儿童重症甲型流感合并急性坏死性脑炎1例报告

烟海丽 马春英 彭献华 庞飞 李升 贾天明 卫建辉

作者单位：1.472000 河南 三门峡，三门峡市中心医院儿童重症医学科；2.450000 郑州，郑州大学第三附属医院

坏死性脑炎是指脑组织的局部炎症，主要以脑组织的坏死为主，周边可有胶质增生，其通常由细菌、病毒或者霉菌等感染引起，是临床上最严重的脑部感染性疾病，其死亡率高达70%～90%[1-2]。该病具有起病急骤、病情进展快，极易合并多脏器功能衰竭、无特异性药物治疗、病死率高等特点，多见于儿童。儿童是流行性感冒的易感人群，也是重症流感的高危人群[3]，而重症流感中的一少部分可急速进展为坏死性脑炎。因此，早期准确诊断及有效治疗对预后至关重要。目前，本病的早期发现、精确诊治仍有巨大困难，预后较好者非常罕见。我科成功救治的1例表现不典型的儿童重症甲型流感合并急性坏死性脑炎患儿。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿，女，4岁6月，以“发热伴流涕2 d，间断肢体抽搐1 d”为代主诉于2019年12月23日收入我科。患儿于入院前2 d无明显诱因出现发热，测体温38.6 ℃，伴流涕，偶有咳嗽，无咳痰，无寒战，无恶心及呕吐，无头晕头痛，无腹泻、无皮疹等症状，以“普通感冒”予以退热、抗感染等治疗后症状无缓解。1 d前，患儿突然出现寒战，面部皮肤潮红，测体温最高达42.0 ℃，后出现肢体抽搐，进而意识丧失，表现为呼之不应，上肢屈曲，下肢僵直，双眼上翻，口角流涎，口唇紫绀，就诊于诊所后予以苯巴比妥钠注射液100 mg肌注后抽搐缓解。数分钟后再次出现肢体抽搐，进而处于浅昏迷状态，二便失禁。急诊于当地医院，急查甲型流感病毒抗原阳性，血沉、C反应蛋白、肝功能中转氨酶以及乳酸脱氢酶均明显增高，予以帕拉米韦抗病毒、静注人免疫球蛋白冲击治疗1次，患儿症状无减轻。为求进一步治疗，急诊转入我院儿童重症医学科。患儿平时身体健康，系第1胎足月顺产，否认有缺血缺氧性脑病史，无外伤史，无毒物接触史，无食物与药物过敏史。否认有遗传性疾病家族史。入院查体：体温38.3 ℃，脉搏132次/min，呼吸32次/min，体重16 kg，血压127/77 mmHg，发育适龄，营养一般，处于深昏迷，对声音和疼痛刺激物无反应，不能配合体格检查，Glasgow评分3分(睁眼1分、言语1分、运动1分)。全身皮肤苍白，无皮疹，无出血点或瘀斑，四肢末端略凉。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射消失。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻腔有少量清水样液体，鼻导管吸氧下口唇红润，口周无紫绀。颈软，无强直和抵抗，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动略深快，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音及痰鸣音。心前区无异常搏动，心界不大，心率132次/min，心律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下部位未触及，肠鸣音1次/min。四肢无畸形，四肢末端略凉，指趾端发绀，四肢肌张力高，肢体肌力0级。神经系统检查：压眶无反应，角膜反射消失，腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阳性，克氏征、布氏征阴性。

1.2 实验室检查 血常规中白细胞13.13×109/L，中性粒细胞百分比91.5%，淋C反应蛋白11.24 mg/L，降钙素原55.05 ng/L；甲型流感病毒抗原阳性；凝血系列中D二聚体＞80 mg/mL、凝血酶原时间34.6 s、凝血酶原活动度17%、国际标准化比率3.14、纤维蛋白原0.67 g/L(危急值)、部分凝血活酶时间64.9 s、凝血时间38.4 s；N端脑钠肽前体6 807 pg/mL；肝功能中总胆红素25.0 μmol/L、直接胆红素16.24 μmol/L、谷丙转氨酶9 160 U/L(危急值)、谷草转氨酶15 200 U/L、总蛋白65.6 g/L、白蛋白31.6 g/L；肾功能中尿素氮13.74 mol/L、肌酐132.0 μmol/L；电解质中钙1.90 mmol/L；心肌酶谱中乳酸脱氢酶33 000 U/L、肌酸激酶1 860 U/L(危急值)、肌酸激酶同工酶105 U/L、肌红蛋白502.0 ng/mL；空腹血糖5.6 mmol/L；血气分析(气管插管后呼吸机辅助呼吸)结果中血乳酸(Lac)5.5 mmol/L、pH=7.248、PCO222.9 mHg、PO2183 mHg、SaO299.5%、HCO3-10.0 mmHg、ABE 15.8 mmol/L；血培养鉴定无细菌生长；尿常规：隐血(+++)，尿蛋白(++)；脑脊液常规和生化结果为正常范围。

1.3 辅助检查 颅脑磁共振显示急性坏死性脑炎。脑电图示重度异常脑电图：弥漫性中高幅2.3～3 c/s大慢波为主，弥漫性大脑皮质损害。经颅多普勒超声(TCD)提示脑血管痉挛。

2 治疗

入科后以“儿童重症甲型流感、病毒性脑炎”立即予以呼吸机(VC模式)辅助呼吸并吸氧8 d后撤机，继续吸氧。帕拉米韦抗病毒与头孢曲松钠抗感染治疗14 d，果糖注射液降颅压，磷酸肌酸钠营养心肌、复方甘草酸苷保肝等保护各脏器和改善各脏器功能，肝素钠抗凝，血液净化清除炎症因子、输注红细胞及冷沉淀和新鲜冰冻血浆纠正贫血和改善凝血功能障碍，补充人血丙种球蛋白，维持内环境稳定。尼莫地平注射液扩张脑血管以解除血管痉挛及营养脑组织等对症支持治疗。治疗1周后患儿由深昏迷转入昏睡状态，定向力不清，记忆力近于丧失，间断出现自发性去大脑强直发作，予以苯巴比妥钠注射液、咪达唑仑注射液镇静等对症治疗后未再发作。2周后偶有微笑、简单言语问答，可进流食、软食并且无呛咳、呕吐，生命体征正常且较平稳，心肺腹部无异常，四肢肌张力略高，肌力正常。神经系统检查无阳性体征。复查血常规、凝血功能、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、心肌酶谱及血气分析等结果基本正常。颅脑MR示左侧额叶皮层局限水肿、脑电图及经颅多普勒超声均较前显著好转。经多学科会诊并参阅复习相关文献后临床诊断：①儿童重症甲型流感、病毒性脑炎、急性坏死性脑炎；②弥漫性血管内凝血；③呼吸衰竭；④心力衰竭；⑤肾功能不全；⑥急性肝脏损；⑦脓毒血症[4-6]。患儿出院后一直进行专科康复治疗至今，定期随访，末次电话随访2020年9月29日，家属诉患儿整体情况稳定，生命体征正常且平稳，言语欠流利，反应稍迟钝，认知功能和记忆功能略差，四肢活动可但功能稍差，进食时无呛咳，睡眠可，大小便无失禁。

3 讨论

坏死性脑炎是临床上最严重的脑部感染性疾病，其死亡率高达70%～90%，其坏死部位主要局限于额叶、颞叶及顶叶，枕叶极少见，以皮质及其以下的白质损害显著，受到损害的组织易形成囊肿。坏死性脑炎是流行性感冒，特别是重症流感的最严重的并发症，是病情进展的最后阶段。儿童是重症流感的高危人群，在中重度流感患儿中约1/3会出现严重并发症，危重症流感病死率为30%～50%[7]。重症流感的诊断是在确诊为流感的基础上，出现下列情况的一种或者一种以上者：①神志改变，反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等；②呼吸困难和(或)呼吸频率增快；③严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；④出现少尿、无尿及急性肾损伤；⑤低血压；⑥动脉血氧分压降低或者氧合指数(PaO2/FiO2)＜300 mmHg；⑦胸部X线显示双侧或者多肺叶浸润影，或者入院48 h内肺部浸润影扩大≥50%；⑧肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)等酶的水平迅速增高；⑨原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或者衰竭。流感病毒的实验室检测方法有病毒抗原检测、核酸检测以及血清抗体检测。常见的致病因素：缺氧、各种中毒、严重颅脑外伤、脑膜炎/脑炎、败血症、代谢紊乱、先天遗传性代谢病、惊厥性疾病、神经系统变性疾病、风湿性疾病等。当确诊为流感患儿出现高热、抽搐时，应高度疑诊为流感相关的病毒性脑炎和(或)重症流感，尽早评估神经系统损害如流感相关性脑损伤，检查以脑脊液检查及脑电图为首选，并优先选用头颅磁共振(MRI)[8]。本病需与Reye氏综合征、Leigh病、流行性脑脊髓膜炎、化脓性脑膜炎、急性出血性休克性脑病、变态反应性脑炎、森林性脑炎、颅内肿瘤、急性播散性脑脊髓炎等进行鉴别。

本例患儿以“发热伴流涕”为首发症状发病，以“普通感冒”治疗，后病情急剧恶化，出现多次肢体抽搐，短时间内出现意识丧失，处于昏迷状态，化验甲型流感病毒抗原阳性，因病情危重未能在第一时间进行脑脊液检查、脑电图和头颅CT/MRI，但已经合并肺脏、脑、心脏、肾脏、肝脏损伤等，并且提示预后较差，故此紧急情况予以抢救性对症支持治疗，以最大限度地挽救生命。我们基于上述病情情况分析后认为，患儿处于学龄期其机体免疫功能相对低下，且不排除被周围有流行性感冒病史者传染，而流行性感冒的主要致病菌是流感病毒，结合化验中甲型流感病毒抗原检测结果阳性可证实患儿为甲型流感病毒感染引起的流行性感冒。随着病情的进一步进展，合并了病毒性脑炎，脑脊液检查结果也佐证了病毒性脑炎的诊断，但由于某些因素，患儿病情恶化，出现全身炎症反应综合征，进而导致多脏器严重损伤及功能衰竭、中枢神经系统及血液系统损害、凝血功能障碍等等，最终形成了急性坏死性脑炎。患者在短时间内出现多器官急性严重损伤及功能衰竭、多系统损害，一方面是流感病毒本身的毒力作用，另一方面是全身炎症反应，甚至是炎症风暴的结果。患儿病情进展中出现的肢体抽搐、昏迷、去大脑强直发作等，我们认为与急性严重的感染导致颅内感染引起双侧大脑半球肿胀、颅内压增高，从而影响脑部血液循环和脑脊液重新分布，形成显著的占位效应，进而压迫脑干、中枢神经系统等密切相关。这与文献报道相一致[9-10]。

我们查阅复习坏死性脑炎相关文献[11-13]。上世纪五十年代国外学者Crawlford以及Robinson对坏死性脑炎的病例进行报道。上世纪六十年代的国内学者卢亮等成功诊治1例坏死性脑炎，并通过尸解进行病理诊断最终确诊。1983年，孙秀丽、赵基恩治疗1例临床表现十分复杂的病毒性脑炎患者，经过尸解证实为坏死性脑炎。我们诊治的本例临床表现、病情变化的规律，以及病原学检测、颅脑影像学等均与上述文献报道十分相似，本病例患儿经治疗后生命体征正常并且稳定，神志部分恢复，无法进行病理诊断，但我们综合分析后一致认为诊断坏死性脑炎是明确的、成立的。

综上所述，坏死性脑炎是流行性感冒最严重的急危重症、最常见死因，其救治的成功率极低，重症甲型流感合并坏死性脑炎预后较好更是罕见。因此，及时、早期精准诊断至关重要，科学精准施治直接影响预后。