腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的效果及技术要点分析

宁海文 邬利锋 赖小易 李启晋

以往针对外伤性脾破裂患者常食用开腹手术进行治疗,但该种手术创伤较为严重,临床中死亡现象较多,并且术后会产生多种并发症。而随着腹腔镜技术的普及,其具有加速患者康复,并维持患者腹腔完整,同时降低术后疼痛感、减小体表创伤的优点,这也致使腹腔镜脾切除术在治疗部分外伤性脾破裂的优势逐渐显现。同时也打破了以往开腹手术损伤患者腹腔完整性的缺陷,并将传统的切口方式进行转变,转为现阶段临床常用的"纽扣式",这是开腹手术技术的重大跨越。在腹腔镜下医生可以迅速找到并结扎脾动脉主干控制出血,有效减少出血及并发症,加速患者的快速康复,同时也更加符合现阶段外科手术的发展趋势［1］。本院为了提升腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的临床效果,特选取15例外伤性脾破裂患者作为研究对象,分析腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的技术要点。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年6月～2020年4月收治的15例外伤性脾破裂患者作为研究对象,其中女4例,男11例；年龄10～56岁,平均年龄(35.17±8.68)岁；损伤分级：Ⅰ级4例,Ⅱ级9例,Ⅲ级2例。纳入标准：患者血流动力学稳定,有明确的腹部外伤,并通过CT、B超、诊断性腹腔穿刺诊断。排除标准：心、肝、肺、肾等器官出现功能障碍者；存在腹膜炎体征者；具有腹腔镜探查禁忌证者；合并其他脏器损伤者；病史资料不全患者。本次研究患者及其家属均知情且在护理人员指导下签署知情同意书,并经本院伦理委员会批准后开展此次研究实验。

1.2 治疗方法 患者均使用腹腔镜脾切除术治疗,具体如下。

1.2.1 术前准备 患者均经过急诊绿色通道进入手术室,并对其进行实时监测生命体征,同时为患者建立深静脉通道,备血,纠正凝血功能异常。准备腹腔镜下切割闭合器、血液回输器并做好紧急中转开腹手术的准备,当参与研究的患者在手术过程中出现不可控制的出血表现,要及时对患者进行开腹手术治疗。

1.2.2 手术方法 患者取人字位,头高左侧高,左上肢外展,并将其左侧躯体抬高约20～30°,也可根据手术的实际情况更换患者的体位。主刀位于患者两腿之间,扶镜手和一助均位于患者右侧。麻醉后在患者脐部上缘10 mm戳孔作为观察孔、右腋前线肋缘下5 mm戳孔作为第二辅助作孔、左侧腋中线10 mm或12 mm戳孔作为主操作孔、剑突下5 mm戳孔作为第一辅助操作孔。然后置入穿刺器并为患者建立13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)二氧化碳气腹,将镜头、穿刺器、手术操作器械置入,探查腹腔情况,检查是否合并其他脏器损伤,积血予血液回输器收集。采用无损伤抓钳将脾脏托起,使脾下极显露,然后对脾结肠韧带及部分下极血管进行离断避免此后操作牵拉出血。助手将胃向右侧牵拉后进一步离断脾胃韧带及胃短血管；继续分离脾膈韧带及其与侧腹壁之间的粘连,托起脾下极后分离脾肾韧带。处理脾蒂,逐支分离脾动静脉的二级分支,再分别用合成夹或钛夹双重夹闭后离断。视情况也可用切割闭合器一次性将脾蒂离断。经10 Troear置入自制标本袋,予卵圆钳将脾夹成小块并将其取出；重新建立气腹,镜下再次检查与清理腹腔,并置入脾窝引流管,将所有器械全部移出后放出人工气腹,缝合各操作孔［2］。在进行手术时,手术操作者在看需要仔细观察屏幕中的图像,防止出现认知错误,手术时选择45°或30°镜最佳,能有效拓宽视角,可防止组织的损伤。同时手术操作医师一定要认识到腹腔镜脾切除术的局限性,防止过于依赖该手术,当该手术遇到障碍时要立刻转为传统开腹手术。

1.2.3 术后处理 术后常规监测,观察引流量,雾化吸入避免肺部并发症,术后抗生素静脉滴注24 h。并根据患者术后的疼痛程度,使用合理剂量的镇痛药物对患者进行镇痛。常规监测引流液淀粉酶及血淀粉酶,如淀粉酶升高可延迟拔引流管。视情况术后第2天进食流质,单纯脾破裂可1周后出院。

1.3 观察指标 观察患者术中出血量、手术时间、术后并发症发生情况及住院时间。

2 结果

患者均采用腹腔镜脾切除术完成治疗,无中转开腹。手术时间110～192 min,平均手术时间(157.39±15.14)min；术中出血量50.77～100.31 ml,平均术中出血量(75.08±7.94)ml；术后住院时间6～16 d,平均术后住院时间(12.27±4.66)d；术后患者无腹腔出血、肝功能受损、肠梗阻等严重并发症的发生。

3 讨论

脾破裂是临床常见的腹部损伤之一,据临床数据统计显示,脾破裂占临床所有腹部闭合性创伤的20%～40%,在腹部开放性损伤中,脾破裂的发生率为10%。脾破裂往往导致腹腔大出血,如不及时接受临床干预,患者将迅速出现休克的症状,甚至导致死亡［3］。手术探查成为脾破裂治疗最安全的手段之一。传统的开腹脾切除术或开腹保脾手术,因为脾脏解剖位置导致显露困难,增加手术难度及出血,同时导致手术切口较大,且术中出血量多,术后并发症发生率相对较高。而随着近几年我国微创术式逐渐发展,微创术式之一的腹腔镜技术在患者中广泛应用［4］。它是目前治疗外伤性脾破裂的重要手术,腹腔镜手术比传统手术具有更安全、切口更小、恢复更迅速、并发症少,可影响患者预后质量,并促进患者快速康复,明显降低外科应激,减短术后住院时间、康复时间等优点。但是因为脾脏质地较脆、毗邻器官多、局部解剖复杂、外伤候腹腔积血多、手术视野显露困难等特点,致使腹腔镜脾切除术的操作难度高于开腹手术。这也就要求操作医师有较高的外科操作技术,还需要进行专业培训,才可以了解并掌握腹腔镜脾切除术的要点和操作技巧,同时也需要不断练习和实践增加临床经验,进而提升专业技能,预防手术治疗时损伤周边脏器、血管以及胆道［5］。

而为了提高腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的成功率及安全性,患者术前需要急诊绿色通道进入手术室,备血并纠正凝血功能异常。腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂,其最大的手术操作难度在于术野的显露。在手术过程中只有将术野良好的显露出,才可以提升手术治疗的安全性［6］。如果术中显露欠佳,助手可于右锁骨中线作第三辅助孔置入吸引器帮助显露。脾周血凝块在未控制脾蒂前不应清除,否则可能导致破裂口出血增加,甚至导致中转开腹。初步吸引积血后游离胃结肠韧带,助手将胃及大网膜向上翻起,显露胰腺尾部上缘后大部分患者均可见血管搏动,可于此处将腹膜开窗大小约2 cm×2 cm,分离长约2 cm脾动脉予丝线结扎或hemo-lock夹闭,可不予离断。脾静脉可不予结扎。显露脾上极后,于脾后垫腔镜纱块2～3块,游离部分脾膈韧带后,可托起下极显露脾肾韧带并分离。然后可视具体情况采用脾动静脉二级分支行逐步分离和离断,二级脾蒂离断技术术中在处理脾门时,应先分离脾肾韧带,然后根据“先易后难,由浅入深”的原则,动作轻柔,不可盲目使用hemo-lock。分离血管的夹子,近心端远离脾脏,远心端贴近脾脏,从而避免脾门粘连严重时妨碍切割闭合器的使用。脾脏装入标本袋后可予剪刀大体离断可节约取脾时间,可予齿卵圆钳等将脾夹成小块取出,亦可延长脐部切口取出［7-9］。

本次研究显示：①腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂时可以进一步判断腹腔情况,对于脾脏损伤较轻、出血较少的患者可以采取止血术,尽可能地保留脾脏,并减少了开腹手术带来的巨大痛苦,并且通过小切口把病变除去,和以往的开腹手术具有同等效果；②腹腔镜手术可探查下腹部其他脏器有无受损伤,而开腹脾切除术很难探查下腹部其他脏器,同时腹腔镜下手术视野被放大,可清晰地观察到出血点,并确切止血；③通过腹腔镜脾切除术治疗后,患者使用强效止痛药剂量明显减少,传统的开腹手术中患者腹腔上切口较大,患者术后疼痛会维持6～12个月。而腹腔镜脾切除术其创口较小,无剧烈疼痛感,通常15～30 d后就可恢复；④与此同时,由于腹腔镜脾切除术创口较小可以减少术后并发症的产生,降低了手术后患者感染率,进而缩减了患者的住院时间,开腹手术的住院时间大致为20 d左右,需要0.5～1.0年的时间恢复,而腹腔镜脾切除术则需要住院10 d左右,在1个月左右就可恢复,进而有效地减少患者的医疗费用支出,有助于良好医患关系的建立［10-14］。

综上所述,腹腔镜脾切除术对于外伤性脾破裂具有较高的临床价值,可以有效减少患者出血及创伤,且治疗过程更具有安全性,促进患者快速康复,提升预后。