浅谈健脾与治未病思想在肝咳中的应用

邹 庆,李建保

(成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)

咳嗽指肺失宣降,肺气上逆作声。«素问·咳论»将咳嗽分为五脏咳及六腑咳,明确提出咳嗽之源非独肺:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”咳嗽病位在肺,除肺本身病变外,其他脏腑病变也常影响肺的生理功能而致咳。其中肝咳主要表现为:“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。”因脾与肝、肺生理关系密切,病理上相互影响,笔者认为可通过“健脾以抑木生金”的治未病思想指导临床治疗咳嗽,将健脾与清肝泻肺相结合,从而达到扭转截断、减缓疾病发展的目的。

1 追溯其源,明辨肝咳

肝咳多为情志不遂、肝气上逆影响肺的宣发肃降而致,清·何梦瑶«医碥»云:“肝咳无痰……不得志之人多有之。”尤在泾曰:“干咳无痰,久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也。”认为该病病机多为肝火犯肺[1]。汪受传认为肝咳主要表现为咳嗽气逆,呛咳连作难止,胸胁胀痛,伴心烦不宁,痰少质黏稠、难以咳出,或痰少黏稠、咳吐不利等,以清肝泻肺法治之[2]。笔者查阅大量文献及总结临床经验发现,肝咳虽以干咳为主,但疾病之初咳嗽与咯痰同时并见者亦较多。国医大师路志正治疗肝咳,以宣肺化痰止咳治其标,疏肝养肝治其本[3],亦说明肝咳亦有咯痰症状。

小儿后天脾胃常不足,临床用药不当则易伤脾胃,加之小儿肝常有余,稍不顺遂,肝气易横逆伤脾,若脾运化水湿的功能受损,湿聚为痰,痰聚于肺,影响全身气机升降,则致肝咳进一步加重。由于脾与肝、肺在生理和病理方面关系密切,笔者认为应在遵循肝咳治疗的基本原则的基础上,注重在疾病之初给予健脾以抑木生金,即运用治未病的思想指导临床,以达到扭转截断、减缓疾病发展的目的。

肝与肺的关系主要表现在经络联系、气机升降、生理特性3个方面。第一,«灵枢·经脉»载:“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝,别贯膈,上注肺。”说明肝经支脉与肺经直接联系,气血相互贯穿。第二,肝生于左,肺藏于右。肝属厥阴风木,居东方而禀少阳,故其气升于左;肺属阳明燥金,居西方而禀敛降肃杀,故其气降于右。人体之气左升右降,龙虎回环,全身气机升降得宜。第三,生理特性方面,肺属金,主肃降,脏腑清虚而娇嫩;肝属木,主生发,为刚脏,体阴而用阳。«临证指南医案»云:“人身气机,合乎天地自然,肺气从右而降,肝气从左而升,肺病主降曰迟,肝横司升曰速,呛咳未已,乃肝胆木反刑金之兆。”肝火亦可直接循经上炎,影响肺的宣发与肃降。肝肺一阴一阳,一文一武,刚柔相济,各司其职,气血阴阳协调,气机升降相宜,五脏安宁。若肝气上逆或肝气郁久化热,肝火上逆犯肺,木火刑金,左升太过导致右降不及,则会出现“木火刑金”的肝咳。

2 肝、肺亦为脾使

2.1 肝与脾的关系 两者关系主要表现在运化及疏泄两方面。脾为后天之本,化生气血濡养五脏,肝血充足,藏血功能得以彰显,肝气冲和调达,疏泄有度,故气血者,生化在脾,畅达在肝矣。两脏功能协调对机体维持正常的生命活动具有重要作用。近年来有学者提出肝脾论,认为肝脾作为后天之本,是调节气血的枢纽,也是其他脏腑在后天中维持正常功能的关键[4]。无论是肝病传脾,还是脾病及肝,均会导致肝脾交相为病。若肝失疏泄,横逆伤脾,会影响脾运化水湿等功能;若脾虚不能运化水谷精微,受气取汁,变化而赤,导致血虚,肝体失养;肝用失和,又可横逆犯脾,形成恶性循环[5]。治疗时亦多肝脾同调,如张景祖[6]治疗1例辨证为气机郁滞、肝脾不和的胸闷患者,以磁石、姜竹茹、姜半夏、神曲、生山楂、熟山楂、赤小豆、当归、白芍、天麻行气解郁、燥湿健脾,服药12剂后症状缓解。

2.2 肺与脾的关系 两者关系主要表现在气的生成、经络联系及水液代谢3个方面。一则脾为生气之源,肺为主气之枢,两者对宗气的生成和盛衰有直接作用。二则«灵枢·经脉»云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”肺经起于中焦,其功能的发挥与脾密不可分。三则脾运化水湿,有赖于肺气宣降、输布与排泄。«素问·经脉别论»云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾、肺是母子关系,生理、病理上相互影响。若肺宣降功能失常,水道不利,会加重脾的运化负担;脾胃气机不畅,亦会影响肺的宣降功能。津液布散无度,清阳不升,浊阴不降,聚而成痰,咳嗽自生。«素问·咳论»载:“此皆聚于胃,关于肺。”故临床肺系疾病从脾论治者较多,且取得了较好的治疗效果[7]。史锁芳[8]研究发现,清源化痰颗粒可促进慢性支气管炎模型小鼠血清白细胞介素-2含量,抑制淋巴细胞活化程度,具有增强免疫力和抗感染的作用。彭玉教授善用肺脾同治的方法治疗咳嗽长期不愈,临床取得较好疗效[9]。

3 肝咳与治未病相结合

治未病首见于«灵枢·逆顺»:“上工治未病,不治已病,此之谓也。”未病主要指有无病和相对无病两层含义,无病即健康状态,如«备急千金要方·养性»云:“善养性者,则治未病之病,是其义也。”相对无病主要有两层含义。其一指某些脏腑已经发生病变,其他脏腑尚未出现病变的状态,而尚未出现病变的脏腑就处于“未病”状态;其二指疾病的萌芽期,即未发状态[10]。笔者认为在肝咳初期,尚未出现明显脾的病变时,可通过健脾结合清肝泻肺,遵“健脾以抑木生金”的治未病思想,达到扭转截断、减缓疾病发展的目的。此与彭玉教授治疗咳嗽观点相似,即注重整体观念从脾治肺,运脾泻肺、调畅气机升降,从脾治肺不仅可起到治疗肺脾疾病的作用,还具有治未病作用[9]。

3.1 实脾防变 «难经»言:“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实脾气,无令得受肝之邪。”张仲景«金匮要略»载:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”体现了治未病思想,此处治未病有两层含义,一指未经传变的“肝病”,二指潜在、未出现明显临床症状的“脾虚”之病。肝属木,脾属土,肝之病变,多传变至脾,补土可御木之克伐。若肝病尚未横逆伤脾,可先健脾,不仅可阻断肝病的传变,还可防治脾运化水湿功能失调。即在病变未发之际,通过实脾,避免脾湿、痰浊生成,从而影响肺的宣降而生咳嗽。正如«丹溪心法·不治已病治未病»所云:“与其救疗于有疾之后,不若摄养于无疾之先。”

3.2 健脾涵木 肝气郁结,甚则化火上逆,则影响肺的宣降而致肝咳。肝藏血,以血为体,以气为用,动静有度,阴阳协调。当肝阳偏盛,肝阴血相对偏虚,气血失和,则肝功能失调。血生于脾而藏于肝,健脾可使气血充足,肝得以濡养,肝藏血功能、体阴用阳的生理特点就能充分体现。杜进军[11]提出肝实脾虚者,先补未病之脾,兼治已病之肝;肝脾两虚者,应补已病之肝,亦益不实之脾。肝阴阳协调,藏泻有度,可抑制肝火上逆犯肺。此处健脾是指从源头上恢复肝生理功能,截断肝气上逆所生肝咳。

3.3 既病防变 临床中肝咳的特征虽以阵发性呛咳、干咳为主,但随着病情的发展,咳嗽与咯痰势必同时出现。若痰液停滞于肺,会加重肺宣降的负担,使其无力祛痰,更易导致痰凝于肺。李用粹«证治汇补·痰证»云:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”认为痰液生成之源在脾,因此,健运脾运化水湿功能,使痰无从可生,无处可藏,可延缓、扭转、防止病情的进一步发展,充分体现既病防变的治未病思想。

3.4 补脾益肺 «医学心悟»载:“久咳不已,必须补脾土,以生肺金。”强调“培土生金”的重要性,肺气有赖于脾土的濡养,故脾旺则肺气亦可转复。李中梓言:“脾有生肺之能……土旺而生金,勿拘于保肺。”笔者认为,可通过健脾恢复肺的功能,减轻肝咳症状,诸多医家运用健脾益肺法治疗肺系疾病亦取得良好的临床疗效[12]。

4 病案举隅

患儿,女,12岁,2019年12月10日初诊。主诉:反复咳嗽1个月。家长代诉,1个月前,患儿与同学争吵后,出现咳嗽,未经任何治疗,咳嗽逐渐加重,遂来就诊。刻下症:咳嗽,呈阵发性连声呛咳,痰吐少量痰液,胸胁胀满,胸闷不舒,手欲捣其胸上,症状随情绪波动而增减,无恶寒、发热、鼻塞、流涕等,大小便正常,纳眠可,舌尖红,苔黄,脉弦数。查体:咽部无充血、红肿,扁桃体Ⅰ°,双肺呼吸音清,其余系统未查及明显阳性体征。辅助检查:血常规、呼吸道病原体和抗体检测等未见明显异常,胸部X线提示:双肺纹理稍增粗。西医诊断:类百日咳综合征。中医诊断:肝咳(肝火犯肺证)。治法:健脾清肝泻肺。药物组成:南沙参15g,炒栀子8g,北柴胡10g,黄芩片6g,牡丹皮15g,茯苓15g,白术10g,山药15g,当归15g,白芍9g,薄荷6g(后下),香附10g,桔梗6g,苦杏仁6g(后下),甘草片6g。5剂,水煎服,每日1剂,每日3次,分早、中、晚服。二诊时,患儿诸症明显减轻,效不更方,适量增减方中剂量,再服4剂。服药后上述症状明显缓解。

按语:患儿因争吵后出现咳嗽,结合症状、体征,属典型肝咳范畴。肝肺调节全身气机升降,肝主左升,肺主右降,患儿争吵后,肝气左升太过,肺气右降不及,影响肺的肃降,肝咳自生。选药以健脾清肝泻肺之药为主。方中南沙参益气化痰、养阴清肺,牡丹皮、炒栀子、黄芩清肝凉血、解肝郁之火,白术、茯苓、山药、甘草、健脾益气,北柴胡、香附疏畅肝气,当归、白芍养血,薄荷疏肝解郁,桔梗、苦杏仁宣降气机。选方正切病机,因此用之效如桴鼓。肝肺病变,多会影响脾的功能,因此选用健脾之药,既可减少肝血不敛肝火、上逆犯肺、横逆伤脾的机会,还可减少痰湿内生病变,充分体现了未病先防、既病防变的治未病思想。