单臂多功能外固定支架治疗胫腓骨骨折的疗效分析

范玉国

胫腓骨是是承重的重要骨骼,在现代化交通、基建快速发展以及老龄化的社会的生活中,高能量伤引起的骨折较多见。严重外伤,创口面积大,骨折粉碎、污染严重,组织遭受挫灭伤为本症的特点。由于胫腓骨骨折易发生延迟愈合或不愈合,骨折移位大,因此引发术后治疗后效果不佳,严重的可影响患者的生活质量。所以,选择效果显著,治疗安全的性较高的医治手段,对于改善患者的骨折愈合状况有积极的作用［1］。单臂多功能外固定支架治疗胫腓骨骨折骨折愈合率高,并发症少,是一种可靠的手术方法,选取本院2018 年6 月～2019 年12 月收治的83例胫腓骨骨折患者作为研究对象,探讨单臂多功能外固定支架的治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年6 月～2019 年12 月收治的83例胫腓骨骨折患者,男62例,女21例；年龄8～72 岁,平均年龄40.5 岁；闭合骨折63例,开放骨折20例；根据AO 分类：A 型10例、B 型45例、C 型28例；车祸伤57例,砸伤11例,跌打伤8例,坠落伤7例；横断骨折16例,螺旋形和斜行骨折27例,粉碎性骨折40例。合并伤：胸腹部脏器损伤3例,脑外伤10例,其他部位骨折19例。

1.2 手术方法 全部患者采用小切口,直视下骨折复位,单臂多功能外固定支架固定,均为有限的“弹性固定”,手术时间0.6～1.8 h。患者仰卧位,采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行手术,患肢上止血带止血,不论闭合或开放骨折,均行胫前小切口切开复位再打入螺钉行外固定支架固定,钻孔要求垂直于胫骨干,使钻孔尽量在胫骨最大直径处。对牵引手法难以复位的不稳定骨折可用克斯针临时固定,克服骨折的旋转和移位,避免应用持骨器夹持复位,防止破坏骨膜的血运。对多段骨折采用三节段单臂外固定支架固定,复位后先固定两端再固定中间的原则。对严重的粉碎性骨折,以对线为主,力求大体对位。对有骨缺损的骨折取自体髂骨Ⅰ期植骨。开放性骨折大部分清创后Ⅰ期直接或减张缝合。仅有9例行带蒂转移皮瓣修复创面。安装上外固定支架,术者必须进行微调再复位后拧紧外固定支架各关节的固定螺丝。外固定支架离皮肤的距离以1～2 cm 为宜。对于腓骨距踝关节8 cm 以内的骨折行克氏针内固定,对距踝关节8 cm 以上的骨折不予固定。

1.3 观察指标及判定标准 统计患者骨折愈合时间、治疗效果及并发症发生情况等。治疗效果参考文献［1］分为优、良、中、差,优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

83例患者经过随访6～18 个月,平均随访时间10 个月,骨折愈合时间为 3～10 个月,平均骨折愈合时间 5.6个月。治疗效果优59例,良18例,中5例,差1例,优良率为92.77%。骨折无骨不连、延迟愈合、畸形愈合等,其中3例开放性骨折发生切口浅表感染,皮缘坏死；针道发生炎症13例,经换药治疗后治愈。无深部感染及骨髓炎发生。

3 讨论

目前治疗胫腓骨骨折的手术方法包括钢板及髓内钉内固定、支架外固定术等,钢板螺钉内固定治疗胫腓骨骨折,原理是传统的单纯机械稳定性。锁定钢板是在动力压力加压钢板和点接触板的基础上新型骨折内固定技术,锁定钉和钢板的角度使钢板、螺钉和骨牢固连接一体,形成一种内固定机制,但是操作过程复杂,而广泛的骨膜剥离又会影响骨折端的血液供应,严重影响骨折创面愈合,加大术后感染和骨折不愈合的风险［2］。髓内钉内固定不但对骨髓腔干扰较大,还不适合严重开放、粉碎、骨缺损的骨折固定。骨外固定支架是一种机械固定,可保固定稳定,保证骨折愈合期间尽可能少的出现固定不良、骨折处复位位移等问题［3］。生物学外固定支架治疗法能够给患者提供更加良好的骨愈合环境,并且操作过程更加简单,对患者的创伤较少,患者术后不易发生并发症,增加了患者的手术安全性［4］。外固定支架固定不仅适合于闭合性骨折,更适于开放性骨折,尤其是皮肤、软组织损伤严重,伤口污染,骨缺损、粉碎性骨折的固定。有利于观察伤口,维持肢体正常的长度,不影响膝、踝关节活动。因此,选择治疗安全,效果显著的治疗方法,对于改善患者患者的生活质量和预后有重要意义。

3.1 手术注意事项 术中骨折断端两侧打入螺钉时必须在骨折复位状态选取进钉点,为保证骨折复位效果,断端两侧螺钉最好在同一平面上,这样待装上单臂固定支架后再通过万向关节进行微调可以确保骨折解剖复位效果。皮肤切口与进钉点在一个平面上,避免打入螺钉后螺钉对皮肤产生牵拉,可以避免术后长期牵拉引起皮肤异物反应,皮肤坏死,减少针道感染几率等。电钻钻头直径要比螺钉小2～3 mm,钻孔后必须用拱丝器拱丝后再拧入螺钉,螺钉以穿过对侧骨皮质3～5 mm为宜。过少术后宜松动,过多刺激对侧软组织,易损伤血管神经。T 型外固定支架固定时胫骨近端骨折的松质骨螺钉距胫骨平台关节面＞1.5 cm,胫骨远端骨折的松质骨螺钉距踝关节面＞0.5 cm。需要植骨均采取自体骨植入,比异体骨异物反应少,促进骨折愈合快。对于开放性骨折,清创必须彻底,避免因缝合困难而缩小清创范围。合并软组织缺损的患者必须行转移皮瓣修复,皮瓣下必须放置双腔冲洗引流管,术后持续用0.9%氯化钠冲洗2～3 周,待皮瓣贴敷创面生长成活后再拔除。

3.2 外固定支架的优势 胫腓骨骨折应用单臂多功能外固定支架治疗符合生物学原则,不剥离骨膜保存了骨的血管供应,对骨的正常塑性,促进骨的愈合和防止骨坏死起到重要作用,单臂多功能外固定支架属于弹性固定材料,符合生物力学。是有限的“弹性固定”,固定物的应力遮挡降低甚至降为零,不但固定牢靠,负重功能锻炼时产生矩形微动,骨折断端形成纵向压力,符合骨骼的生物力学,有利于骨膜骨架形成,有利于骨折愈合。外固定支架固定具有远离软组织架空的特点,有利于对软组织损伤的修复和观察,尤其适用骨折部位软组织损伤较重者。应用外固定支架固定则有利于创面引流,换药及时观察,患者痛苦小,再次手术时调整操作方便。不占据软组织的空间,有利于切口的关闭缝合及软组织肿胀的消退。外固定支架固定后不影响膝关节和踝关节的功能,为早期进行功能锻炼提供了有力条件。对骨缺损近期无法修复的,可保留肢体长度,防止出现软组织萎缩等。单臂多功能外固定支架术骨折愈合后二次手术,不需要住院,不需要麻醉,门诊手术可以取出,避免了二次切开手术的痛苦,极大降低了二次手术的费用,患者易接受。

3.3 常见并发症及处理 ①针道感染是最常见的并发症。首先,选取进针点时避开不健康的皮肤。皮肤切口与进钉点必须在一个平面上,避免打入螺钉后螺钉对皮肤产生牵拉,进针点皮肤切口要一次性切到骨质,避免多层次反复切割。分离切开的软组织,钻孔时用套筒隔离开软组织,避免钻头的热损伤和钻头的磨损伤。术后用75%酒精定期擦洗钉道周围,及时清除渗出液,保持清洁干燥。对针孔一般感染,通过及时换药和应用抗菌药物基本都能治愈。但如果经久不愈,特别X 线片显示钉道有骨吸收时应该考虑骨感染,应及时去除外固定支架,换成管形石膏固定,避免感染扩大。②骨折再移位。首先检查外固定支架的各关节的固定螺丝是否松动,如有松动,应在透视下复位后及时拧紧松动的部件。其次是手术时钻孔时钻头与螺钉直径不匹配,钻孔过粗导致螺钉拧入固定不牢靠,避免方法：钻头比螺钉直径小2～3 mm,钻孔后必须用与螺钉直径配套拱丝器拱丝后再拧入螺钉。再者,是下地负重过早引起,建议术后4～6 周内先进行不负重功能锻炼,术后6 周开始渐进性负重功能锻炼,对于损伤严重和植骨后患者,要在术后8 周后再进行负重功能锻炼。③延迟愈合多发生在严重粉碎性骨折及骨缺损植骨后患者,以胫腓骨下1/3 处骨折常见。手术时需要植骨多采取自体骨移植,骨的相容性好,无排异反应,开放性骨折术中清创要彻底,骨折复位避免为达到解剖复位过多剥离牵拉骨膜及软组织,达到对位对线顺畅即可,尽量缩短手术时间。术后可在针道无感染的情况下延长带支架时间等待骨折愈合,对于针道感染较重的要及时拆除,换成管形石膏固定。

总之,单臂多功能外固定支架治疗胫腓骨骨折,特别是伴有严重下肢软组织缺损、骨缺损的患者,为骨折愈合提供了良好的生物学和生物力学环境,为各种皮瓣修复提供了便利条件,其手术创伤小,操作简单,有利于骨折愈合和早期功能锻炼,优于其他固定方式,是一种可靠的手术方法。