基于“血不利则为水”理论浅议活血法在防治2型糖尿病中的应用

冯正琼,李朝敏

(成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)

国际糖尿病联盟发布的最新数据显示,全球约有4.63亿成年人罹患糖尿病[1],其中约95%的患者为2型糖尿病(type 2 diabeticmellitus,T2DM)[2]。糖尿病一旦确诊,便不能彻底治愈,需终身用药,个人及国家经济支出较大。临床研究表明,中医药治疗T2DM及其并发症具有疗效明显、整体调节、不良反应少的优势[3]。基于“血不利则为水”理论,瘀与水湿痰饮同源,交相为病,笔者认为T2DM发生、发展中瘀血贯穿始终,故临床治疗应用活血法有利于减缓糖尿病并发症发展进程,提高患者生活质量,可为T2DM的中医治疗提供新的思路。

1 对“血不利则为水”的思考

“血不利则为水”最早见于张仲景«金匮要略·水气病脉证病治»:“寸口脉沉而迟……男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”[4]原义为女子经水不通,导致水气类疾病的发生。经血不通,血行不畅,气滞津停,溢于脉外,停于机体,形成水肿。仲景“血病及水”理论不仅限于月经病,水血同源,一通俱通,一塞俱塞,为后世治疗各种疾病也提供了广泛的治疗思路。

血不利则为水,可从生理和病理两方面阐述。生理方面,«灵枢·邪客»云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”血与水均为脾胃化生的水谷精微之气,血行脉中,主濡养,津液润泽全身皮毛五脏六腑。二者同宗同源,可相互补充,体内津液不足,脉管内血液渗出脉外,补充津液,体内津液有余,又会渗入脉中补给血液,源源无穷,互资互生。在病理状态下,血和水彼此影响,交相为病。气虚血瘀、气滞血瘀、血热致瘀、阳虚血瘀等各种因素导致血行不畅,势必影响津液的正常输布而产生水气病理产物。水气包括湿、水、饮、痰,四者因形态不同而名异,实则皆为津液在体内输布异常而产生的病理产物,本质上为同一种物质。同理,痰、湿、水、饮一旦产生,便易阻滞气机,使血行受阻,血瘀产生。因此,瘀与水、湿、痰、饮致病,相互影响,相互作用,唐容川提出“血病不离乎水”“水病不离乎血”。当代学者基于“血不利则为水”理论进行了大量研究,如杨美凤等[5]认为“血不利则为水”意在说明水、气、血之间的密切关系,即气滞则血瘀,血瘀则水停;刘畅等[6]基于“血不利则为水”角度阐释“血不利”和肾病水肿的发病机制,提出运用祛瘀通络法、养脏和络法,选用虫类药、藤类药物,使络通血畅、血利水布,水肿得消,为中医药防治肾病水肿提供新的诊疗思路。因此在治疗疾病过程中利水不忘化瘀,化瘀必兼利水,方能收获事半功倍的疗效。

2 中医学对T2DM的认识

传统中医临床认为,糖尿病“多饮、多食、多尿及体形消瘦”的主要临床特点与中医“消渴病”的临床表现相似,故把糖尿病归属于“消渴病”范畴。张艳等[7]认为消渴病总病机以阴虚为本,以燥热为标,与各脏腑关系密切。近年来,中西医结合研究常将糖尿病与消渴病的概念等同,然两者虽相似却并不相同[8]。现代临床只有1型糖尿病符合消渴病的临床表现,绝大多数T2DM患者体型较肥胖,初期主要临床表现仅以血糖升高为主,同时伴有舌苔白腻、气虚乏力、懒言等症状,并没有明显消瘦及“多饮、多尿、多食”的表现,因而现代糖尿病属于消渴病范围却不局限于消渴病。

中医认为,“血糖”属于“水谷精微”物质,维系血糖的正常水平有赖于脾主运化、脾气散精和脾主升清。«医学衷中参西录»云:“脾气不能散津达肺则津少,不能通调水道则小便无节,是以渴而多饮多溲也。”[9]若过食肥甘厚腻、暴饮暴食,引膏粱之变,或久坐少动,或情志失常,肝木克土,致使脾胃受损,脾胃运化失常,则易生痰湿,痰湿阻滞气机,血行不畅,瘀血内生;而痰浊、瘀血又作为致病因素,进一步阻滞气机,影响脾胃运化,造成恶性循环。脾失健运,无力散精至全身,充养四肢百骸、五脏六腑、皮肤经络,水谷精微壅塞于机体,聚为“糖浊”,与T2DM血糖升高相似。总之,痰湿、气滞、血瘀、水湿内停影响T2DM的发生和发展。

3 活血法在T2DM中的运用

脾不散津是T2DM的核心病机。瘀血与痰浊、水湿贯穿疾病全过程,痰饮可直接产生瘀血。«医学正传»云:“津液稠黏,为痰为饮,积久渗入脉中,血为之浊。”痰积聚于脉络,气血运行受阻,形成瘀血。这也是T2DM慢性并发症的病因所在。治疗“血不利则为水”,应把握见水治气治血,气、血、水同治,以补气行气、活血利水为主。活血法是个广义的概念,包括活血化瘀法、健脾化湿活血法、清热益气养阴活血法、温阳利水活血法等。

3.1 T2DM初期:健脾化湿活血法 T2DM初期以脾虚运化失司,痰浊内生为主要矛盾,痰浊导致气机壅塞,血行滞塞,瘀血渐生,以脾虚为本,以痰浊、瘀血为标,病属本虚标实之证。临床症状以血糖升高为主,体胖,口微渴,身体困重少动,便溏,食欲、小便无明显增多。基于“血不利则为水”的理论,水湿运化不及,阻滞气机。水湿瘀血相互影响,此时以健脾化湿活血法为主。杨辰华[10]认为T2DM初期相当于中医“脾瘅”,认为其病因为过食甘美厚味,使人肥胖,病机是五气蓄积、脾失健运,治以化湿健脾泻浊,选方升降散加味(组成:陈皮9g,清半夏9g,茯苓12g,紫苏叶6g,藿香6g,佩兰6g,当归12g,川芎12g,僵蚕10g,蝉蜕9g,大黄9g,姜黄9g,土茯苓25g,薏苡仁25g)。笔者临床多应用参苓白术散加减,党参、山药、白术、茯苓、白扁豆等健脾化湿,以绝生痰之源,痰浊减少,气机通畅,血行畅通,即水利则血通,再加少量牡丹皮、丹参等活血药物促进血行,临床疗效良好。

3.2 T2DM中期:清热益气、养阴活血法 消渴发展到中期,痰浊、瘀血内阻,郁而化热,或情志不畅,郁怒化火,火气内熏,伤津耗气,血中伏火,肺、胃阴伤及肾,阴虚虚火熬灼血液,血运不畅,痰瘀逐步互结,此阶段气阴两伤为主要矛盾,本在气阴两虚,标在燥热、痰浊、瘀血,表现为“口渴多饮、多尿、身体消瘦”的症状。岳仁宋等[11]认为消渴中期,气阴互损,治疗应以理糖泄毒为基本法则,或益气为主,或养阴为要,兼以祛邪,常用药物为黄连、黄芪、葛根、麦冬、大枣等药物,可明显改善患者口干、乏力等症状。消渴中期抓住疾病的本质,治以清热益气养阴活血法为主,笔者临床多用消渴方加减,常用药物有黄芪、黄连、粉葛、生地黄、麦冬、白术、山药、牡丹皮、丹参等药物,黄芪、白术、山药健脾益气,气行则血行;黄连清热,减少血热所致的血行瘀滞;粉葛、麦冬生津,津液充沛,利于血行;生地黄、牡丹皮、丹参凉血行血。

3.3 T2DM后期:祛瘀泄浊与补益并行 消渴后期,气阴亏耗加剧,阴损及阳,气、血、阴、阳俱损,湿、浊、痰、瘀积脉,脉损导致糖尿病大血管病变;阴阳互根互用,气阴两虚。阴虚阳无以生,则阴损及阳,致脾肾阳虚,瘀毒损络,络损引发糖尿病微血管病变发生。金正贤等[12]认为,T2DM后期应针对阴阳俱虚证候予以施治,应用六味地黄丸加减,取三泻三补之意,补虚泄浊能减缓T2DM进程。疾病后期笔者多用地黄饮子加减,常用药物有山茱萸、山药、生地黄、泽泻、牡丹皮、茯苓、丹参等。山茱萸、生地黄、山药补虚,恢复阴阳平衡;泽泻、茯苓、牡丹皮祛瘀泄浊,正虚得补,气血津液运行的物质基础充足,痰瘀得除,气血津液运行的道路通畅,即所谓水利则血利,反之亦然。

4 小结

纵观T2DM的发生发展过程,痰浊、瘀血贯穿始终,“血不利则为水”,越到后期矛盾越突出,所以在辨证论治的基础上,正确使用活血法,减缓T2DM病程发展和慢性并发症的发生,提高患者生活质量,是当代医学应积极探索的内容。