1例肺炎克雷伯菌所致导管相关性血流感染的用药分析

刘琳琳

导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h 内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(＞38℃)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。CRBSI 是临床常见感染,会发展为脓毒症甚至脓毒症休克,预后不佳［1］。本文结合一例产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌引起的导管相关性血流感染,分析CRBSI 的诊断及治疗。

1 病例资料

患者男,60 岁,以“上腹不适6 年,加重2 个月”为主诉入院,主因是6 年前无明显诱因出现进食后上腹部不适,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,无腰部放射痛,排气排便未见明显异常,近2 个月症状加重。曾于门诊行胃镜示胃窦幽部见溃疡性病变,环幽门生长,大小约0.3 m×0.3 m。取病理提示：胃黏膜内腺癌。门诊以“胃恶性肿瘤”为诊断收入病房。患者自发病以来,无发热,无寒战,无胸闷气短,无咳嗽咳痰,大小便未见明显异常,近期体重减轻5 kg 左右。

2 诊治经过：

患者于入院后第5 天行胃癌根治,近端胃切除,幽门成形术,同时留置静脉导管,胸引管,文氏引流管,脾前引流管各一枚。患者术后清醒,血压121/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体温 36.4 ℃,给予患者吸氧、抗炎、抑酸、补液等对症支持治疗。初始的抗感染药物为甲硝唑氯化钠注射液+头孢他啶。术后第2 天,患者体温36.6℃,白细胞11.39×109/L,中性粒细胞百分比84.4%,维持目前治疗方案,第四日血象恢复正常。至入院第10 天,患者出现寒颤,体温升高至38.6℃,血常规示白细胞9.8×109/L,中性粒细胞百分比91.4%,予以患者口服布洛芬治疗,同时抽取导管血送血细菌培养。考虑中心静脉导管感染可能性大,予以拔出中心静脉导管,导管尖端送细菌培养。继续目前抗感染治疗方案。第13 天,细菌培养结果为产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌,药敏结果显示对替加环素、阿米卡星、亚胺培南、头孢西丁敏感,三、四代头孢耐药。予以更换抗生素,应用亚胺培南西司他丁1 g,q.12 h.进行抗感染治疗,至第16 天,患者体温恢复正常,留取血培养,第21 天,血培养回报阴性,患者生命体征平稳。

3 讨论

3.1 是否是导管相关性感染

3.1.1 导管相关性血流感染的危险因素 ①内在因素：包括高龄,有严重的基础疾病如糖尿病、营养不良、接受免疫抑制剂治疗、长期肠外营养等,如有以上这些易感因素存在时,CRBSI 发生率将显著增加。有报道显示［2］,年龄≥60 岁的患者感染率高于其他年龄段患者,与老年患者各器官功能减退、机体抵抗力下降有关。该患者年龄60 岁,有近期体重下降＞5%,存在营养不良,并且由于胃部手术不能进食,应用肠外营养制剂7 d,符合高风险因素。②外部因素：主要包括置管部位、置管时间、置管地点、导管类型等等,其他因素还有护理的无菌观念、手卫生依从性等。有研究显示［3,4］,股静脉置管感染的发生率和并发症远高于颈内静脉和锁骨下静脉,该患者是锁骨下静脉置管,不属于高风险。导管留置时间延长,CRBSI发生率显著增加。有研究报道［5］,CRBSI 发生于置管7 d 内占16.9%,置管7 d 后占83.1%,该患者置管时间为9 d,存在此项高风险。

3.1.2 CRBSI 的诊断 由于CRBSI 相关诊断技术的金标准,微生物学标准成为目前临床研究最热门的主题。当怀疑CRBSI 而拔除导管时,对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养；当怀疑CRBSI 又不能拔除导管时,则使用配对血培养阳性时间差及配对定量血培养来判断CRBSI 的存在,一旦确认CRBSI 存在应立即拔管［6］。美国传染病学会(IDSA)指南提到［7］：对于可疑的CRBSI,应在抗菌治疗开始前分别从导管和外周静脉抽取血培养,并进行适当标记,以反映培养的部位。如果不能从外周静脉提取培养的血样,建议通过不同的导管腔获得2 个血样。CRBSI 的最终诊断需要至少1 个经皮血样培养和1 个导管尖端血样培养出相同的微生物,或者2 份用于培养的血液样本(1 份来自导管中心,1 份来自外周静脉)符合CRBSI 定量血培养或DTP 标准。该患者只进行了导管血培养,而未进行外周血培养,仅有导管血培养的阳性结果。

3.2 治疗方案是否合理

3.2.1 CRBSI 的经验性治疗 指南建议：一旦怀疑为CRBSI,对于MRSA 患病率高的医院建议万古霉素进行经验性治疗,经验性覆盖G-杆菌需根据当地细菌敏感性数据和疾病严重程度,选择四代头孢,碳青霉烯类、β-内酰胺加酶抑制剂加减氨基糖苷类。怀疑多重耐药杆菌的感染需联合应用抗生素。

该患者初始的抗感染方案为头孢他定+甲硝唑,在怀疑为CRBSI,没有进行治疗方案的更改,在有药敏结果之后,进行了给药方案的调整。

3.2.2 目标性治疗 导管血培养的结果为：肺炎克雷伯菌,药敏结果对替加环素、阿米卡星、亚胺培南、头孢西丁敏感,三、四代头孢类耐药。临床根据患者病情,结合药敏结果,综合选择了亚胺培南西司他丁进行抗感染治疗。指南建议［8］：产β-内酰胺酶细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等,也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。结合该例患者药敏结果,药师建议选择碳青霉烯类治疗。

4 小结

4.1 病例不足之处 在一开始怀疑为导管相关性血流感染时,没有立即更换抗菌药物治疗。怀疑为导管相关性血流感染时没有同时进行外周血培养,而是单纯进行了导管血培养。

4.2 治疗成功总结 在怀疑为导管相关性感染之后,果断进行了导管移除。药敏结果回报之后,在临床药师建议下选用了敏感的亚胺培南西司他丁,经几日治疗后,患者病情稳定,最后患者痊愈出院。

综上所述,在首先怀疑为CRBSI 时,要解除感染因素,应立即拔管。如长时间置管的,应做好中心静脉导管的日常护理。当患者需要进行中心静脉置管时,首先考虑颈内静脉和锁骨下静脉。在进行经验性抗球菌治疗时,药物可选择万古霉素,如考虑抗杆菌治疗,则应选择四代头孢,碳青霉烯类、β-内酰胺加酶抑制剂。病原菌明确以后,根据药敏和医院细菌耐药情况,综合考虑抗菌药治疗。