超声内镜评估早期胃癌浸润深度应用价值的研究进展*

乌雅罕 综述 张 静 丁士刚 审校

(北京大学第三医院消化科，北京 100191)

早期胃癌主要治疗方式有内镜下切除和外科手术切除。术前评估准确判断病变范围、浸润深度和淋巴结转移情况，是选择合理的治疗方式的关键。超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)自20世纪80年代问世以来，广泛用于消化道肿瘤分期。尽管有许多研究比较EUS和常规内镜检查判断早期胃癌浸润深度的有效性，但目前EUS在早期胃癌浸润深度判断中的作用尚存在争议。本文对近年相关研究进展进行综述。

1 EUS概述

EUS是在内镜顶端装有微型高频超声探头，利用内镜下超声对消化道进行扫描，从而获得胃肠道黏膜及周围邻近脏器超声图像。对于消化道肿瘤，EUS除了具有重要的诊断意义外，还能协助判断肿瘤的浸润深度(T)、周围淋巴结转移情况(N)、邻近脏器组织是否受侵犯(M)等，对于肿瘤TNM分期诊断具有一定应用价值，可用于胃癌的术前评估。在EUS上，正常胃壁可表现为5个回声层，第一层高回声和第二层低回声的组合为黏膜层，第三层高回声为黏膜下层，第四层低回声为固有肌层，第五层高回声为浆膜层[1]。EUS中肿瘤性病变通常表现为正常胃壁结构消失、完整性中断、低回声区域扩展等。尽管高清白光内镜、染色内镜、智能分光比色内镜、放大窄带成像和蓝激光成像等检查方法广泛用于诊断早期胃癌，但均仅可根据早期胃癌内镜下形态特征、黏膜改变、表面微结构或上皮下微血管改变等进行对病变性质的评估，而无法判断其浸润深度。因此，EUS仍被部分学者认为对于评估早期胃癌浸润深度和合理选择治疗方法具有重要作用。

2 EUS对于早期胃癌浸润深度的诊断价值

早期胃癌是指侵袭深度局限于黏膜层或黏膜下层的浸润性胃癌，不管是否有淋巴结转移(T1期，任意N期)[2]。早期胃癌的检出主要依赖于内镜检查。目前有多种内镜技术用于诊断早期胃癌。一旦诊断为早期胃癌，则推荐行内镜下治疗或外科手术切除。早期胃癌浸润深度对于判断是否符合内镜下治疗的绝对适应证或扩大适应证以及是否能达到治愈性切除至关重要，准确判断病变浸润深度，是选择合理治疗方式的关键[3]。对于早期胃癌浸润深度的评估，目前暂无公认的工具，其中EUS对于早期胃癌的浸润深度诊断价值褒贬不一，不同临床回顾性研究得出的结论相差较大，总体准确性在64.8%～95%[1,4～17]。Lee等[4]包含393例早期胃癌以及Watari等[5]包含153例早期胃癌的回顾性研究结果显示，常规内镜与EUS诊断准确率无显著性差异。Kim等[6]的研究表明，EUS虽然并未提高判断早期胃癌浸润深度的准确性，但对于黏膜表面不规则、病灶大小>2 cm或伴有溃疡的早期胃癌，EUS可能有助于判断浸润深度。Yan等[18]对60例胃癌切除标本进行EUS检查，并与病理进行比较，EUS的总体准确率为75%(45/60)，其中对于T3期的准确率最高，为93%(13/14)，而对于T1期准确率低于50%(8/17)。这可能是因为该研究仅纳入外科手术的胃癌标本，其中的早期胃癌标本多合并溃疡、病灶较大或病理分型为未分化癌，从而导致对于早期胃癌浸润深度的准确度低。Han等[19]的研究显示，EUS对于T分期的总体准确率为64.2%(149/232)，而对于T1期的诊断准确率仅为33.3%(12/36)，这可能是因为部分T1期胃癌因炎症、水肿、纤维化等原因表现为固有肌层厚度增加，导致EUS诊断过度超期。

但多数研究表明，EUS对于早期胃癌尤其黏膜下癌的浸润深度具有较高的准确性。Hamada等[20]的研究表明，对于M(肿瘤局限于黏膜层)、SM1(肿瘤距黏膜肌层<500 μm)和SM2(肿瘤距黏膜肌层≥500 μm)，EUS诊断准确率分别为91.6%(295/322)、44.4%(8/18)和77.8%(49/63)。常规内镜和EUS对于距黏膜肌层<500 μm病变的诊断准确率均<50%，对于距黏膜肌层>2000 μm病变的诊断准确率均>80%，而对距黏膜肌层500～2000 μm的病变，EUS比常规内镜具有更高的准确性。

Kuroki等[7]对于1895例早期胃癌的回顾性研究显示，EUS和常规内镜诊断黏膜下癌的总体诊断准确性为95%(1803/1895)、92%(1748/1895)，敏感性为98%(1676/1710)、97%(1661/1710)，特异性为69%(127/185)、47%(87/185)。Kim等[21]回顾性分析345例早期胃癌的常规内镜和EUS资料，EUS对判断深部黏膜下肿瘤侵犯的总体准确率明显高于常规内镜[分别为83.5%(288/345)和62.0%(214/345)]。Kim等[6]的研究结果显示常规内镜和EUS诊断早期胃癌浸润深度的准确率分别为78.8%(215/273)和83.9%(229/273)。Kim等[1]回顾性分析6084例早期胃癌资料，EUS对于早期胃癌的准确率为89.4%(5441/6084)；细分为T1a、T1b和T2时，EUS T分期的总准确率为66.3%(4032/6084)。作者认为，EUS是准确判断早期胃癌浸润深度的有效方法，可以作为内镜或外科手术前辅助诊断分期的方式。Takamaru等[8]包含278例早期胃癌的回顾性研究显示，EUS和白光内镜对深层黏膜下层(SM2)或更深层浸润的早期胃癌浸润深度的敏感性为73.7%(87/118)、47.5%(56/118)，特异性为74.4%(119/160)、68.1%(109/160)，EUS的敏感性明显优于常规内镜(P<0.01)。

综上，大部分研究结果表明，与常规内镜相比，EUS对于早期胃癌浸润深度的评估具有较高的准确性、敏感性及特异性。部分研究结果显示两者准确性无差异，这可能是因为病变黏膜表面形态、病变位置、有无合并溃疡、组织分化等因素影响EUS对于浸润深度的判断，从而得出较低的准确性。

3 影响EUS评估早期胃癌浸润深度准确性的因素

EUS判断早期胃癌浸润深度的准确性受多种因素影响，研究表明，病变大小、部位、形态、组织分化、是否溃疡，以及EUS种类，甚至患者种族，均可影响EUS诊断准确性。

3.1 病灶大小

病变大小对于EUS诊断早期胃癌浸润深度的影响不尽相同。部分研究表明，病变大小对于EUS准确性的影响无统计学意义[9,22]。而在大多数研究中，病灶大小为影响准确性的因素之一。Kim等[1]的研究表明，病灶直径>3 cm与浸润深度高估相关，而病灶直径≤2 cm与浸润深度低估相关。Park等[23]的研究结果显示病灶直径>30 mm，未分化癌病变直径>20 mm易被低估。但Kim等[6]的结果则显示，对于直径>20 mm的病灶，EUS与常规内镜相比具有更高的诊断准确性(87.9% vs. 50.7%)。

绝多数研究中较大病灶(直径>20 mm)与EUS高估或低估浸润深度有关[1,6,7,10～14,23,24]，可能是因为对于较大病变，EUS无法显示整个病变，或探头不能准确放置于病变浸润最深处。

3.2 病灶部位

位于胃上1/3病变，常规EUS检查常可导致低估或高估病变浸润深度[1,10,15,20]。这可能是因为常规EUS检查时内镜探头的角度受到限制，无法完整扫描全部病灶，导致未能探查到病变的最深点；并且胃底的黏膜下层相对较薄，血管密度高，增加了EUS评估黏膜下层的难度[11]。Takamaru等[8]使用20 MHz高频小探头EUS，避免该影响因素导致的误差，因其探头小巧，可以充分扫描胃上1/3胃壁结构，在该研究中，胃前壁病变是EUS低估的独立危险因素(OR=3.3，95%CI：1.1～9.8，P=0.03)。王会丰等[12]使用小探头EUS，logistic回归分析显示胃上段病变影响浸润深度评价(OR=2.938，95%CI：1.389～6.214，P=0.005)，认为与检查胃上段时患者反应大导致图像质量欠佳有关。Park等[23]的研究显示EUS对于贲门癌的低估率高于非贲门癌(37.0% vs. 18.5%，P=0.001)。

因EUS探头能否放置于最佳部位与解剖位置关系密切，故病灶部位可影响EUS对于浸润深度的正确评估，此外，不同病灶位置的解剖特征，如胃黏膜厚度、血管密度甚至是否易引起患者不适反应从而导致图像质量差等因素，均与EUS对于不同部位病灶的准确性不同有关。

3.3 表面形态及是否合并溃疡

溃疡可以引起病灶局部炎症或纤维化，进而影响浸润深度的判断。多数研究显示早期胃癌合并溃疡是导致诊断准确性低的重要影响因素[1,5～7,10,11,13，24]。但Park等[9]回顾性分析236例溃疡型早期胃癌，EUS和常规内镜对溃疡型早期胃癌的诊断准确率分别为68.6%(162/236)和55.5%(131/236)(P<0.001)，表明与常规内镜检查相比，EUS对溃疡型早期胃癌的浸润深度具有较高的准确性。Kim等[6]的研究也支持这一点，认为EUS对于病变表面表现为不规则凹陷、皱襞折叠以及合并溃疡的病变诊断准确性高于常规内镜。而环周病变可能会导致病变分期被低估[1]。

综上，大部分研究结果显示病灶合并溃疡易引起EUS对于浸润深度的错误评估，不同溃疡形状对于浸润深度的影响不同。

3.4 组织分化

不同组织学分型与EUS对于评估病变浸润深度准确性有关。因未分化癌存在微浸润灶，易导致浸润深度被低估[7,10,23,24]。尤其对于印戒细胞癌，大多数研究均显示准确率低，低估率高[15,19]。对于分化良好的肿瘤，EUS具有更好的诊断准确性[15]。

3.5 不同EUS探头类型

目前常用的超声内镜可分为线性或环扫型，线性EUS在矢状面产生超声图像，而环扫型EUS可提供消化道360°视野(轴向视图)[25]。探头可根据大小分为常规探头和小探头(微探头)。

线性EUS及环扫型EUS对于早期胃癌浸润深度评估的准确性优劣存在争议。Lan等[26]的研究表明，线性和环扫型EUS判断肿瘤浸润深度的总体准确性为90.9%、69.2%，特异性为90.0%、60.7%，敏感性为92.3%、90.9%，线性EUS对于浸润深度的准确性高于环扫型EUS。但其他研究却认为线性超声相比环扫型超声有更高的低估率[15]或更高的高估率[1]。

最近的研究中使用小探头EUS较多[1,6,9,10,12,16,20,27,28]。Cheng等[27]的研究显示小探头和常规EUS的准确性无显著差异(89.4% vs. 86.0%，P=0.73)。而Hamada等[20]则认为，与小探头EUS相比，常规EUS与病变高估、导致过度分期有关。Kim等[1]的研究结果显示，对于详细T分期，小探头EUS的总体准确性显著高于常规EUS[81%(1072/1324) vs. 62.2%(2962/4761)，P<0.001]；病变直径≤3 cm时，小探头EUS的总体准确性明显高于常规EUS[82.5%(960/1163) vs. 60.5%(1684/2784)，P<0.001]，而对于直径>3 cm的病变，小探头EUS和常规EUS的准确性则没有显著差异(69.6% vs. 64.4%，P=0.189)。不容忽视的是，该研究结果提示小探头EUS是病变低估的影响因素。

多数研究表明小探头EUS、环扫型EUS对于病变浸润深度具有更高的准确性，因此多数研究使用该2种EUS进行早期胃癌浸润深度的评估。

3.6 种族

EUS对不同种族的诊断准确性存在显着差异。Ikoma等[17]的研究显示，白种人与EUS低估有关(OR=3.75，95%CI：1.31～10.75，P=0.01)，这一结果可能对于解释西方和亚洲EUS诊断准确性的差异有帮助。Luo等[29]的meta分析包含19项研究3401例，结果显示日本和韩国的诊断准确性高于中国。不同种族对EUS诊断浸润深度的准确性的影响，目前相关研究较少，有待多中心研究进一步评估。

3.7 淋巴结转移

浸润深度增加会提高淋巴结转移风险[30,31]。Chen等[32]的meta分析包含5223例，结果显示EUS对胃癌N分期的敏感性相对较高(82%，95%CI：78%～85%)，特异性欠佳(68%，95%CI：63%～73%)。受穿透能力的限制，EUS对于N分期的评估价值有限[33]。

4 评估早期胃癌浸润深度的其他手段

EUS对于T分期的准确性和敏感性均高于多排螺旋CT[34]，是确定早期胃癌浸润深度的重要方式，但在评估有无淋巴结转移及远处转移方面不如多排螺旋CT。应联合使用EUS及多排螺旋CT检查对早期胃癌术前进行TNM分期评估，从而制定个体化治疗方案[35]。EUS联合多层螺旋CT可以提高胃癌患者术前TNM分期的准确性[16]。Lee等[28]的研究显示，CT和EUS对T分期的总体准确率分别为69.4%和70.4%，认为CT联合EUS可以提高T3～T4分期的诊断准确性，对于T1分期则帮助不大。

超声双重造影(double contrast enhanced ultrasonography，DCEUS)即静脉超声造影联合口服超声造影，可以用来评估胃癌的T分期。Wang等[13]的研究显示，DCEUS和EUS对胃癌T分期的准确率分别为82.3%和76.6%(P=0.210)，但在T1期EUS更优(62.5% vs. 84.4%，P=0.048)，而在T3、T4期DCEUS更优(87.9% vs. 72.4%，P=0.036；91.3% vs. 65.2%，P=0.032)。

5 小结

EUS对于早期胃癌浸润深度评估的准确性比较理想，是准确判断早期胃癌浸润深度的有效方法，可以作为内镜或外科手术前辅助诊断分期的方式。但EUS诊断准确性受病灶大小、部位、是否合并溃疡等多种因素的影响，临床医师应在充分评估病变特征后综合分析EUS的准确性。目前临床上使用小探头EUS较多，操作便捷，小巧灵活，准确性相对较高，但因其频率较高，穿透力欠佳，有效检查范围小，导致对于较大病灶(≥3 cm)的诊断准确性偏低，可根据病灶大小合理选用不同探头进行EUS检查。结合其他如螺旋CT、DCEUS等检查可提高早期胃癌术前分期的准确性，以最大限度避免过度治疗或因治疗不足而追加治疗。