李新民应用藿香正气散化裁治疗儿科疾病验案3则

王慧哲 王 旭 王晓璇 陆 丘

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

指导：李新民

李新民教授为天津市名中医，天津中医药大学博士研究生导师，从事中医儿科临床、科研、教学工作30余年，在小儿癫痫及儿童呼吸系统、消化系统、肾与免疫相关疾病诊疗方面有着丰富的临床经验。藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，具有解表和中、理气化湿之效，主治外感风寒、内伤湿滞之证[1]。李师在临床实践过程中发现，基于小儿特殊的生理病理特点，在综合病因、病性、病机等多因素的基础上，通过对藿香正气散进行合理化裁，可以将其有效地应用于以脾失健运、水湿内生为核心病机的多种小儿疾病中。笔者有幸侍诊于侧，现将李师应用藿香正气散化裁治疗儿科疾病验案3则介绍如下。

1 胡桃夹综合征

李某，男，11岁。2020年9月2日初诊。

主诉：发现尿检异常20 d。患儿3周前于外院体检时，发现尿蛋白（++），由当地医院以“蛋白尿原因待查”收入院治疗。入院检查尿常规：红细胞（-），蛋白（++）；运动试验：试验前尿蛋白阴性，运动后尿蛋白（++）～（+++）；脊柱前凸试验：试验前蛋白为阴性，试验后蛋白（++）；血清蛋白电泳、免疫球蛋白、肾功能、红细胞沉降率、抗链“0”、24 h尿蛋白定量均提示正常；双肾B超、心电图正常；双肾彩超提示：平卧时左肾静脉在腹主动脉左侧及前方腔径分别为0.8 cm、0.3 cm。符合左肾静脉受压改变，诊断为“胡桃夹综合征”，给予对症治疗（具体用药不详）。因疗效不显，遂来我院就诊。刻下：患儿晨起尿蛋白阴性，活动后尿蛋白（++），未见周身浮肿，无腰膝疼痛，未见皮疹，无发热喘咳，形体偏瘦，纳欠佳，大便2~3日一行。舌淡、苔薄黄，脉弦细。西医诊断：胡桃夹综合征。中医诊断：尿浊；病机：脾气亏虚，湿浊内生。治宜运脾祛湿，清利膀胱。予藿香正气散加减。处方：

藿香10 g，紫苏叶10 g，清半夏6 g，陈皮10 g，麸炒枳壳10 g，桔梗10 g，茯苓10 g，蝉蜕6 g，炒薏苡仁10 g，煅牡蛎15 g，生黄芪10 g，黄芩6 g，葛根6 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，生甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，每次100 mL，早晚分服。

9月9日二诊：晨起尿蛋白（-），活动后尿蛋白（+），纳欠佳，大便偏干，舌淡、苔薄黄，脉弦数。初诊方加炒莱菔子10 g，续服7剂。

9月16日三诊：活动后尿蛋白（+），食欲明显好转，大便正常，日一行，舌淡红、苔薄白，脉弦。效不更方。

9月23日四诊：近1周晨起及活动后尿蛋白均呈（-），未见其余不适。继服7剂，以稳定疗效。

随访未再复发。

按：中医学将蛋白尿归属于“尿浊”范畴，其发病多因脾肾亏虚、湿热下注[2]。然而结合儿童“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，李师在辨证论治的基础上，突出脾失健运、湿浊内生、精微下泄的病机特点，处方以藿香正气散加减。藿香芳香以化湿浊，兼醒脾运脾之功；紫苏叶、清半夏、麸炒枳壳、桔梗、陈皮，皆为辛散化湿之品，其中麸炒枳壳与桔梗升降相伍，通利气机，陈皮理气健脾燥湿；清半夏伍黄芩辛开苦降，苦能驱热除湿，辛能开气宣浊；茯苓、炒薏苡仁味甘而淡，药性平和，祛湿泄浊、扶正补中，正所谓“利水而不伤正气”[3]；佐生黄芪、葛根，取补中益气汤之意，升举阳气，脾复升清，减少精微物质下泄；煅牡蛎入肾经，收敛固摄、沉潜气机，与芳香升提药相反相成，使本方升降有序；蝉蜕属风药，“升阳中之清阳”，可使脾运得健，清阳得升，浊阴自化，湿邪得除；焦三仙消食和胃；甘草调和诸药。全方共奏运脾祛湿、清利膀胱、收敛固摄之效。二诊时患儿大便偏干，加炒莱菔子润肠降气通滞。三诊、四诊患儿未见明显不适，效不更方。诸药合用，脾运复健，气机升降有序，湿浊自化。因此凡病机属于脾失健运，水湿内生，精微下泄之证，运用此方疗效较好。

2 过敏性紫癜

韩某，女，13岁。2021年1月9日初诊。

主诉：发现双下肢皮疹2周，加重2 d。患儿2周前双下肢出现皮疹，色红，呈对称分布，压之不褪色，于当地医院就诊，考虑为“过敏性紫癜”，予激素及抗过敏治疗后症状好转。2 d前紫癜症状复发，遂就诊于我院。刻下：双下肢可见对称分布的淡红色皮疹，压之不褪色，偶有痒感，伴有膝关节疼痛，未见腹痛，未见肉眼血尿，无咽痒、咽痛，纳差，大便黏腻，舌红、苔黄腻，脉滑数。血常规、尿常规指标未见异常。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫癜风；病机：脾失健运，湿热内蕴，血溢脉外。治宜运脾化湿，清热凉血，化瘀通络。予藿香正气散加减。处方：

藿香10 g，紫苏叶10 g，清半夏6 g，陈皮10 g，茯苓10 g，麸炒枳壳10 g，桔梗10 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，紫草10 g，白茅根15 g，仙鹤草15 g，蝉蜕10 g，生地黄10 g，炒薏苡仁10 g，藕节炭10 g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，生甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，每次100 mL，早晚分服。

1月16日二诊：双下肢紫癜明显消退，局部皮肤有少量新发，膝关节疼痛感消除，纳欠佳，舌红、苔微黄，脉滑。血常规、尿常规指标未见异常。疗效明显，继服初诊方7剂。

1月23日三诊：近1周未见有紫癜新发，食欲明显好转，大便正常，日一行，舌淡红、苔薄黄，复查血、尿常规未见异常。初诊方去藕节炭、炒薏苡仁，加生黄芪15 g。此后继续服用此方加减。

门诊随诊6个月，紫癜未再复发。

按：过敏性紫癜可归属于中医学“血证”范畴。“邪之所凑，其气必虚”，患儿素体脾虚，水谷、津液运化失常，水湿停聚中焦、气机升降失司。水湿停聚、气郁蕴热，阻于肌肤，外发紫癜；湿热下注关节，故双膝疼痛；湿热困阻中焦则纳差，走于肠道则大便黏腻。病机为脾失健运，湿热内蕴，血溢脉外，治宜运脾化湿、清热凉血、化瘀通络，予藿香正气散化裁。方中去辛温苦燥之大腹皮、厚朴；藿香化湿以醒脾，且芳香透表疏散风寒；伍以紫苏叶行气宽中、解表散寒，加强藿香之功效；“气能行津”，清半夏、陈皮、麸炒枳壳、桔梗调畅气机以促津液布散；紫草、白茅根、藕节炭、仙鹤草，四药相伍清热、凉血、收敛以止血，其中仙鹤草兼有补虚扶正之功；又因患儿素体气血偏虚，遂合四物汤补血，为防味甘以致滋腻碍脾，遂易熟地黄为生地黄，凉血补血、养阴生津；地肤子、白鲜皮清热解毒、祛风止痒；温病学家杨栗山曾称蝉蜕“轻清灵透，为治血病之要药”，佐以蝉蜕清透达邪，发散诸热；炒薏苡仁、茯苓二药配伍使得湿邪祛除，脾复健运；甘草调和诸药。诸药合用，则脾得健运，湿邪得化，热邪得清，热退血自宁。复诊过程中患儿病情稳定，大便成形，故去藕节炭、炒薏苡仁，考虑患儿脾气素虚，少佐生黄芪，扶助正气。此后患儿继服此方，门诊随诊，紫癜未再新发。因此凡属过敏性紫癜患儿，病位在脾，病因属湿热，病性虚实夹杂者，均可以此方化裁，效如桴鼓。

3 肠系膜淋巴结炎

陈某，男，6岁。2021年7月1日初诊。

主诉：间断脐周腹痛3 d。患儿平素喜食肥甘厚味，1周前无明显诱因始见咳嗽，有痰，伴有鼻塞流涕，予化痰止咳药后咳嗽明显缓解，3 d前出现脐周腹痛。刻下：脐周腹痛，无发热，咳喘，未见恶心，干呕，纳欠佳，大便偏稀，日行1~2次，小便调。舌红、苔白厚腻，脉浮数，咽红。查体：心肺（-），麦氏点无压痛反跳痛，脐周轻微压痛，未触及包块。查B超提示：肠系膜淋巴结炎；血常规：白细胞：5.34×109/L，淋巴细胞45.6%，余皆（-）。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛；病机：中焦失运，湿阻气滞。治宜运脾化湿，理气止痛。予藿香正气散加减。处方：

藿香10 g，紫苏梗10 g，陈皮10 g，炒僵蚕10 g，清半夏6 g，麸炒枳壳10 g，桔梗10 g，茯苓10 g，焦神曲10 g，白芍10 g，木香6 g，炒薏苡仁10 g，姜厚朴6 g，浙贝母10 g，连翘10 g，生甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，每次100 mL，早晚分服。

7月8日二诊：近1周未见脐周腹痛，食欲明显好转，大便成形，日一行。初诊方去炒薏苡仁，加焦山楂10 g，7剂。

随访患儿未再腹痛。

按：肠系膜淋巴结炎可归属于中医学“腹痛”范畴，其病位在脾、胃、肠，亦涉及肺、肾。患儿平素喜食肥甘厚味，素有痰饮水湿凝聚体内，且患病前感受外邪，邪侵肺卫，外邪内传，邪毒下趋大肠，大肠传导失司，糟粕停滞，久则湿热毒停聚，腑气不通；邪侵中焦，升降无序，则气滞、湿停、痰阻、食积互结于腹部经络。《诸病源候论·论腹痛病诸疾》曰：“因脏腑虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击故痛”，外邪未散，内有积滞，邪气互结，脾胃受损，邪结肠间，经脉郁滞，不通则痛。治以运脾化湿、理气止痛，予藿香正气散加减。此时表证不著，故方中去白芷；藿香芳香解表，化湿和中，紫苏叶易为紫苏梗，专入脾、胃、肺经，既可芳香解表，又可行气宽中，连翘清热散结、疏散风热，三药合用，既可疏散在表之余邪，又可宣透邪气给邪以出路；陈皮、清半夏理气健脾、和胃化湿；麸炒枳壳、桔梗升降有序；姜厚朴、木香燥湿行气、消积止痛；浙贝母入肺经清热化痰、解毒散结；茯苓、炒薏苡仁渗湿健脾，以甘淡之品健运脾胃；伍以炒僵蚕，取升降散之意，在化痰散结、疏散风热的同时，取其辛散之性，使三焦清气上升外达，取厚朴、麸炒枳壳下行之性，使在内之痰湿食邪下行，以疏通里滞、升清降浊，有利于消散肠系膜淋巴结之肿大；佐以白芍缓急止痛；焦神曲消食和胃；甘草调和诸药。全方共奏运脾化湿、理气止痛之功。脾复健运，痰湿内化，痰核生成无门，肠腑气机通畅，则腹痛自止。二诊时大便成形，故去炒薏苡仁，为求醒脾开胃之功，加入焦山楂，助消食和胃。因药证相应，故获效满意。

4 结语

藿香正气散本用于外感风寒、湿伤脾胃所引起的恶寒发热、上吐下泻等症[4]。但在长期临床实践过程中已经拓展了其应用范围，在经过加减变化后可用于相对应的消化系统及其他系统疾病。《成方便读》云：“夫四时不正之气，与岚瘴、疟疾等证，无不皆由中气不足者，方能受之。而中虚之人，每多痰滞，然后无形之气，挟有形之痰，互结为患。”因此中气不足是使用藿香正气散的一个体质基础。上述3则验案虽属不同系统的疾病，但均具有中气不足、脾失健运、湿浊内生这一基本病机。李师在临证使用藿香正气散时，以辨患儿体质为基础，在脏腑辨证、三焦辨证、病因辨证等多种辨证体系的交叉共通之处抓住核心病机，精准施方。用微苦微辛之品，理中焦升降枢机，斡旋中州运化，使湿邪内化，脾复健运，诸症自除。总而言之，凡病机属脾失健运，湿阻中焦，均可使用藿香正气散化裁治疗。