牙隐裂临床研究进展

董栩 徐欣

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科 成都610041

牙隐裂是指牙冠表面非生理性、不易被发现的裂纹，具有隐匿且不可复的特点。牙隐裂的概念与牙隐裂综合征相似，Cameron[1]将后者定义为后牙的不完全折裂，多累及牙本质，有时也扩展至牙髓。牙隐裂的好发牙位存在一定争议，但大多数学者认为最易受累的依次是下颌磨牙、上颌前磨牙和上颌磨牙、下颌前磨牙和前牙[2-4]。下颌磨牙具有萌出早、牙尖陡、沟裂深且承担咀嚼力大的特点，其尖窝关系的“撞针效应”被认为是造成牙隐裂发生的主要因素，上颌磨牙粗大腭尖的不断撞击导致下颌磨牙结构的疲劳。上颌磨牙中央窝较浅且存在斜嵴，因此抗折性能较好[5]。牙隐裂好发年龄在30～60岁，男女中未表现出明显的差异，健康完整的牙齿和曾因龋行充填治疗的牙均有很大几率发生隐裂[6-7]。虽然牙隐裂的流行病学调查在不同的研究中存在差异，但这也在一定程度上为临床诊疗提供了依据。牙隐裂早期症状不明显并且容易与其他疾病混淆，因此容易造成漏诊和误诊。治疗时机的延误进而造成裂纹扩展，细菌侵入使牙髓发生感染，最终严重的牙髓和根尖周病的发生成为失牙的主要原因[8]。因此，牙隐裂的早诊断和早治疗在减轻疼痛、恢复患牙的功能和改善预后中至关重要。

1 牙隐裂的病因

牙隐裂是由多因素共同作用导致的牙体硬组织非龋性疾病，牙隐裂的致病因素大致可以分为发育因素、咬合因素和其他因素3个方面。

发育因素包括：牙齿的矿化不全引起的牙齿结构薄弱；过陡的牙尖、过深的尖窝关系使牙齿再咀嚼过程中承受较大的负荷[9-10]；增龄性改变使牙齿脆性增加，外力作用下更容易折裂[11]。

其他因素包括颌面部受到突然的外力打击，导致的牙齿甚至颌骨的骨折；若患牙曾进行牙体牙髓或修复治疗，一方面由于去除了部分牙体组织使得牙齿的刚性降低，另一方面修复体的放置可能使残余牙齿上产生应力集中，相比正常牙齿更易发生折裂[13]；过度牙体预备、不良修复体设计、操作不当等医源性因素也是导致牙隐裂发生的重要因素之一[14-15]。

2 牙隐裂的诊断

牙隐裂的早期诊断对于患牙后期的修复治疗和预后都有很重要的影响[16]，但其临床表现的多样性经常造成诊断的不确定性。临床医生主要通过详细的病史和症状询问、完善的口腔检查和一些特殊的辅助检查手段来达到牙隐裂的确诊。

2.1 病史和临床表现

仔细的病史询问是诊断的重要指标之一。当怀疑牙隐裂时，应该仔细询问是否有咀嚼硬物史、牙体牙髓治疗史和不良咬合习惯等。疼痛是牙隐裂最容易出现的症状，包括咬合时剧烈尖锐的疼痛、冷刺激痛和自发痛，其中最常见的是冷刺激痛[17-19]。在一些病例中也会出现压力释放时的“反跳痛”。牙隐裂所表现出的疼痛症状并非只与裂纹深度和位置有关，也可能与其他牙痛原因有关，如龋齿、牙髓病或牙周病。不同患者对患牙的定位能力不同，症状持续的时间也有所不同。根据裂缝进展的深度和方向、牙髓和牙周状态不同，患牙的症状可能会有所不同：裂纹深度较浅时，牙髓状态多为活髓或可逆性牙髓炎，此时多无明显症状或症状较轻；深的裂纹延伸至牙髓腔时，可能会出现不可逆性牙髓炎、根尖周炎甚至牙髓坏死的症状；裂纹进一步向牙根进展，最坏的情况下会导致垂直向的牙折。由于牙隐裂的临床表现容易与很多牙体和牙周疾病混淆，例如急性牙周炎、牙本质敏感、可逆性牙髓炎等。因此，应该注意结合临床检查进行鉴别。若患牙有牙髓炎或根尖周炎的症状，但口腔检查卫生状况良好且未发现有龋洞或其他牙体缺损，同时X线片显示无明显异常，此时应该高度怀疑牙隐裂。

2.2 一般临床检查

牙隐裂的裂纹方向通常与牙尖斜面受力的方向平行，因此多为垂直并且沿着近远中方向延伸，可能累及1～2个边缘嵴[20]。通过肉眼观察到裂纹存在是最直接、最准确的牙隐裂诊断方法，通常可以借助放大镜或显微镜进行观察，若患牙上存在旧修复体则需要提前去除。

常规检查包括探诊、叩诊、温度测试和牙髓活力测试均对牙隐裂的诊断具有一定的意义。探诊检查时锋利的探针尖端沿着牙齿表面滑行可能探及裂纹，甚至可能插入缝隙中。叩诊时若患牙表现为对叩诊的敏感性，可能提示牙齿有不可逆的牙髓炎或脓肿，这可能与牙裂有关。患牙的温度测试和牙髓活力测试结果取决于牙髓状态，早期常表现为温度敏感和牙髓活力；晚期若引起牙髓坏死，则患牙则表现出温度测试无反应和牙髓活力的丧失。

咬合测试对有症状牙隐裂的诊断非常重要，通常让患者用患牙咬一棉卷或棉签，则可能表现出剧烈的疼痛，值得注意的是咬合测试可能不能区分疼痛来源于上颌还是下颌，并且有将裂纹进一步扩展的风险[7,21]。

染色剂可用于裂纹的染色，帮助人们清晰地看到裂纹，常用的染色剂有甲基蓝、碘酊和龙胆紫，但是此方法可能耗时几天才能看到效果。

光透照法是指用光导纤维灯在水平方向照射患牙的颊舌侧，若光线在牙冠中的某处被阻断则表明裂纹存在，但是一些牙齿正常的釉质裂纹可能对结果产生影响。

若在健康的牙列中出现窄而深的牙周袋和（或）广泛的根尖骨吸收，常提示牙周出现裂缝，并向牙龈下延伸。Yang等[22]研究证实，牙周袋可以作为进一步感染的途径，探诊深度大于4 mm的牙隐裂更容易发生牙髓坏死。

X线和锥形束CT等影像学检查对于牙隐裂裂纹的发现作用不大，但一般可用于排除其他疾病，辅助鉴别诊断[23]。

2.3 特殊临床检查

通过上述临床检查，若我们仍然不能排除牙隐裂，可以通过一些特殊的临床检查辅助诊断。

冠外树脂夹板（direct coronal onlay splint，DCS）是一个待临床试验完全支持的新颖概念，是1种有效、快速、低成本和保守的诊断和治疗活髓牙隐裂的方法[24]。

DCS诊断牙隐裂主要是指预先对患牙不进行任何预备、酸蚀和粘接，直接在吹干的后牙面以及越过牙齿颊舌（腭）侧边缘嵴2～3 mm的牙面上充填1.0～1.5 mm厚的复合树脂，光固化后作为树脂夹板来稳定患牙。操作完成后让患者轻咬患牙，若在咬紧和松开时的症状缓解，则该患牙可诊断为牙隐裂[25]。DCS的局限性是需要严格控制适应证，对每个患者进行仔细的评估并在操作前获得患者的知情同意。在活跃的牙周病、颞下颌关节紊乱病、正畸治疗史、大面积牙体缺损、对颌牙易折、前牙开、种植牙、双端固定桥、骨强直、严重的Ⅲ类错畸形的患者中，DCS的应用常不可预测效果或者被认为可能对患者的口腔健康有害，因此不建议进行DCS诊断和治疗，否则可能出现一些不良反应[26]。

定量光导荧光（quantitative light-induced fluorescence，QLF）不仅能够用于牙本质龋和早期龋的检查[27-29]，在牙隐裂的诊断中也发挥一定作用。Jun等[30-31]采用QLF对离体的完整隐裂牙进行了检查，并在2019年报道了一个通过QLF诊断牙隐裂的病例，他们认为这是诊断釉质裂纹的一种有用且无损的方法。QLF的原理主要是釉质裂纹会对射入牙齿可见光的自体荧光产生散射，通过计算荧光的损失量可以对釉质裂纹进行检查并估计其深度。

光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）是一种高分辨率且发现微小物体的技术，因此可以作为诊断牙隐裂的一种潜在技术，OCT图像上的牙齿裂纹有显著的特点，并且能区分釉质裂纹和牙隐裂，但较差的穿透性阻碍了其的应用[32-34]。

此外，Li等[35-36]证明了吲哚青绿近红外荧光成像在体外检测釉质裂纹和釉质-牙本质裂纹的可行性，可作为牙隐裂早期诊断的工具。Sapra等[37]的研究发现，810 nm二极管激光可以作为一种新的辅助方法来帮助裂纹患者识别和定位有症状的裂纹。

3 牙隐裂的治疗策略

3.1 依据

有学者[38-39]指出，全科医生和专科医生对牙隐裂制定的治疗计划存在很大差异，因此确定指导准则和依据就显得尤为重要。牙隐裂的治疗策略主要依据影响其疗效的因素来制定，根据这些因素确定治疗方案才能获得更好的疗效和预后。主要依据包括：1）牙髓和根尖周状态：主要是指根据牙髓和根尖周状态的不同来决定是否需要进行牙髓治疗，牙髓正常的牙隐裂不需要行根管治疗，牙髓暴露或异常的牙隐裂需要先行牙髓治疗以消除感染[3]。回顾性研究[40]显示，根管治疗后牙隐裂的5年生存率为84%，仍有较高的存活率；1项前瞻性队列研究[41]表明，根管治疗后牙隐裂的成功率总体上与牙髓治疗成功率相当。因此，正确判断牙髓状态并及时进行牙髓治疗对患牙预后至关重要。2）牙齿的可修复性：医生需评估患牙有无直接修复的可能性，若有则应尽量保留患牙，若不能修复则只能拔除。评估标准包括裂纹的范围、深度和剩余牙体组织量。研究[42]表明，牙隐裂的牙周和生物学预后取决于患牙裂纹的位置，发生在牙尖处不超过龈下3 mm以及发生在根分叉处未到达髓室底的裂纹一般可考虑修复，否则只能拔除。Sim等[43]的1项5年随访研究发现，累及髓室底的裂纹的扩展使牙齿最终被拔除的概率增加了11倍。患牙剩余牙体组织量也是影响其治疗决策和预后的重要因素：剩余牙体组织较多时一般可进行树脂充填或嵌体修复；剩余牙体组织过少、牙冠缺损过大的患牙预后较差[44]，考虑行全冠修复或拔除。3）牙周状况：在决定是否保存患牙时，大多数美国牙科医生认为是否存在大于6 mm的牙周袋是一个重要因素[16]。研究[2]表明，牙隐裂的牙周状态是影响预后的重要因素，牙周探诊深度大于6 mm的牙隐裂治疗成功率（74.1%）远低于探诊深度小于6 mm的患牙（96.8%）。有学者[45]认为，近中或远中牙周探诊深度大于5 mm是导致牙隐裂治疗失败的主要原因之一。Olivieri等[46]的分析表明，牙周袋的存在会造成根管治疗后牙牙隐裂的成功率降低。4）患者的意愿：牙隐裂的治疗方案多样性，预后存在一定不确定性，所以应在与患者充分沟通的前提下，按照患者自己的想法、保存牙体的意向和经济状况等选择最合适的治疗方案。

3.2 即刻治疗

即刻治疗的目的主要是稳定患牙防治裂纹进展和缓解疼痛。一般稳定患牙可通过铜环、正畸带环或临时修复体进行夹板固定。此外，DCS不仅可以作为牙隐裂的一种诊断方法，同时也可作为一种实验性的治疗手段[26]。铜环和正畸带环固定是一种有效、经济、微创的手段，并且不会妨碍之后的根管治疗，一般配合咬合调整一起进行，它的缺点在于不一定能缓解症状、存在一定操作难度、美观性差、容易引起患者不适和导致菌斑堆积等。临时修复体也是稳定患牙的一种简单、有效的方法，一般是全冠的形式，但是存在耗时久、破坏性大和损伤牙髓风险大等缺点。DCS是一种新颖的方法，目的是通过最小的干预来治疗牙隐裂。Banerji等[24]研究发现，DCS治疗牙隐裂3个月后的成功率为86.7%。DCS用于治疗时的操作步骤与诊断时相似，主要用于满足适应证并通过非粘接树脂夹板固定后完全消除症状的患者。不同的是治疗性的DCS需要对牙面进行酸蚀，同时保证咬合面平坦且完全覆盖，并且下颌侧方及前伸运动不应受到影响。治疗过程中每隔1周复查1次，检查症状是否缓解，直至无症状出现并重新建立咬合平衡，最后用确定的修复体代替DCS[26]。Gerasimidou等[47]认为，在咬合适应重建和恢复咬合面的同时，有意加高的单一牙齿修复体未增加牙的移动性。

3.3 直接修复治疗

目前直接修复的材料主要有牙科银汞合金、复合树脂和玻璃离子水门汀材料。银汞合金有传统和粘接性之分，Davis等[48]对比2种银汞合金治疗后牙不完全折裂的疗效，结果显示两种材料均能成功解决的咀嚼疼痛问题，粘接性银汞合金还能有效的减少患牙对冷刺激的敏感性。传统银汞合金仅依靠机械固位没有粘接性能，因此它对恢复牙隐裂的抗折性能作用较差；关于粘接性银汞合金能否恢复牙齿抗折性能这一问题，不同的研究存在一些争议。Rasheed[49]认为，使用树脂粘接剂的银汞合金修复可以提高牙的抗折性。而Marchan等[50]的研究显示，采用银汞合金粘接技术与单独使用汞合金修复前磨牙相比，其牙尖抗折性并没有得到改善。复合树脂是一种被广泛用于牙隐裂的直接修复的牙色材料，已有研究表明其有恢复牙齿强度的潜力。Opdam等[51]探讨了直接粘接复合树脂治疗疼痛牙隐裂的长期疗效，结果覆盖牙尖的修复体年平均失败率为6%，不覆盖牙尖的修复体未见失败病例。Naka等[52]的体外研究表明，直接复合树脂修复体对隐裂牙有足够的保护作用，而不考虑洞的设计。另一方面复合树脂也存在一些不足，如反复对修复体或残留的牙齿组织加压可能导致黏附层的破坏，此时修复体可稳定牙齿的能力也会失效。聚合收缩通常被认为是导致复合树脂修复失败的重要原因[53]，在牙隐裂治疗中的应力产生可能进一步加剧牙齿的断裂，但同时这种材料向中心收缩的特性可能有利于对裂纹形成夹板作用[54]。玻璃离子水门汀（glass ionomer cements，GICs）是一种具有生物活性的修复材料，广泛应用于牙科粘接和修复[55]。然而，由于GICs强度和美学性差等特点，一般不用于后牙的修复[56]，也不用于牙隐裂的直接修复。与间接修复相比，直接修复牙隐裂是一种有效消除症状、保守、高效耗时少且成本低的治疗方法，并且若后续需要进行牙髓治疗会很方便，但是其长期疗效可能需要进一步评估。

3.4 间接修复治疗

虽然直接修复在缓解牙隐裂症状上是有效的，但是对于牙体缺损过大（尤其累及牙尖）、裂纹较深或者根管治疗以后的牙齿，间接修复体可以起到更好的保护和加强残留的牙齿结构的作用。牙隐裂的间接修复通常有嵌体（包括高嵌体）、全冠或部分冠修复。用于牙隐裂治疗的嵌体一般是树脂或金属的高嵌体，冠内嵌体应用较少。虽然Signore等[57]研究表明，间接复合树脂修复也可以成功治疗疼痛的牙隐裂；但是另一些研究[58-59]证实，直接和间接复合树脂修复治疗牙隐裂的临床疗效无明显差异。金属高嵌体能够有效地保护患牙，相对保守的牙体预备、高强度和耐磨耐腐蚀性是其优点，但是美观性差、费时且价格较贵；具有较高弹性模量的瓷嵌体一般不建议用于牙隐裂的治疗，其吸收压力负荷能力有限，因此可能导致症状不完全缓解或者折裂的进展。后牙裂纹通常达到牙冠的颈1/3，全冠修复常被认为是最好的方法：对于未行根管治疗的患牙，全冠修复减少了牙髓并发症发生的风险[60]；对于根管治疗后的患牙，更应该进行全冠保护[3]。Hilton等[61]评估了各种治疗方法对后牙牙隐裂的有效性，大多数情况下选择的修复治疗方法是全冠。虽然全冠修复是一种相对不保守且成本较高的方法，但它可以有效地保护牙尖斜度，使咬合力均匀分布在牙齿上，并向牙体长轴方向传递，避免应力传递到裂纹造成牙齿更严重的折裂[26]。相比直接修复，间接修复优点在于能恢复牙齿良好的解剖结构，并且有较高的强度、耐磨性，也可吸收压力避免进一步牙折；但另一方面，活髓牙隐裂间接修复制作临时修复体的过程可能增加牙髓感染的风险，并且一旦之后有牙髓治疗的需要时，操作难度和治疗成本也会大大增加。

4 结论

目前，临床上对于牙隐裂的诊断和治疗仍存在一定的困难，一些新的辅助诊断和治疗手段有待进一步的临床队列研究来验证其准确性、可靠性和远期疗效，以推动牙隐裂临床防治水平的提升。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。