ICU危重患者肠内营养的护理进展

侯文佼 罗艳彬* 张 平 秦雪倩 贺仁德 郑 婷 沈珊珊 郑珍珠 张耿惠

（北京中医药大学东直门医院ICU，北京 100700）

现代营养疗法指出，营养支持疗法不仅供给机体营养，维持氮平衡，而且维持身体各组织器官的结构和功能，维持细胞代谢，同时参与调节生理和组织恢复，提高机体免疫功能[1]。李玉秋认为，患者长期依靠全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）供给营养会引起肠黏膜萎缩，通透性增加，免疫功能障碍和细菌移位[2]。肠内营养并发症少于肠外营养，再给予合理护理管理效果更好。现将重症监护室（intensive care unit，ICU）危重患者肠内营养支持及护理发展情况如下。

1 ICU危重患者特点及肠内营养的重要性

1.1 ICU危重患者特点 龚泽炼认为，由于病因，ICU患者会出现代谢紊乱、器官衰竭、抵抗力下降等症状。加强营养支持可以为机体提供能量，从而增强体质，是促进康复的重要治疗方法。肠内营养是指通过胃肠道提供代谢所需的营养物质和其他营养物质的营养方式。与肠外营养相比，肠内营养具有通过胃肠道直接吸收和利用营养的优点，在生理上更相容，有利于维持胃肠黏膜的结构[3]。

1.2 肠内营养的重要性 赵玲玲提出，肠内营养为身体各部位的代谢提供营养物质及其他人体所必需的元素，在内部环境协调中起着关键性的作用。对于危重患者来说，肠内营养对于患者的身体质量、精神状况、病情发展等具有关键性的影响[4]。营养治疗是患者恢复健康的物质基础。肠内营养通过接近生理的方式为患者提供蛋白质、脂质、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素和膳食纤维，从而为患者提供全面均衡的营养支持和能量支持，还可以提供一些具有药理作用的特殊营养物质，保护肠道功能的同时促进患者康复。因此，肠内营养应是危重患者的首选。卜凡莉、梁枫提出，采用肠内营养时，应根据患者的代谢负荷和器官功能，适当补充能量，避免营养供应过多。肠内营养的不良反应多数因高血糖和过度喂养引起，联合应用胰岛素对血糖进行有效控制，有助于提高治疗效果，特别是对长期在ICU治疗的危重患者[5]。

2 ICU危重患者肠内营养的护理措施

2.1 人工气道的护理 贺文成、郑志刚提出，对于使用人工气道的患者，确保足够的气囊压力，即25～30 cm H2O，是防止吸入的最后一道防线。有学者对气管插管患者吸入危险因素进行了探讨，发现气囊不足或充满是导致吸入的主要医源性因素。因此，足够的气囊压力不仅可以保证有效的通风，而且可以防止食物回流[6]。李敏、程超[7]认为，临床上采用气囊压力表对气囊压力进行监测，接触式气囊传感方法可以快速判断气囊压力是否足够。此外，有学者建议，当使用声门下吸引导管时，应每4 h吸一次胶囊内分泌物，并用适量生理盐水冲洗。

2.2 呛咳处理 罗艳霞[8]认为，因营养液引起患者咳嗽、窒息或气促，可判定为吸入。鼓励患者咳嗽、吸气。必要时，通过支气管镜将营养液取出。

2.3 导管护理 孙丽娟等[9]提出，导管护理要确保位置正确、管线畅通。成人胃管深度一般为45～55 cm；首次放置空肠管时应拍X线检查空肠管是否定位正确，鼻尖应有标记，方便交接。每种类型的瘘管，都应标明其穿过皮肤的位置。正确放置营养管后，应妥善固定营养管，防止营养管因窒息、呕吐、翻身等原因脱落或移位。吴建霞提出为避免管路堵塞问题，在营养液输注前后，可用温开水冲洗管道。如果出现了管路堵塞的问题，一般要使用注射器及0.9%氯化钠注射液进行推注，以此来疏通管道[10]。

2.4 肠内营养支持护理 肠内营养支持是ICU危重患者的常见治疗方法。娄敏娟等[11]提出，通过口鼻饲管供给机体营养物质，可最大限度地维持胃肠黏膜屏障功能和胃的生理功能及结构正常。此外，肠内营养支持在ICU危重患者中的应用，也能有效降低其感染并发症。对ICU危重患者实施肠内营养支持时，有目的的护理干预可以有效提高肠内营养支持的效果，降低并发症的发生率。输液途径的选择取决于患者的病情、进食时间、精神状态和胃肠功能，有鼻胃管、螺旋鼻肠管、胃造口术、空肠造口术等。肠内营养的输注途径的选择取决于疾病情况、患者承受能力、肠内营养剂的种类及喂养时间长短等。鼻胃管多用于帮助不可自主吞咽的患者输入营养和水分或药物，满足患者机体需要。其优点是简单方便易操作，缺点是易反流，引起误吸，从而引发呼吸道感染。在鼻空肠管的鼻饲方式中，能使患者得到更好的营养支持，同时减少并发症，是一种有效、安全的早期肠内营养途径。螺旋鼻肠管是经鼻-小肠的喂养管道。在插管过程中，引导钢丝可以将鼻肠管拉直，去除钢丝后，由于材料已通过引导钢丝成型，使得管道远端为螺旋状，从而可以穿过幽门，并最终停留在小肠的肠腔内。一般情况下，在胃功能正常时，鼻肠管通过引导钢丝进入胃内后，在8～12 h以后通过幽门。这样可以降低反流的发生率，患者对肠内营养的耐受性增加。胃造口术：该方法可减少管道对鼻咽部的刺激和不适，用于如昏迷、食管梗阻等长期不能进食需要肠内营养支持的危重患者[12]。营养泵能够精确控制营养液输注，同时还能有效调控营养液浓度和输注速度，进而为患者提供可靠、有效的营养支持。目前，临床上较为常见的输注方式主要包括持续输注、间断输注，不同输注方式的疗效存在一定差异[13]。①一次性输注：将配制好的肠内营养液用50 mL以上注射器抽出，并缓慢注入鼻饲管内，每次250～400 mL，每日4～6次。该方法便于患者床上活动，但易引起胃肠道不适。②间歇重力输注：通过肠内营养泵管，缓慢滴入胃内。每日4～6次，每分钟30 mL。该方法简单易操作，但同样容易使患者产生胃肠道反应。③依靠营养泵连续输注：将泵管放入营养泵中，与喂养管连接，缓慢连续泵入胃内16～24 h。速度可根据情况调整，适用于危重患者，依靠营养泵连续输注营养物质的吸收效果优于间歇重力输注，胃肠道不良反应较少。

2.5 体位护理 机械通气患者常需接受早期营养支持治疗，所采取的肠内营养管饲喂养过程中，如因呛咳导致反流误吸发生，可加重VAP的严重程度并延长患者ICU滞留时间。ICU危重症患者床头可抬高≥30°，既能预防胃内容物反流，又能预防呼吸机相关性肺炎[14]。

2.6 口腔护理 林令君等[15]认为，口腔护理应每日进行2次，有意识的患者应定期清洗口腔，以保持口腔清洁。适当的口腔护理不仅可以增加患者的舒适度，还可以减少口腔细菌的增殖，从而减少口咽细菌向呼吸道的移动和呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生。

2.7 心理护理 鲁艳认为，为了使患者更加积极、主动的配合早期肠内营养护理，护理人员要加强对患者的心理护理，如详细向患者讲解早期肠内营养支持的重要性、作用、注意事项等，同时还可以给予患者更多的关心和鼓励[16]。一方面，在放置导管之前，需要说明放置导管的目的和方法以及可能出现的不适症状。另一方面，肠内营养输入时，多数患者有胃肠道反应，如恶心，因此需要医护人员的耐心指导与疏导。袁野认为，护理人员进行心理护理时需要向患者及家属讲解疾病相关知识，告知患者住院期间陪护及护理的重要性，保证患者家属配合医务人员积极治疗患者病情，及时消除治疗过程中的不良因素。可以通过口头宣教、发放宣传材料、多媒体等方式宣教和及时解答患者及家属不理解的问题。患者了解病情，懂得预防，在一定程度上可以缓解患者心理压力[17]。

2.8 并发症预防护理 王荣英认为，在重症监护室对危重患者进行肠内营养护理后，应注意并发症的发生，以在一定程度上提高护理效果。首先，我们必须及时应对胃反流。为保证肠内营养顺利供给，予患者鼻饲前，将床头抬高30°～40°，应进行吸痰，避免窒息，以有效减少反流。行气管切开术或气管插管的患者应保证气囊充盈，有效减少吸入性肺炎的发生率[18]。此外，陈晓明认为，护理人员在肠内营养护理过程中应该严格按照无菌操作规范，每24 h为患者更换1次鼻饲泵管。对于经胃喂养患者应该在48 h内对患者的胃内残留物每4 h检测1次，在48 h后对患者的胃内残留物每6 h检测1次，并对患者的肠鸣音进行定期检测，确保患者的管道持续处于通畅状态。护理人员基于临床护理经验针对肠内营养期间患者可能出现的并发症应该提前采取有效的护理防范措施，降低并发症的发生率，如护理人员应该在肠内营养期间严格控制营养液的质量和数量，有效防止腹泻的发生；护理人员应该严格控制肠内营养液的输注速度以及对患者的胃残留物及时抽取，有效防止胃潴留以及消化道出血等并发症的产生；护理人员应该为患者提供高纤维食物，有效避免代谢异常以及便秘等并发症的产生[19]。最后，代谢并发症的集中护理管理。宫雪梅等[20]提出，护士应在24 h内记录出入院的患者人数，分析测量血脂、肝肾功能、电解质生化指标。及时收集资料上报医师，有效优化肠内营养治疗效率。

3 结 论

根据ICU患者的情况，选择合理的营养支持模式，可使患者的营养状况得到最大的改善，以促进患者早日康复。危重症患者整体治疗的重要组成部分之一是营养支持。优质护理使患者感到舒适，大大提高治疗效果，缩短了患者的住院时间。充分了解代谢和营养状况的变化，在对危重患者进行有效合理营养支持的基础上，把握治疗时机，选择合适的治疗方法，实时监测可能出现的风险，并采取积极措施以确保营养支持的最大效益。目前，在不同疾病或相同疾病不同阶段，肠内营养给予的方式、数量、时间、效果和护理等方面仍存有争议，如何解决这些问题是临床营养支持所需要研究的重点。总之，为了减少患者痛苦，使其得到足够的营养支持，我们需要不断加强学习，同时结合临床经验，采取有效措施，提高对患者的护理质量，减少并发症的发生。相信随着医学的发展，ICU危重患者肠内营养的护理措施会越来越完善，患者的健康会得到更好的保障。