高龄患者下肢骨折手术临床麻醉方法研究进展

韦登文

河池市第三人民医院麻醉科，广西河池 547000

下肢骨折手术在临床中较为常见，如股骨头置换、全款置换、截肢、股骨骨折等，高龄患者骨折和关节退化性疾病的比例较高，需使用更多的操作方法来治愈疾病，有效保证患者的生命安全。随着我国社会老龄化问题日益凸显，因此研究高龄骨科患者疾病的治疗是必要的，骨科疾病多以手术为主，但手术对高龄患者的危险性较大[1]。骨科手术创伤面大，患者术后恢复能力差，容易导致患者术后恢复不良。麻醉是手术过程中的关键环节，是保证手术顺利进行的重要环节。术中如何选择一种安全有效的麻醉方式是骨科手术需要关注的重要问题。尤其对于身体功能较差的高龄患者，有必要对骨科手术麻醉模式进行研究[2]。麻醉方式的选择对高龄患者有很大的影响，麻醉的效果和安全性将威胁到患者的生命安全。

1 高龄患者的病理和生理方面特点

随着我国老龄化不断加剧，高龄患者日益增多，高龄患者的生理变化显著，主要体现为骨骼中钙流失，出现骨质疏松，所以高龄患者易出现骨折[3]。高龄患者往往合并高血压和糖尿病等内科相关疾病，术中易出现应激反应，通过改进高龄患者围术期的管理质量，可以更好地改善和减低认知功能障碍的发生率[4-5]。高龄骨折患者在骨折后，其身体活动受限，会出现静脉血瘀滞，且患者创伤后出现应激反应，引发血液高凝状态，提升下肢深静脉血栓的发生率。因高龄患者的身体各项功能指标严重下降，合并的慢性病会增加患者机体的易损伤程度。所以，需要为患者选择一种适合的麻醉方法，尽量使用生理干扰小，停止麻醉后能迅速恢复生理功能的麻醉方式[6]。

2 高龄患者骨科下肢手术的临床麻醉方法分析

高龄骨科患者手术麻醉方法的选择需要满足以下两方面的需要：①患者对麻醉药物耐受性。高龄患者心脏和大脑较易受到麻醉的影响,应该考虑高龄患者在麻醉药品的影响下可能出现的不良反应，确保麻醉不对患者主要脏器产生损伤[7]。②麻醉效果非常重要。高龄患者的身体素质较差，因此有必要为患者选择麻醉药物，以提高手术时的舒适度，减少术中疼痛。

2.1 局部麻醉

常见的局部麻醉使用方法包括：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经传导阻滞。局部麻醉至在患者清醒状态下，将局麻药物注射到患者的身体局部，阻断机体某一部分的神经传导功能。①局部浸润麻醉的优势：全身生理功能干扰极少，术后不致有中枢神经系统功能障碍，可以早期离床，有助于预防深静脉血栓及肺部并发症。药物作用的靶位明确，无需更多的静脉镇痛药物，具有较好的镇痛和松弛效果，无需气道管理与机械通气，局部麻醉可以让患者心理更放松，患者的疼痛更少，且更利于术后早期第一时间下床。②局部浸润麻醉的缺点：手术稍复杂时，往往镇痛不全，甚至发生心脑血管意外。高龄患者对于局部浸润麻醉的耐量降低显著，需要在临床麻醉治疗中避免出现麻醉药中毒现象[8]。

2.2 椎管内麻醉

椎管内麻醉是将麻醉药物注入患者的椎管蛛网膜下腔（或硬膜外腔），通过阻滞脊神经根支配区域，达到麻醉效果。①椎管内麻醉的优势：老年患者行椎管内麻醉，可降低术中渗血、术后肺部并发症及深静脉血栓的发生率，其中脊麻起效快、扩散广、作用时间延长、肌松较好等特点。②椎管内麻醉的缺点：老年患者多有韧带纤维化成钙化、合并椎体肥大和骨质增生，可能存在椎管穿刺困难，另外血流动力学改变比全麻明显。

硬膜外阻滞麻醉，将麻醉药物注入硬膜外腔，对脊神经根产生阻滞效果。①硬膜外阻滞麻醉优势：可适应长期手术，在硬膜外腔留置导管后可继续注药，可用于术后镇痛或分娩镇痛。与全身麻醉相比，硬膜外阻滞麻醉对麻醉装置要求低，价格低廉，与蛛网膜下腔麻醉相比，血流动力学影响小，持续时间长，与局部麻醉相比，麻醉效果更好。②硬膜外阻滞麻醉的缺点：硬膜外阻滞麻醉比局部麻醉的价格昂贵，不适应于依从性较差的患者，凝血障碍的患者容易出现硬膜外血肿，严重可引发下肢永久性瘫痪。硬膜外阻滞麻醉与椎管内麻醉相比，穿刺麻醉创伤更大、效果更差、麻醉剂用量更大，而且更容易引起局部麻醉药中毒，有些患者早期中毒表现不典型。此外，该麻醉方式下，患者背部置硬膜外管，理论上增加了感染的机会。

2.3 全身麻醉

全身麻醉是将麻醉药物通过呼吸道、静脉或者肌肉注入到患者体内，抑制中枢神经系统，达到麻醉效果。①全身麻醉的优点：既能全面抑制手术刺激的强烈反应，又便于呼吸管理，以确保供氧。特别对并存冠心病、高血压及呼吸功能较差的患者，使用气管内全麻不但有效地抑制各种不良反应，还可保持良好的通气。②全身麻醉的缺点：如果患者合并心脑血管疾病，采用全身麻醉的风险较大。高龄患者的身体各项指标均出现显著退化，采用全身麻醉后患者易出现呼吸系统疾病等并发症[9]。患者在全身麻醉的苏醒期，会出现伤口疼痛，外加气管插管的刺激，会出现一系列的应激反应，引发血压升高、心率增快和呼吸急促等等。如果使用芬太尼等药物，虽然可以抑制拔管反应，但是对于呼吸抑制的预防效果不佳。研究发现，使用右美托咪定可以降低心血管反应，还可以缩短患者的术后苏醒时间[10]。

2.4 全麻-硬膜外阻滞联合麻醉

全麻-硬膜外阻滞联合麻醉是联合全身麻醉和硬膜外麻醉两种方式进行麻醉，近年来将硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用取得良好效果[11]。①全麻-硬膜外阻滞联合麻醉的优点：实现两种麻醉效果优势互补，减轻心脏负荷，改善冠脉血流，减少全麻用药量，减轻全身麻醉药对机体的不良影响，手术结束后保留硬膜外导管可作术后镇痛，但需加强监测，妥善管理。②全麻-硬膜外阻滞联合麻醉的缺点：硬膜外阻滞是一种不完善的麻醉方法，对循环功能的不利影响，动脉扩张，静脉扩张，心交感神经阻滞，高位硬膜外阻滞对呼吸功能的抑制[12]。

2.5 外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉

外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉，在麻醉诱导后，气管插管，成功后再行外周神经阻滞方法。①外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉的优点：外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉的操作简单，对机体干预较小，安全性较高，禁忌证较少，高龄患者在该麻醉方式可以通过抑制患者手术区域神经元兴奋性，以此降低血液中儿茶酚胺浓度，并且有利于维持患者的血流动力[13]。②外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉的缺点：对临床操作要求较高，如果操作不当，会导致麻醉药物误入血管、药物过量，引发局麻中毒和神经损伤的风险。

3 常用的麻醉药物以及效果分析

盐酸右美托咪定联合瑞芬太尼麻醉：瑞芬太尼用药后起效快，药物的作用时间较短，在静脉滴注1 min后，可以促进患者血脑平衡情况[14-15]。盐酸右美托咪定主要通过激动α2受体，抑制机体甲肾上腺素的释放，阻滞疼痛信号的传播，以此达到镇静效果。盐酸右美托咪定和精髓内受体结合后，还可以产生镇静和抗焦虑的作用，盐酸右美托咪定在一定剂量的使用中可以存在对机体的唤醒功能，且不良反应率较低[16-17]。骨科手术患者采用盐酸右美托咪定联合瑞芬太尼麻醉，镇痛效果显著，且患者的不良反应率更低，安全性较好，且镇痛效果确切。

右美托咪定具有镇静、抗焦虑和镇痛的效果，能够降低全身麻醉的用药量。需要局部麻醉的患者，患者常因紧张和焦虑等情绪影响血流动力学稳定，增加麻醉风险[18-19]。右美托咪定进行维持麻醉，其效果优于咪达唑仑、阿片类和丙泊酚等药物，其短时间的镇静效果优于以上药物。有研究认为，在麻醉诱导前10 min为高血压患者提供右美托咪定泵注可以保证外科手术的成功率，提升手术安全性[20]。

4 结论

高龄患者下肢骨折不存在一种特别合适的麻醉方法，各种麻醉方法都有其优缺点，宜在保证患者安全和满足手术需要的基础上，选择对其生理功能干扰最小的麻醉方法。无论选用什么麻醉方法，都要做到镇痛完善，重视术中的监测，及早发现和处理各种意外情况，保证手术安全。