56例老年肱骨外科颈骨折的临床治疗体会

王东莉

作者单位：459001 河南 济源，河南济源钢铁(集团)有限公司职工医院骨科

肱骨外科颈位于解剖颈下2～3 cm胸大肌止点以上，由松质骨向密质骨过渡且较细，是力学上的薄弱区，易发生骨折，肱骨外科颈骨折发生率约占全身骨折的2.3%，多为间接暴力所致[1]。肱骨外科颈骨折可分为裂缝骨折、外展型骨折、内收型骨折、合并肩关节脱位型骨折，老年人和女性易发。本研究将2013年1月—2018年12月我院收治的56例老年肱骨外科颈骨折患者的治疗经过进行总结。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例肱骨外科颈骨折患者中男16例、女40例；年龄60～91岁，平均68岁；无移位裂缝骨折4例、外展型骨折27例、内收型骨折22例、合并肩关节脱位型3例。本研究上报我院并经医学伦理委员会审批通过，所有患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗 4例无移位裂缝骨折患者按照传统中医骨折治疗原则，不需要整复，仅用三角巾将患肢悬吊于胸前3～4周，也可局部敷药并用小夹板固定。34例移位明显的外展型、内收型、合并肩关节脱位患者，采用传统中医手法结合现代麻醉及C臂辅助整复后小夹板固定，固定时间4～6周。具体使用的材料、麻醉、复位和固定方法如下。1.2.1.1 材料准备 小夹板4块，包括长夹板3块、短夹板1块，长夹板为肩峰至肘横纹，分别置于肩与上臂的前后与外侧；短夹板为腋窝至肘横纹，置于腋窝与上臂内侧[2]；夹板上端用绷带垫以棉花缠成蘑菇状固定，再用棉纸制作塔型垫或平垫备用。

1.2.1.2 麻醉、复位与固定方法 患者取坐位或卧位，采用血肿内局部麻醉浸润或高位臂丛神经阻滞麻醉。麻醉达到满意效果后，一位助手握住患者肘部与前臂向远侧牵拉，同时另一位助手自患者患侧腋窝下套一布单进行反向牵引，术者按骨折断端移位相反的方向进行折顶或推挤，使骨折断端得以整复。内收型骨折的骨折端外侧分离而内侧嵌入，由于冈上肌的牵拉作用使骨折处向外侧成角，因此，在整复时应向外展位牵引患肢，反之，外展型骨折则应向内收位牵引。因老年人多有骨质疏松，则牵引力量应轻柔持续，C臂透视下见复位满意即以备好的夹板固定。为防止断端重复移位，在相应的部位放置塔型垫或平垫。夹板上端超肩关节部分用绷带做3个“8”字交叉重叠捆扎，并绕对侧腋窝使夹板成一整体。个别固定后夹板不稳定者，可在夹板外缠绕石膏绷带加固。

内收型骨折如骨折断端很不稳定，不易保持对位时，除应用夹板与纸压垫外，可将患肢置放在外展架上固定3～4周，并沿肱骨纵轴方向加用皮肤牵引，以控制骨折近端向外成角畸形。

肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位者非常罕见，这种骨折比单纯性肱骨外科颈骨折增加了腋动脉和臂丛神经损伤的几率，复位前必须对血管、神经状况进行仔细的检查和记录，复位应在麻醉良好的状态下开展并加用肌肉松弛剂[3]。手法治疗的原则是上肢外展90°位牵引，先将骨折断端的远侧与近端相对合，以后持续牵引。术者用两手拇指顶住肩峰，以其余手指自腋窝把骨折已整复的肱骨头与肱骨颈一并向外上方用力钩托端提，使之整复至肩盂内。亦可将上肢外展牵引过头，使关节囊有空隙，将肱骨头纳入关节囊，然后再处理骨折，固定方法如外科颈骨折。

1.2.2 手术治疗 对于骨折移位严重、骨折端极不稳定并有软组织嵌入、经手法整复未能成功者，以及骨折并发肩关节脱位经手法整复失败者，应及时考虑进行手术治疗，本组共有18例，具体方法如下。

1.2.2.1 闭合复位后内固定 6例闭合复位后行克氏针和经皮空心螺纹钉固定。患者在C臂透视下闭合复位后，采用交叉克氏针或多枚克氏针固定，如果不稳定可加用张力带固定；也用3枚1.6 mm克氏针做导针，再用4.5 mm空心钉固定。空心钉固定需暴露外侧皮质，使用4.5 mm钻头钻孔(骨质疏松较重者用3.0 mm钻头)，2枚经外侧皮质、1枚经前方皮质向肱骨头固定。

1.2.2.2 切开复位后内固定 12例切开复位后应用肱骨近端T型接骨板或三叶型接骨板、锁定接骨板固定。一般采用三角肌、胸大肌间隙入路(注意保护头静脉)，需要部分切开三角肌和胸大肌止点，骨折面整复后，将接骨板置于肱骨干外，接骨板位于肱二头肌长头和旋肱前动脉外侧升支的背外侧，应注意避免结扎或破坏血管，避免损伤腋神经[4]274。肱骨外科颈骨折伴脱位者，在直视下将脱位与断折的肱骨头整复于关节盂内。手术过程中应注意保护动脉、腋静脉和臂丛神经。内固定方法与单纯肱骨外科颈骨折相同。术后使用外展架固定4～8周。肱骨外科颈粉碎性骨折，可使用长T型接骨板桥接固定，此类型骨折可能需要切开三角肌前部纤维止点，固定后应进行缝合[4]280。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者骨折愈合情况及并发症发生情况。骨折愈合情况采用Nerr评分，满分100分，评分越高说明患者恢复程度越好，并以评分的高低分为以下4个级别：≥90分为优、80～89分为良、70～79分为可、＜70分为差[5-6]。

2 结果

56例患者，经6～36个月随访，骨折均获得愈合，愈合时间1～6个月，平均3.1个月。无医源性损伤、手术伤口感染、骨折不愈合和骨折延迟愈合等并发症发生。本组病例经正确功能锻炼，肩关节功能恢复良好，优29例、良22例、可5例，总优良率91.1%，5例效果可者均属为高龄患者，不能配合功能锻炼，且既往有肩周炎。

3 讨论

由于老年人多伴有骨质疏松，因此，易发生骨折。目前，虽然对于移位的NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折大多数学者都主张手术治疗，但在约80%的病例中，骨折块被肌肉、肌腱及所附着的肩袖连接在一起，术后易发生钉道感染及皮缘坏死等并发症。而中医对骨折的保守治疗在临床上具有创伤小、操作简便、经济等优势。因此，传统中医骨伤治疗方法与现代骨科技术相结合应是临床的最佳治疗方案，尤其适用于老年及轻微移位骨折患者[7]。

3.1 治疗方法的选择 ①老年人常并发心脑血管、糖尿病等基础病而不能耐受手术治疗，因此，对于骨折移位不明显、骨折断端复位后比较稳定的老年肱骨外科颈骨折患者，可采用传统中医手法复位并小夹板外固定。②少数骨折移位严重、断端不稳定、有软组织嵌入其间(如肱二头肌长头肌腱、胸大肌与肩胛下肌等)、经传统中医手法整复未能成功，以及骨折合并肩关节脱位手法整复失败、开放性骨折、粉碎性骨折患者，应及时行手术治疗。③对于软组织肿胀严重，并有皮肤挫伤或有张力性水疱形成者，可采用经皮克氏针、空心螺纹钉、外固定架、髓内钉固定；对于复位要求较高、软组织条件较好、能耐受麻醉及手术的老年患者，可采用切开复位接骨板固定。④中西医结合治疗老年肱骨外科颈骨折，能避免夹板固定不牢，利于患者早期开展功能锻练；术后使用中药内外治疗，能促进骨折愈合和功能恢复。

3.2 功能锻炼 采用传统中医手法整复后小夹板固定，以及闭合或切开复位内固定术后，应及时正确指导并鼓励患者尽早进行功能锻炼。由于患者肩部固定时间过长，如忽视功能锻炼，易发生肌肉和关节囊粘连，导致肩关节僵硬。老年骨折患者经治疗后仍留有轻微移位者，如能坚持正确的功能锻炼，常可获得满意效果。具体功能锻炼方法如下：早期做握拳、屈伸肘腕关节、舒缩上肢肌肉活动，3周内，外展型骨折应限制肩关节外展活动；内收型骨折及合并肩关节脱位者应限制肩关节内收活动；3周后练习肩关节各方向活动，活动范围循序渐进；4～6周根据骨折愈合情况去除固定，加强肩关节各方向活动，可配合中药熏洗和手法理筋，以防止肩关节周围粘连。切忌长期固定，康复时间一般为12个月左右。

3.3 药物治疗 中医治疗：早期，骨折瘀滞较重者，可内服祛伤汤或一盘珠汤加松枝6 g、三七3～5 g、片姜黄9 g，外敷弃杖散；中期，内服接骨丹、八厘散、接骨紫金丹，外敷接骨膏；后期，药物调理补气益血、强筋壮骨，内服正骨紫金丹，体虚者服人参紫金丹[8]。西医治疗：多应用脱水、消肿等药物治疗。

对于老年肱骨外科颈骨折患者，如患者骨折断端不稳定且有软组织嵌入其间或骨折移位严重者可行切开复位内固定手术，其余患者均可采用传统中医手法整复小夹板外固定治疗，两种方法均可获得良好疗效。