孙天福教授从气血水论治月经不调

杨孟姣 孙天福

作者单位：1.450046 郑州，河南中医药大学；2.河南中医药大学第一附属医院

《中医大辞典》定义月经不调泛指月经的周期、经量、颜色以及经质的异常。月经不调是妇科常见疾病，迁延误治可导致崩漏、闭经，甚至不孕等疾病。对全国5个省8 691例育龄女性月经不调的调查报告显示，育龄女性月经不调的发生率为17.6%[1]。Meta分析发现，月经不规律可能是引发乳腺癌的危险因素之一[2]。

近年来，月经周期疗法广泛应用于临床，疗效显著，在排卵障碍性异常子宫出血的中西医结合诊疗指南中作为Ⅱ级证据强度推荐[3]。月经具有周期性，如月之盈亏，阴阳、气血周期性的消长转化，此为中医周期疗法的理论基础。正如《女科百问》所说：“女子十四天癸至，肾气全盛，冲流任通，血渐盈，应时而下，常以三旬一见，愆期者病，故谓之经候。然经者，常也；候者，谓候一身之阴阳也。”目前，中医对于月经的分期没有统一标准，但核心都是阴阳周期性消长转化[4]。临床根据月经周期不同阶段的不同性质矛盾立法用药，但分期过于详细复杂不利于患者坚持就诊服药[5]。孙天福教授根据女性月经的生理特点、临床可操作性及依从性，对月经不调的辨证论治有独到见解，主张在经前期、行经期、经后期进行用药调整，协助恢复月经的正常周期节律，临床疗效好，现将心得介绍如下。

1 病因病机

月经不调的常见病因是情志、生活、气候环境、体质等因素，主要病机是气血失调，损伤冲任[6]。《素问·调经论》曰：“人之所以者，血与气耳。”气血对女性尤其重要，其经、孕、产、乳无不赖以气血充盛通畅，正如《圣济总录·妇人血气门·血气统论》所说：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用。”血是月经的基础物质，气载血以行，月经失调必然与气血失调有密切关系。《医学原理》曰：“夫月经者，津液血脉之所成……气血一有所忤，则月水或先或后，而无常候，且多寡不均，或闭绝不行，百病由此变生。”对1 200例30～40岁患有月经不调女性的研究显示，发病诱因占前两位的分别是情绪失调、疲劳与节食[7]。女子属阴，《灵枢·行针》曰：“多阴者多怒”，女性孕育子女多需兼顾家庭与工作，容易出现情志失常。肝藏血，司疏泻，对气机、情志、冲任有重要调节作用，故有“女子以肝为先天”。情志异常影响气血运行，长期积累则肝失疏泄，形成恶性循环，国医大师班秀文主张“疏肝经自调”[8]。长期情志不畅也会影响心脾，如《景岳全书》曰：“凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。”过度劳累耗伤气血，饮食过少则气血乏源，长此以往伤及脏腑，心主血脉，脾胃为后天之本，心脾对气血的生成与运行有重要作用，心脾受损则气血亏虚。如薛己提出的“心脾平和，经侯如常”，《济阴纲目》主张的“心脾为经血主统”。

基于中医“治未病”理论提出在治疗月经不调时不可忽视“血不利则为水”理论，既病防变，先安未受邪之地。张仲景在《金匮要略》中提出“血不利则为水”理论，论述了血水的病理关系。在妇人三篇中有大量活血利水并用的方剂，说明妇科疾病的病机与“血不利则为水”有密切关系[9]。“津血同源”，血和津液(水)都是由水谷精微化生。血水可以相互转化，水谷之精是血液生成的基本物质。《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血液中的津液可以渗出脉外，发挥滋润濡养的作用或者补充津液，《血证论·吐脓》言：“血得气之变蒸，亦化而为水。”因虚或因实致血液运行失常，出现“血不利”。“血不利”是指血液运行不畅瘀滞的病理状态，“血不利”可进一步影响水液输布和代谢[10]。《妇人大全良方》言：“水化为血，血不通则复化为水矣。”《血证论》言：“血病不离乎水，水病不离乎血。”经前期综合症的乳房胀痛、腹部胀满、便秘、肢体水肿、体重增加等躯体症状以及易怒、焦虑、情绪不稳定的精神症状都与气血水失衡有密切关系。

2 行经期

行经期胞宫由满转溢，泻而不藏，除旧生新，是一个周期的结束也是一个新周期的开始。此期经血下泄，重阳转阴，治疗应以气血下行为顺，排净胞宫，为气血新生打下良好基础。夏桂成[11]认为，“月经血不仅有血液的成份，还有许多其他浊液，所以称为月水更为合适”“留得一分瘀浊，便影响一分新生”。行经期血室大开，用药宜慎，行经期治疗以口服益母草膏为主，益母草膏是提取益母草全草的活性成分制作的膏剂，加入红糖可中和益母草微寒之性[12]。益母草善活血祛瘀，利水消肿，清热解毒。《本草纲目》记载益母草“治妇女经脉不调，胎产一切血气诸病”。《景岳全书》中的益母丸又名返魂丹，“治妇人胎前产后经中诸般奇痛，无所不疗”。现代药理学研究表明，益母草可以双向调节子宫收缩、对子宫内膜具有保护、修复及抗炎作用[13]。红糖甘温，入肝、脾、胃经，补脾缓肝，活血散瘀，加之膏剂滋润补益的作用，经期服用使经行顺畅而无伤气血之虞，为下一周期开启良好开端。

3 经后期

经后期血海空虚，阴精不足，是气血恢复的重要阶段，为子宫内膜的生长及卵子的成熟排出奠定基础。良好的物质基础是月经周期节律恢复正常的必备条件。《医宗粹言》曰：“心生血，脾统之，胃为卫之元也，养其心则血生，实其脾则血足。气胜则血行矣，安可独耗其气哉，此调经之至要也。”脾胃运化水谷精微，充养五脏六腑，是气血生化之源；心总司一身血液的运行及生成，心脾是气血生化的核心动力。而《万氏女科》主张“调经专以理气补心脾为主”。

《傅青主女科》认为：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生……是补后天之脾，正所以补先天之肾也。”精有先天、后天之分，先天之精受于父母生殖之精，藏于肾；后天之精源于脾胃化生水谷之精，先、后天之精互资互用。先天之精不能生，依赖后天之精的培育和充养。《医宗金鉴》曰：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通充盛月事行。”天癸依赖于后天水谷滋养，天癸充则月事行。《景岳全书》记载：“故人之自生至老，凡先天之由不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半，此脾胃之气所关于人体者不小。”在经后期补心脾以养气血，以后天养先天，恢复脏腑正常功能，同时强调人体本身具有自愈能力，就像弓弩恢复形变[14]。解决月经不调的核心矛盾是疾病转归的关键，如王冰注解《至真要大论》所言：“得其机要，则动小而功大，用浅而功深也。”

经后期是调整月经周期的关键阶段，治疗以归脾汤加减为主，益气补血，健脾养心。归脾汤首见于《济生方》，现代常用的归脾汤是薛己在此基础上添加远志、当归两味中药。方中参、芪、术、草益气健脾以生血；当归、龙眼肉补血养心；酸枣仁、茯神、远志养心安神；木香理气醒脾，复中焦运化，使滋补不滞不腻；生姜、大枣调和脾胃。归脾汤气血双补，心脾同治，气足血旺，先天之精日渐充盛，其生理效应得以发挥。文献研究发现，归脾汤中含有黄芪甲苷、人参皂苷、龙眼多糖、白术多糖、酸枣仁皂苷、阿魏酸、茯苓多糖、木香烃内酯、远志皂苷、甘草酸等，多种有效成分相互协调共同作用于血液、消化、免疫系统，发挥益气血和补心脾的作用[15]。在经后期蓄养气血的重要阶段，气血充足，满而溢，后续的周期阶段，则水到渠成，事半功倍。

4 经前期

随着经后期阴精逐渐充盛，渐至重阴，重阴必阳，至经前期以阳长为主，阳渐长至重阳，阴消中有长，阴阳俱盛，经前阴盛阳动，冲任气充血足。此阶段治疗应顺势而为，顾护阳长阴生。《杂病源流犀烛》言：“一阳发生之气起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”肝为刚脏，体阴而用阳，调畅全身气机，调节精血津液的输布代谢。经前期气血旺盛，加之女性生理特点及环境因素，更容易产生心肝气火波动[16]。因此，经前应注重养血柔肝疏肝，因势利导，在顺应经前阴盛阳动的前提下调和阴阳。

气血失调是月经不调的重要原因，“血不利则为水”，《血证论》云：“凡调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水。”关于“血不利则为水”中“水”的症状不必拘泥于水肿，可表现为肢体乏力、酸痛、沉重以及眩晕、呕逆、腹部胀满等可循的症状，但更多的是在早期微小、局部的变化。疾病是由浅入深、由简单到复杂逐渐发展变化的过程，更重要的是应该在初始阶段气血失调时预知“血不利则为水”，在疾病早期阶段，活血行气、健脾益气、调节津液输布运化，既病传变，处理好气血水的关系。

经前期治疗以当归芍药散加减为主，当归芍药散出自《金匮要略》，治疗肝脾不调引起的腹中诸痛。经过临床长时间的实践运用，适用范围得到极大的扩展，享有“妇人的圣药”美誉[17]。方中重用芍药养血敛阴柔肝，《名医别录》言其可“通顺血脉”“去水气”；当归辛温，补血活血，为调经要药；川芎行血中滞气，合当归通血中瘀滞；三药柔肝和血，调达气机。泽泻利水渗湿，可疏血郁、利水邪，消除血水壅滞；白术、茯苓，益气健脾除湿；三药益脾调津。全方补泻兼施，气血水同治，气畅行调达，血充盛流通，水湿自除。方剂大家陈潮祖认为，当归芍药散较逍遥散、柴芍六君等尤为灵动，常获良效[18]。研究发现，当归芍药散联合黄体酮治疗月经不调的效果优于单纯使用黄体酮，当归芍药散能够改善患者精神不振、乏力、腰酸腹痛、乳房胀痛等症状，升高孕酮和雌二醇水平[19]。

5 病证结合，灵活用药

临证治疗时应辨病与辨证相结合，根据患者不同的病因调整用药。肝郁者加香附、川楝子疏肝理气，伴有痰湿者加佛手燥湿化痰。肝郁犯胃者左金丸加减，可根据寒热调整黄连、吴茱萸比例。研究表明，左金丸在治疗消化系统疾病上疗效确切，而且对抑郁、神经系统等疾病也有一定的效果[20]。湿重者，生薏苡仁、苍术、厚朴、砂仁、豆蔻、石菖蒲、陈皮加减，调气健脾燥湿；痰涎壅盛者，葶苈子泻肺平喘。痰湿化热者，前胡、竹茹、川贝母、瓜蒌清热化痰。肾虚明显者，焦熟地黄、黄精、枸杞子、山药、酒萸肉、桑寄生加减，补肾益精。偏阴虚者，阿胶珠、女贞子、墨旱莲、龟甲加减，滋补肝肾，补血凉血。偏阳虚者，菟丝子、杜仲、补骨脂、淫羊藿加减，温补肝肾。血瘀者，丹参、鸡血藤、蒲黄、五灵脂、木香、郁金活血行气祛瘀；重者，刘寄奴、三棱、莪术破血行气止痛。

谨守病机是治疗月经不调的关键，气血水简洁明了的概括了女性月经不调的生理病理特点，从三个时间节点周期性干预治疗，用药精简，缓缓图之，临床易于掌握和运用，患者依从性高，疗效显著。

6 经典病案

患者女，40岁，2019年9月17日初诊。月经紊乱5年余。5年前情绪波动后出现月经推迟，具体时间不详，后间断在妇科门诊口服西药与中药汤剂治疗，效果欠佳。现月经前后无定期，无明显规律，易受情绪影响，周期20～50 d，行经时间3～5 d，量少，色暗，伴有痛经，末次月经2019年8月7日。平素怕冷、乏力、易疲劳，纳眠一般，大小便基本正常。舌暗、苔白，脉弦细。婚育史：26岁结婚，孕2产2。中医诊断：月经先后无定期。辨证：肝郁肾虚。治则：疏肝解郁、温肾通阳、和血调经。方药：炒当归、茯苓各30 g，白芍60 g，川芎6 g，泽泻20 g，白术15 g，盐菟丝子18 g，醋香附、桂枝各10 g，炙甘草6 g；7剂，水煎服，1剂/d。嘱月经来潮后可取益母草膏调服。

二诊(9月26日)：9月23日行经，经量偏少，色暗；痛经有所减轻；四肢乏力减轻，舌暗红、苔薄白；脉弦细好转。经后益气补血、健脾养心安神。方药：党参、炒酸枣仁、龙眼肉、焦地黄各30 g，黄芪、茯神、山药、酒黄精各15 g，白术、当归各20 g，煨木香6 g，炙甘草9 g，远志5 g；7剂，水煎服，1剂/d。

三诊(10月10日)：经前就诊，体力改善，睡眠好转，情绪较前稳定；舌暗较前好转，苔薄白；脉弦细好转。患者诸症好转，效不更方，初诊方药继服7剂。患者服药3个周期(约3个月)后月经逐渐规律，提前或延迟不超过7 d。

按语：患者病因为七情内伤，且病程较长。《女科经纶》曰：“妇人以血为海……每多忧思忿怒，郁气居多。”情志不畅，肝气郁结，气血运行不畅，损伤冲任，月经周期紊乱，伴有痛经。患者素体抑郁多思，长期积累损伤心脾，肾气日消，怕冷、乏力、易疲劳。初诊月经延迟近10 d，给予当归芍药散养，血柔肝、调畅气机、健脾调津。加菟丝子甘温入肾，补而不峻，温而不燥；醋香附疏肝解郁；桂枝温通经脉。经后给予归脾汤益气血、补心脾，酌加山药、黄精、焦地黄补血滋阴益精；远志宁心安神。如是谨守不同阶段主要病机，气血调和则经水自调。