。

1.1.1 运动因素 被采血者在采血之前进行运动，会导致交感神经兴奋，进而促进肾上腺素及去甲肾上腺素激素释放，导致外周血内的WBC、RBC升高[4]。抽血前15 min内剧烈运动也会加快体内新陈代谢，影响血液中酶类和激素类水平[5]。

1.1.2 饮食因素 当人处于饥饿状态过久或者在脂血的情况下均会较大地影响到检验结果的准确性[6-7]。通常情况下，当人体持续饥饿的时间超过16 h，其血液中的葡萄糖、血清白蛋白含量可能出现明显降低[8]。高脂肪餐饮会使甘油三脂大幅度升高，高蛋白饮食会使氨、尿酸和尿素有不同程度的升高[9]。

1.1.3 药物因素 药物对检验结果的影响非常复杂，多种药物对检验结果有干扰作用，如抗生素磺胺类药物等对肝功能均有不同程度的影响[10]，一些常用药物对实验结果也有明显影响，如维生素A、D，可使胆固醇升高，硝酸甘油可使甘油三脂升高[9]。

1.1.4 情绪因素 有研究指出，血标本采集过程中，被采血者焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪的出现，同样会影响最终的血液检验分析准确性[7]。被采血者心理状态激烈的情绪表现，会使其机体pH值提高，瞬间的屏气则会使机体pH值降低[11]。

1.2 特殊情况影响 女性在月经期，激素水平会发生变化，血象中的参数值往往偏离正常值，从而导致生理性检测误差[12]。当被采血者有外伤或合并静脉炎时，进行检验就会有很大的可能导致结果出现偏差。另外采血过程中持续输液的患者，在与输液同侧抽血所得指标的平均值和输液异侧抽血所得指标的平均值对比存在较大的差异[13]。

1.3 体位变化的影响 静脉采血体位可采取卧位、半卧位、坐位3种方式。血标本检验结果与被采血者的体位也有一定关系。不同的采血体位会导致血容量发生改变，对被采血者的血常规检测结果产生不同的影响[14]。

1.4 采集操作规范的影响 研究结果证实标本检验分析前，有25.7%的错误来自临床护理工作[15]，又以护理人员的操作环节对血标本检验结果的影响最大[16]。杨浩等[17]研究表明，标本污染、重复采血、溶血、标本量过多或过少、标本凝固、标本容器错误等为主要干扰因素，采血顺序、消毒、血液放置等环节也是导致问题的主要原因[16]。静脉采血过程中导致标本溶血的主要原因是扎止血带过紧或时间过长、反复穿刺及采血时空气进入标本产生气泡、用力拍打血管等[18-19]。另外，血标本摇匀方法不对也是发生溶血的原因之一[20]。

1.5 途径及采集用品因素 采血试管负压过大，吸入血液流速较快，容易引起机械性红细胞破裂，从而造成溶血[21]。采血途径的选择是对血标本产生影响的不可忽视的因素，如果使用注射器采血法，标本注入采血管时未取下针头，会导致针头内的凝血干扰采血的结果，同时增加了血液与空气的接触发生溶血和多次抽吸注射器造成血标本污染的情况。由于被采血者血管条件差等原因，临床中会选择从各种管路中抽取血标本用来做检验，包括经PICC导管、静脉留置针、中心静脉导管、完全植入式静脉输液港等，目前我国针管路对血标本的结果影响研究一般局限在血常规、生化全项、凝血方面[22-24]，对于其他指标是否有影响，还须继续进行全面深入的研究。

1.6 送检时间的影响 血标本放置时间延长，可导致溶血发生风险增加及血液成分的变化，包括生化、凝血、血常规、血气等在内的检验结果[25-26]。保存环境不当时容易导致检验误差，其因素包括日光直射、温度不适当等，将导致血液中指标不同程度的上升或下降[27]。

2 提高血标本采集质量的对策

2.1 加强采血前的宣教和指导 在血标本采集之前，护理人员应使用通俗易懂的语言对被采血者进行必要的知识宣教，缓解因无知产生的恐惧、焦虑等情绪；对被采血者在采集血样之前是否存在饮酒史、服药史、运动史等进行询问并登记。抽血前3 d清淡饮食，禁食高脂肪、高胆固醇的食物；平静休息至少15 min；空腹时间控制在6～8 h，要检测血糖和血脂的被采血者在血液采集前要禁食12 h[28]。建议停止服用对血标本结果有影响的药物一段时间后再进行检查。医生及护士在采血的过程中，选择正确体位，并保证被采血者的舒适和安全。

2.2 提高专业理论培训及操作技能 医院护理部及科室领导应加强对护士静脉采血注意事项的培训。忌反复穿刺，对于因寒冷致血管收缩的穿刺部位进行局部热敷，等血管充盈后再抽血。控制采血时间＜3 min，并加强对护士采血流程、采血规范、采集技能的培训，丰富护理人员的相关专业理论知识。抽血成功后缓慢将血液沿试管壁注入试管，严格避免红细胞直接撞击造成破裂和向试管注入泡沫的现象；控制扎止血带时间≤1 min，抽血之前选择合适的时间、血管和采血工具，手卫生、皮肤消毒等每一个环节都会影响血标本结果的准确性。采血部位一定要避开有创伤的部位。

培训方法不仅局限于护理部对护士单方面的授课讲解，还可联合检验科双管齐下，检验科制定检验标本采集手册，或者定期开展标本采送规范讲座，随时根据行业标准及共识规范及时更新手册要求。明确采集的项目要求，包括时间、采集方法、采集容器、标本量和比例等。特殊项目予特殊批注，例如血培养对于细菌培养的标本采集时间、手卫生、无菌操作技术、血流感染常见临床表现、送检要求、血培养标本采集操作培训（流程和顺序）。

加强与临床科室的沟通，每个月检验科固定人员到临床科室进行沟通交流，除了听取临床对检验质量与服务的建议外，同时针对标本采集存在的问题反馈于临床，互相改进提高[29]。

2.3 明确保存及送检时间并完善送检程序 患者的血液在常温条件下，1 h内送检结果波动不大，因此常温下的血标本建议在1 h内完成检测。特殊情况下血标本不能进行及时检测时，可将标本在-4 ℃条件下冷藏保存，但是建议不要超过4 h[30]。送检不及时的原因主要在于：①护士采血时间过早；②收集标本人员花费时间过长。因此须要建立时间规定及流程，完善标本采集后到实验室检测的时间把控。抽血护士尽可能提高采血速度，之前采集好的标本可以按要求冷藏保存，待所有标本全部采集完毕后及时送检。管理部门或临床科室合理安排送检人员，在规定时间尽快将标本送到检验科。针对这个问题，医院不仅要组织护士培训，送检人员的理论培训和考核也须实施到位。针对出现的问题进行改进。譬如，采用启动物流系统，并按要求整改物流送检环境，这样既省时又可以有效提高标本送检合格率。

2.4 标本采集方法的选择 多项研究证实，按照各种管路的采血规定和要求来执行采血操作，得出的血检结果与外周静脉采血的结果无明显差异[28，30-31]，但是研究范围还仅仅局限于某些单一的指标。为了继续证实是否对血标本质量有影响，目前临床中越来越多的科研人员对此展开大量研究。如今真空采血法，相比注射器采血法，可以避免血液被外界污染，同时能很好地控制采血量[32]。

2.5 加强护理质量管理 现阶段对护理人员的静脉采血行为及静脉血标本实验室检验前质量仍缺乏有效的约束和监管[33]。虽然护理部对采血操作有明确的技术操作规范和要求，但对血标本的终末质量管理有待重视。护士只负责采集静脉血标本，但如果没有标本质量反馈，是很难发现标本质量不合格问题。护理部可与检验科联合，建立反馈制度或者不良事件上报系统，便于护理部从检验科获取标本不合格的具体情况。同时两部门定期跟踪标本质量情况并分析不合格的原因，提出整改意见。如今，越来越多的护理管理者及研究者开始按质量管理要求对标本采集技术进行规范化管理，采取不同的管理研究办法，如PDCA、失效模式与效应分析、闭环管理方法等。

3 小 结

血标本合格率受实验室检验前和实验室操作的共同影响。国外因实验室检验前操作不当引起的血标本不合格率为46%～68%[34]，国内为35%～75%[35]。血标本采集、运送、检验是一项涉及多部门的工作，而系统追踪方法的应用有助于护理管理者更加注重过程管理、细节管理，有效避免护理事件探讨中的形式主义，通过各环节共同努力，以提高送检标本的合格率，为临床提供可靠的检验依据。

伴随着医学发展的脚步，医学管理技术也层出不穷，作为临床工作的研究者，须要找到适合医学发展的管理办法，完善工作流程，不断的提高工作效率和质量，避免和减少事故差错的发生。因此我们须要不停地挖掘各种分析和改进的办法，从而让我们的医疗护理事业更加完善，更好的为广大患者服务。