血液透析患者血钙浓度的调查分析和护理

郭秀蝶 张亚真* 郑雅娟 林晨芳 吴群

（福建医科大学附属漳州市医院血液透析室 福建 漳州 363000）

钙磷代谢紊乱是尿毒症患者常见的电解质代谢异常。钙离子具有许多的生理功能，包括维持细胞膜的完整性、神经肌肉兴奋性、骨代谢、血液凝固等[1]。尿毒症患者由于肾脏排泄和内分泌功能的改变会引起一系列的矿物质代谢紊乱，包括钙磷代谢紊乱。做好透析患者钙磷代谢的诊疗是透析患者慢性病管理的重要内容[2]。透析患者高磷血症十分常见，有关高磷的治疗研究较多。但是相对而言对钙的代谢紊乱重视程度较小。本研究的目的为单中心回顾性分析血液透析患者血钙浓度，以及钙代谢紊乱的相关诊疗和护理，选择福建医科大学附属漳州市医院血透室2019年5月血液透析266例患者为研究对象。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文为回顾性研究，调查福建医科大学附属漳州市医院的维持性透析患者资料。漳州市医院现有两个血透室：龙文分院血透室（门诊血透室）和漳州市医院总院血透室。血透室建立有完成的透析病历记录，龙文分院血透室尚有透析信息系统记录患者相关资料。透析室病历资料和透析信息系统记录包括：患者姓名、性别、年龄、原发疾病的诊断、透析龄、血管通路的使用情况、血液透析的透析治疗单、所有实验室检查以及其他辅助检查资料。其中龙文分院血透室仅仅接收稳定的维持性血液透析患者。根据2010年版《血液净化标准操作规程》，维持性血液透析患者定期接受的实验室检查项目包括：肝功能、肾功能、血常规、电解质、PTH等。本文回顾性分析分析2019年5月维持性血透患者电解质检查结果，分析血钙浓度，并计算低钙和高钙血症的比例，并回顾性分析其诊疗和护理措施。

2019年5月福建医科大学附属漳州市医院血透室，共有血液透析器104台（贝朗血液透析机100台、费森尤斯血液透析机4台）。共有330例患者接受维持性血液透析治疗，其中267例患者电解质检查，本研究纳入患者266例。其中男性158例，女性108例，年龄13～88岁平均年龄51.13岁。原发疾病包括：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、ANCA相关小血管炎、多囊肾病、梗阻性肾病等。

266例患者接受血液透析治疗，其中190例血液透析治疗每周3次，76例患者每周血液透析治疗2次。透析器为威高F14透析器（聚砜膜透析器、膜表面积为1.40 m2）、费森尤斯F6透析器（聚砜膜透析器、膜表面积为1.50 m2）、东丽130透析器（湿膜透析器、膜表面积为1.30 m2），碳酸盐透析，透析液流量为500 mL/min，血流量为200～300 mL/min。透析液采用康盛生物科技有限公司的A液和B粉。透析液含钙离子浓度为1.5 mmol/L。

1.2 患者的入选标准 入选患者必须同时符合以下条件：①2019年5月在福建医科大学附属漳州市医院血透室接受维持性血液透析治疗的患者。②2019年5月接受电解质检查的患者。

1.3 收集资料和信息 查询透析室的病历资料和透析信息系统，纳入的资料和变量包括患者姓名、年龄、性别、血液透析治疗的频次、血流量、透析器、透析机、透析液等）、实验室检查（血液透析前的总钙水平）、透析龄等。

1.4 血液标本采集的方法 血液透析前的采血：在血液透析治疗前，在抗凝剂使用前抽血，护士从内瘘的静脉端空针采血。采集深静脉置管患者标本时，避免血液标本被肝素封管溶液等稀释。血液透析后采血：要求在透析即将结束时完成，将透析液设置为旁路，血流仍以正常速度运转3～5 min后，从血路管任何部位抽取血标本。

1.5 高钙血症和低钙血症的定义 根据我院生化报告推荐的血清总钙的正常水平为2.10～2.70 mmol/L，因此高钙血症的定义为，血清总钙＞2.70 mmol/L。低钙血症的定义为血清总钙＜2.10 mmol/L。

1.6 钙达标率的计算 依据KDIGO的指南，推荐血液透析患者钙目标值为2.10～2.50 mmol/L，计算本透析中心钙达标率。由于本中心实验室检查的正常值与指南推荐的钙目标值不一致，因此同时计算低钙血症和高钙血症的患病率。

1.7 收集信息 收集患者使用的钙制剂用药信息，包括药品、剂量、用法。收集患者使用维生素D制剂的用药信息，包括使用制剂的种类、剂量、用法。收集患者使用其他可能影响血钙浓度药物的信息，包括西那卡塞、开同等。

1.8 调查人数 调查血透室患者自行购买钙制剂的人数。

2 结果

2.1 维持性血液透析患者的钙浓度 266例维持性血液透析患者的钙浓度为1.51～2.87 mmol/L，平均值为2.08 mmol/L。仅有1例患者有高钙血症（钙浓度2.87 mmol/L），高钙的患病率为0.40%，146例患者伴有低钙血症（1.51～2.10 mmol/L）低钙血症的患病率为54.89%。低钙血症患者中，16例（6.01%）患者血钙低于1.80 mmol/L，68例患者血钙2.00～2.10 mmol/L。血钙最低的患者，为一女性患者接受甲状旁腺切除手术后的患者。

2.2 有可能影响钙浓度的药物使用情况

2.2.1 钙制剂的使用情况，选择的是醋酸钙和碳酸钙。

2.2.2 维生素D制剂的使用情况，选择的是骨化三醇胶丸，初始剂量为0.25 μg/d，每周3次，频率最高为每2天一次，每隔2～4周调整一次剂量。

2.2.3 西那卡塞的使用情况，整片吞服，起始剂量为每日25 mg，根据患者耐受情况，每2～4周调整一次剂量，最大剂量为每日75 mg。

2.2.4 开同（复方α酮酸片，规格：630 mg×100片）的使用情况，每日3次，每次4片，餐中服。

2.3 低钙血症的诊疗和护理

2.3.1 饮食宣教 患者可以通过食物补充钙，含钙丰富的食物包括奶类食品、坚果、海产品、豆类、深绿色的蔬菜等。但是维持性透析患者除了需要纠正低钙血症外，尚需控制磷的摄入和钾的摄入，因此限制了通过食物补钙的途径[3]。海产品和坚果类，含磷量也相对较高，绿色蔬菜含钾量较高，豆类食品中也有含磷较高[4]。

2.3.2 口服钙制剂 含钙的制剂包括无机钙（碳酸钙、醋酸钙、氯化钙、磷酸钙和无机钙）和有机钙（葡萄糖酸钙、乳酸钙、柠檬酸钙、天门冬氨酸钙）[5]。钙制剂的用法为睡前直接吞服钙片。而对于需要降磷的肾友们，餐中嚼服钙片，促使食物中的磷最大程度的与钙剂结合，生成磷酸钙，增加肠道中磷的排出[6]。碳酸钙：规格：600 mg×100片，每日1次，每次1片。

2.3.3 口服维生素D制剂 尿毒症患者由于维生素D在肾脏1羟化功能障碍，因此选择口服的维生素D制剂为1，25（OH）D3。服用方法为睡前顿服，每周口服2～3次。

2.3.4 其他 含钙制剂：开同为慢性肾衰患者的常用药物，其中每片开同含钙50 mg。

2.3.5 静脉补钙 严重的低钙血症可以静脉补钙，但是静脉补钙是必须注意钙剂外渗可引起严重的不良反应，静脉补钙中必须经过足够的稀释，输液过程中密切观察，避免输液外渗[7]。

2.3.6 西那卡塞治疗中低钙防治 服用西那卡塞（规格：25 mg×10片，用法：整片吞服，起始剂量为每日25 mg，根据患者耐受情况，每2～4周调整一次剂量，最大剂量为每日75 mg）期间，定期监测（1～2周复查一次）电解质，避免血钙低于2.10 mmol/L，即使补充钙剂。

2.3.7 心理护理干预 详细向患者介绍疾病治疗期间可能会出现的不良症状，让其做好心理准备，同时稳定患者情绪，避免过度紧张，及时补钙后症状会好转，若是情绪过于激动，可能出现呼吸频率加快的情况，加重低钙症状，甚至引起呼吸性碱中毒，部分患者可能出现血钙浓度下降不明显，而有明显抽搐表现，需判断是否是癔症，遵医嘱予以安慰剂。

2.3.8 疼痛护理干预 疼痛属于人体第五大生命体征，低钙血症引起的手足抽搐会导致肌肉疼痛，注意抽搐发作时，不得强行拉直，需缓慢揉搓按摩，配合局部热敷的方式缓解疼痛。

2.4 高钙血症的诊疗和护理

2.4.1 高钙危象的患者需要住院急诊处理。

2.4.2 其他高钙患者首选是病因分析。血液透析患者最常见的高钙血症原因是由于口服钙制剂、维生素D制剂有可能引起高钙血症。如果及时停用钙制剂、含钙药物以及维生素D制剂后，仍持续高钙的患者，需要接受相关检查，排查有无其他原因引起的高钙血症，包括恶性肿瘤[8]。

2.4.3 常规透析液血钙浓度1.50 mmol/L较生理的钙离子浓度高，必要时可以使用低钙透析液。

2.4.4 高钙可以增强洋地黄类药物的毒性，因此如伴有高钙血症患者，需及时停用洋地黄类药物。

2.5 血钙浓度的监测

2.5.1 按照SOP要求维持性血液透析患者每月复查电解质一次。

2.5.2 使用罗盖全治疗以及应用钙剂治疗的患者每2周监测电解质一次。

2.6 调查266例患者，其中3例有自行购买钙制剂口服。

2.7 饮食护理干预 高钙血症患者，要选择维生素、蛋白质、热量较高且容易消化的低钙食物，针对性制订饮食方案，减少高钙食品的摄入，如木耳、海带、松子、虾、蛋黄以及牛奶等，多喝水，少吃多餐，有恶心症状者，予以止吐剂，适当吃一些陈皮、话梅等开胃食品，多吃新鲜蔬果，顺时针按摩腹部，适当下床活动。

2.8 心理护理干预 大部分患者都有便秘、腹胀、疼痛等不适症状，要多予以关心鼓励，家属尽量陪伴在身边，满足患者的合理需求。

2.9 药物护理干预 应用药物前，向患者详细介绍药物的使用方法、频次、疗程以及用药后需要注意的事项、可能出现的症状，减轻患者心理压力。

3 讨论

本篇回顾性分析调查本中心接受维持性血液透析治疗患者的低钙血症和高钙血症的患病率分别为54.89%和0.38%，钙的达标率为44.74%。目前本中心，33.46%口服钙剂治疗，9.40%患者口服维生素D3制剂治疗，3.76%使用西那卡塞治疗。

本组报道的患者低钙血症患病率较高，尿毒症患者的低钙与维生素D3在肾脏的羟化障碍以及25羟化的维生素D3从尿液的排出有关。低钙血症可以通过口服活性维生素D3和钙制剂纠正。但是尿毒症患者的补钙可能带来一定的不良反应，包括：①低钙是刺激甲状旁腺激素分泌的强因子，对于PTH低于正常上限2倍的患者来说，纠正低钙血症后进一步减少对甲状旁腺的刺激，降低骨转运。②高钙血症以及过高钙磷乘积增加转移性钙化的发生率。更多的流行病学研究支持高钙血症增加死亡的危险。纠正低钙时，需要避免医源性的高钙血症。因此，根据2017年的KDIGO指南，不推荐常规纠正低钙血症。补钙治疗强调个体化治疗，对于轻症无症状的低钙血症，可以不用药物纠正，观察随诊。本中心的调查中，仅有1例高钙血症的患者，与本中心使用钙剂和罗盖全较少有关，合理用药，避免医源性高钙血症。

口服补充钙制剂分为无机钙和有机钙，其中无机钙的含钙量高，溶解度低，需要胃酸溶解。而有机钙的含钙量低，溶解度高，不需胃酸溶解。碳酸钙和醋酸钙为常用的口服钙剂。碳酸钙含钙为40%，含钙量最高，为临床常用的钙制剂。但是碳酸钙的口服吸收率为23%，醋酸钙的含钙为25%，口服吸收率为32%。单纯补钙的角度上来说，碳酸钙优于醋酸钙，但是如果钙制剂作为磷结合剂使用，每克钙制剂结合的磷，碳酸钙和醋酸钙未分别为39 mg和45 mg。因此选用醋酸钙作为磷结合剂，能减少钙剂的摄入，减少低钙血症的发生率。选用钙制剂时，应该根据其临床目的挑选不同的药物。

在护理工作中，注意指导患者用药。钙制剂的正确用法为，睡前直接吞服钙片。但是如果钙制剂作为磷结合剂时，餐中嚼服钙片，促使食物中的磷最大程度的与钙剂结合。罗盖全的用法也是睡前口服。除了钙制剂以外，尚有其他含钙的药物，其中开同一片含钙50 mg，开同的常规用量为每日12～15片，如长期服用每日口服的该为600～750 mg。因此口服开同时，需要加强钙的检测，避免医源性高钙血症[9]。钙制剂作为非处方用药，患者可自行购买服用。尿毒症患者常伴有骨头酸痛的症状，患者容易受广告的误导，自行补钙治疗。因此还需加强宣教，告知患者避免过度补钙。

目前本中心使用的透析液钙离子浓度为1.50 mmol/L。根据指南的推荐透析液钙离子浓度为1.25～1.50 mmol/L。对于高钙或使用罗盖全冲击治疗的患者，可以选用钙离子浓度较低的透析液。阮孟英等人在《不同钙离子浓度透析液对尿毒症患者预后的影响》[10]的研究中，选择60例尿毒症患者为研究对象，分为低钙组（透析液钙离子浓度为1.25 mmol/L）、中钙组（透析液钙离子浓度为1.50 mmol/L）、高钙组（透析液钙离子浓度为1.75 mmol/L），结果发现1.25 mmol/L钙离子浓度透析液对患者透析并发症发生率较低，2年内生存率较高，预后较好。

对于尿毒症患者的电解质代谢紊乱，高磷血症、高钾血症受到的关注较多。但是对于高钙的关注相对较少，而高钙血症与透析患者的病死率相关。这点并未受到患者的重视，反而不少患者受到广告的影响，对低钙多度关注，甚至认为补钙无害，随意购买钙制剂。

本研究显示尽管维持性透析患者中，低钙血症患病率高，但是多数患者无症状，可以不用药物纠正。经过控制口服钙制剂和维生素D制剂的应用，有效避免医源性高钙血症。钙制剂在透析患者中的应用包括低钙血症和纠正高磷血症。不同的治疗目的，不同的用药方法。在护理诊疗工作中，合理用药并积极宣教，避免高钙血症。