84 例急性有机磷农药中毒患者的急救效果与对策分析

黄丽丽

急性有机磷中毒为中毒急症,是急诊内科和重症加强护理病房(ICU)常接诊及收治的重症疾病。是临床常见的急危重症［1］。急性有机磷农药中毒的常见症状为头痛、恶心、视力模糊、呼吸困难和瞳孔缩小等症状［2］。患者一旦发生有机磷农药中毒,有机磷农药会让患者副交感神经处于兴奋状态,并会在引发肺水肿的同时加重患者机体的缺氧状态,如未得到及时治疗,患者会因为呼吸衰竭而导致死亡［3］。为了探讨急性有机磷农药中毒患者的急救效果与对策,回顾性对东营胜利胜北医院急诊科2017 年3 月～2020 年2 月收治的84 例急性有机磷农药中毒患者的临床资料进行分析。通过采取迅速清除毒物,限制毒物吸收,应用抗胆碱药和胆碱酯酶复活剂,血液净化疗法,换血疗法以及吸氧或用人工呼吸器辅助呼吸等急救措施,抢救成功率有明显提高,现将具体研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取东营胜利胜北医院急诊科 2017 年3 月～2020 年2 月收治的急性有机磷农药中毒患者84 例,其中男35 例,女49 例,年龄22～58 岁,患者均为口服有机磷农药中毒。化验室检查显示：胆碱酯酶活性在10%～60%之间。根据急性有机磷农药中毒诊断程度分级标准［4］,轻度中毒27 例,中度中毒 40 例,重度中毒17 例。该研究所选患者均经过伦理委员会批准。

1.2 急救措施

1.2.1 清除毒物 迅速迅速清除毒物,限制毒物吸收。无论中毒时间长短,病情轻重,均应洗胃。洗胃时间越早越好,以4 h 之内为最好,如超过12 h 仍有洗胃价值［5］。尽量选择较粗的胃管,患者采取左侧卧位,头低位,反复进行,然后变动体位洗胃。注入量为300～500 ml/次为宜,过少延误洗胃时间,过多易使毒物进入小肠,增加毒物吸收。

1.2.2 解毒剂的应用 具体指抗胆碱药、胆碱酯酶复活剂。①抗胆碱药在用药过程中,要密切观察患者瞳孔大小和全身反应。阿托品化的表现是瞳孔散大、颜面潮红、心跳加快、肺部湿性啰音消失。出现上述表现要减少阿托品的剂量,或者延长给药时间,一般维持用药至症状消失24 h 后才可以停药。如果出现瞳孔显著散大、颜面绯红、神志模糊或狂躁不安等,提示阿托品中毒,要立即停用阿托品。加强保护措施,禁止用力约束患者的肢体,以防止造成骨折；②胆碱酯酶复活剂的应用要做到：a.早期使用；b.首次足量；c.重复使用；d.联合应用。胆碱酯酶复活剂有解磷注射液、氯磷定、解磷定、双复磷等。在使用中要注意：胆碱酯酶复活剂在碱性溶液中可以水解产生具有剧毒的氰化物,用量过大、注射过快或者没有稀释注射会抑制肌肉－神经传导,抑制呼吸,类似有机磷中毒。有机磷杀虫药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂和阿托品合用,轻度中毒也可以单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时阿托品的剂量应减少,以免发生阿托品中毒。

1.2.3 血液净化疗法 严重有机磷中毒,特别是就诊较晚的患者,经过上述治疗后难以奏效,中毒本身以及长时间的昏迷引起的并发症常可致命,借助换血、血液灌流、血浆置换等血液净化技术,从血液中直接去除毒物,可减少毒物对组织器官的损害。输注新鲜血液可以补充胆碱酯酶,因此被认为是积极的疗法,可降低病死率。

1.2.4 换血疗法 当胆碱酯酶复活剂无效或者是酶已经老化时可以采用换血疗法。其适应证是：①昏迷已经>1 d 或者更长时间的患者；②需要用大量阿托品而无法减轻的危重患者；③已知对胆碱酯酶复活剂反应差的患者；④已知酶已经老化或者需要迅速提高胆碱酯酶活性的患者。具体方法：一般400 ml 为1 个换血单位,可以先放血再输血,也可边放血边输血,每换400 ml 后观察2～4 h,如果无效再换400 ml。换血后血胆碱酯酶活性明显提高,阿托品用量明显减少,绝大多数垂危的患者,经过换血疗法后即可由危转安。同时,换血疗法也可以防止反跳发生。

1.2.5 对症治疗 有机磷农药中毒的主要死亡原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭等。因此,对症治疗以维持呼吸功能为重点,吸氧或用人工呼吸器辅助呼吸。休克患者用升压药,脑水肿患者应用脱水剂和肾上腺皮质激素等。

2 结果

84 例有机磷农药中毒患者经过有效的急救措施,78 例患者痊愈出院,2 例患者经过抢救无效死亡,4 例患者自动出院,抢救成功率为92.86%。

3 讨论

有机磷农药中毒是急诊科比较常见的急症,就目前来说,导致患者发生呼吸衰竭的主要原因是由于胆碱酯酶受到抑制,进而使患者的胆碱神经受到刺激,引起患者发生中枢神经中毒［6］。因而,对于急性有机磷农药中毒患者如不能得到及时抢救,很可能在短时间内死亡［7］。

在有机磷农药中毒的急救中,特效解毒剂的应用,是急性有机磷农药中毒患者急诊抢救治疗中的重要内容。在传统急诊治疗模式下,机械性的救治方案可能会延误患者最佳抢救时间［8］。目前最常用的解毒药物有两大类：抗胆碱剂和胆碱酯酶复活剂。①抗胆碱药：抗胆碱药早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救的关键,迅速达到阿托品化,并进行维持量治疗。由于阿托品药物的特殊性,在应用时需要注重阿托品的用量,避免患者出现神志不清或陷入昏迷等不良用药状况［9,10］；②胆碱酯酶复活剂：有机磷与体内胆碱酯酶结合,形成磷酰化胆碱酯酶,失去水解乙酰胆碱的活力。而胆碱酯酶复活剂可以使磷酰化胆碱酯酶脱磷酰化,从而,恢复胆碱酯酶的活性,具有水解乙酰胆碱的能力［11］。胆碱酯酶复活剂对抗烟碱样毒性作用比较明显,与抗胆碱药联合使用可以增强解毒效果。

在有机磷农药中毒急救的过程中要注意：①应用解毒剂要防止阿托品过量中毒及反跳的发生。反跳与猝死一般发生在有机磷农药中毒后2～7 d,其死亡率占急性有机磷中毒者的7%～8%［12］。熟悉阿托品化及阿托品中毒的指征,积极配合医师调整用药时间及剂 量［13］；②因患者服用农药对胃肠道黏膜刺激性较大,加上反复洗胃、导泻等导致患者胃肠道大量液体丢失,需要及时补充营养,防止机体出现负氮平衡,延长患者恢复时间［14,15］。

有机磷农药中毒因为其为急性毒性,需要及时采取有效的治疗措施予以抢救,才能避免药物进一步对人体造成伤害［16］,具体包括：①迅速清除毒物,限制毒物吸收；②应用抗胆碱药和胆碱酯酶复活剂；③血液净化疗法；④换血疗法；⑤吸氧或用人工呼吸器辅助呼吸；⑥休克用升压药,脑水肿应用脱水剂和肾上腺皮质激素等。有研究表明,优化急救流程具有缩短急救时间,促进急救效率提升的作用［17］。同时,根据急诊科室的实际情况,在优化急救流程应用于急性有机磷农药中毒患者治疗以后,医院也需要做好病情较轻的患者及家属的思想工作,以便为重症患者提供抢救机会［18］。

综上所述,急性有机磷农药中毒患者通过采取积极有效的急救措施,抢救效果较佳。