基于新冠肺炎疫情防控的医联体上下联动机制运行实践与思考

阮云杰， 张明， 丁洪琼， 谢添， 杨涛， 方育梅， 易晖

自2019年12月新冠肺炎疫情发生以来，党中央、国务院高度重视，将新冠肺炎的疫情防控列为当下最重要的工作。本研究以武汉市某三级甲等医院为案例，根据习近平总书记“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的指示精神，该医院作为此次疫情防控的定点医院，承担了包括发热门诊、重症救治、定点支援等一系列任务[1]，其中，定点支援等涉及到医联体上下联动机制。目前该院医联体有四种构建模式，分别为托管模式、技术协作模式、支援模式和远程协作模式。成员单位包括托管医院7家，技术协作医院34家，对口支援8家，专科联盟26个和远程技术协作44家。在医联体上下级机构之间，建立了分工协作机制，优化了医疗资源结构布局，形成了良好的上下联动机制[2]。本文以武汉市某三甲公立医院开展疫情防控工作为例，从发挥医联体“龙头效应”、实施互联网远程医疗、推行规范性诊疗方案等方面，对医联体上下联动机制进行了新的探索与实践，并提出思考与启示，旨在为今后有效应对突发公共卫生事件提供借鉴和参考。

1 医联体上下联动机制运行实践

1.1 发挥医联体“龙头效应”，形成上下联动的抗疫工作机制

随着国家2013年正式提出“医联体”概念以来，通过资产及技术等资源整合的方式，建立起以三级医院为龙头，连结其余二级医院及下设医疗卫生机构的医联体模式，目的在于提供更好的卫生服务，促进医疗资源的高效整合与管理。医联体是当今公立医院改革及卫生医疗体系建立的关键内容，也是落实国家分级诊疗政策的重要举措[3]。医联体建设的意义就在于充分利用牵头医院的技术优势和龙头作用，为下级医院提供技术支撑，形成上下联动的疫情防控工作机制。一是建立防控保障机制。明确医联体各成员单位的功能定位，形成结构合理、层级清晰、特点突出、功能互补的相互关系，共筑抗疫防线。二是建立诊疗管理机制。包括预检分诊设置管理、健康筛查管理、院感管理、疫情报告管理等，明确管理导向，推动医联体内医疗水平同一标准、相同水准和同等质量。三是建立医疗帮扶机制。作为最早的疫情定点防治医院，该三甲公立医院在疫情期间发挥医联体“龙头效应”，制定周密的帮扶计划，为医联体成员单位抗击疫情提供支援。一方面从物资上帮扶，向医联体下级医院援助口罩、护目镜、空气消毒机等医疗防护物资，为医联体成员单位提供物资保障，增强医联体下级医院的硬件实力；另一方面从技术上帮扶，派遣联合专家组下沉医联体下级医院，就相关疫情知识培训、医务人员防护、消毒隔离措施等内容进行现场指导。通过专家医护团队的技术帮扶，提升医联体下级医院的业务水平。

1.2 运用互联网远程医疗技术，实现医联体医疗资源共享

2020年2月，国家卫健委办公厅印发了《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[4]，随着疫情的发展，催生了线上医疗的需求。此次疫情将远程医疗推向了公众视线。远程医疗作为近几年来的新兴科学，融合了医学及信息通信等领域的技术，目的在于更好地发挥医联体内上级医院的技术及设备优势。远程医疗通过信息技术的跨地域性与时空性，既打破了医疗资源分布不均的地域限制，实现了医联体的资源共享，也有效避免了患者及医护人员的交叉感染，为医联体内的防疫工作提供了极大的便利[5]。疫情期间，采用互联网远程医疗技术，是医联体上下联动共同抗疫的重要手段。一是通过互联网进行远程协作。该医院充分发挥湖北省远程医学中心的辐射作用，在现有远程协作内容涵盖了远程会诊、远程教学和手术演示的基础上，以信息化建设为抓手，构建起医联体内新型双向转诊合作关系。为适应特殊时期诊疗情况，满足医联体成员单位间的诊疗需求，在医联体间通过网络视频、微信群等手段“隔空把脉”，通过互联网实时阅片，在线完成相关诊断报告。通过远程会诊及在线答疑等形式，方便了下级医院的患者诊治，保证了医疗水平的同质化，形成了“分级诊疗、急慢分治、上下联动”的运行工作机制。二是开展网络门诊。此次疫情将许多受困于家中的患者推向了网络门诊，电子处方、电子病历等医疗模式得到了快速推广。通过集成医院信息管理系统和电子病历系统，逐步将网络门诊程序及医院电子病历系统进行一体化设计[6]，并配套药品邮寄全国，实现了线上和线下的贯通。三是提供在线网络培训。疫情期间，为增强下级医院疫情防控能力，提升感染患者的治疗效率，该医院通过互联网、微信、电话等多种方式对下级医院的防疫工作人员进行防治培训，指导协助下级医院工作人员科学防治，及时制定各项防控措施和应急预案。此外，通过发挥医联体内专科联盟的合作优势，以专科为纽带，围绕抗疫防控这一核心目标，进行规范化培训及专业技术交流，形成了医联体各成员单位上下联动共同抗疫的工作格局。

1.3 推行规范性诊疗方案，助力医联体科学防控疫情

由于疫情的突如其来，此前尚无成熟完备的经验可供借鉴。本研究案例医院在收治感染患者的过程中，根据临床实践逐步建立了一系列规范性诊疗方案。一是急诊科通过总结临床相关经验，结合大量文献，制定了“医院处置2019新型冠状病毒感染策略及说明”，于疫情早期提供了简明有效的临床诊治依据。二是由感染病科、呼吸内科、急诊内科、心血管内科、重症医学科和儿科等专科组成的多学科新冠肺炎诊疗专家组，结合收治患者的救治经验及疑似、确诊病例的隔离治疗工作，从病史采集、影像检查、传染报告等方面联合发布了“医院新型冠状病毒肺炎隔离病区患者的诊治流程”，为疫情早期防治及科学诊疗提供了规范性参考。三是对医护人员及患者的科普性宣教也在同步跟进。医院团队集思广益发布的“新冠病毒防治科普100问” “肺部CT科普讲座” “患者健康宣教手册”等科普宣教资料，涵盖了从防治到保健的各个方面，为医联体成员单位医护人员及患者提供了参考依据。

2 思考与启示

2.1 建立健全医联体体制机制，完善疫情防控应急预案

目前，该医院的医联体建设组织模式主要分为紧密型、半紧密型和松散型三种类型，由于组织模式不同，在疫情防控中，存在着医联体成员单位之间协作效率不高、上下联动不到位等问题。因此必须进一步建立健全医联体体制机制，通过“人才共享” “资源共建” “信息互通”等方式，使医联体成员单位之间形成功能互补、防治结合、上下联动的一体化医疗服务模式。一是建立医联体协调机制。要确保医联体运行顺畅，就必须加强医联体各成员单位间的联系与协调。因此，必须建立联席会议、情况通报、现场协商等协调制度，确保医联体各单位之间协调有序和配合密切。二是建立信息沟通机制。必须建立不同层面的定期会议制度，组织活动，交流信息，沟通情况，增进医联体各成员单位之间的相互了解和信任。三是完善疫情防控应急预案。医联体内龙头医院在自身承担疫情防控的主责之余，同时也肩负着对医联体下级成员单位的防控帮扶责任。在这次疫情中，由于前期缺乏相对完善的人员部署预案，导致龙头医院在医联体内支援人员统筹调配不合理，致使医院自身内部医务人员短缺，从而在一定程度上增加了医院的诊疗负担。医联体内今后应由上级医院牵头整理完善相应的疫情防控应急预案，制定管理条例，并在医联体内进行广泛的宣传与培训，同时畅通上下级之间疾控部门的组织协调渠道，建立信息分享平台[7]，当疫情发生时能够在第一时间根据应急预案及时响应，从而高效地完成医联体内医务人员、物资储运及信息传递等措施的统一部署及调配，切实将医联体内的上下联动机制落到实处。

2.2 统一诊疗方案及检测技术标准，实现医疗信息互通共享

以互联网为载体的线上诊治，是一种非常方便有效的医疗模式，已经成为疫情期间的重要诊治手段；在医联体成员单位共同抗疫中，必须进一步完善其在实际诊疗应用中的规范化，达到医联体内医疗水平同一标准、同样水平、同等质量。一是统一医联体线上诊疗方案。鉴于医联体成员单位技术水平参差不齐，因此必须根据各级医疗机构的诊疗条件及水平，制定出通用的线上诊疗方案，实现医联体线上诊疗水平的同质化。二是统一检测技术标准。在疾病的诊治过程中，医联体成员单位间还需进一步统一医学影像、化验检查等检测技术标准，构建医联体通用信息平台，彻底解决医联体成员单位间信息系统不兼容的问题，实现医疗信息互联互通与资源共享。三是加强线上诊疗信息安全。互联网医疗模式为打造“线上医联体”提供了重要基础，同时也对医疗信息安全提出了新的要求。因此，要重点加强网络信息安全，严格信息采集发布渠道，确保数据规范使用。此外，还要提高医护人员的保密意识，切实维护患者的隐私权利。这不仅需要医院加强员工的保密教育，也需要医院网络中心在信息保障的工程领域配套相应的安全措施[8]，从而进一步提高医疗信息的安全性。

2.3 加强医联体院感防控，建立长效管理机制

2020年2月17日，中国疾控中心发布的疾控报告显示，我国医务人员在整个疫情过程中感染超过了3 000名，这是一个十分惊人的数字。通过此次疫情教训，充分说明了医院感染防控的重要性。今后在医联体建设过程中，必须将预防医学和传染病防护纳入到医联体内，进一步完善各项院感防控措施。一是加大对医联体内医务人员的培训力度，特别是院感及诊疗的培训，并通过检查、考评等方式，加强教育管理，不断强化医务人员的院感防护意识，切实提高医务人员的院感防控能力。二是加大防护用品的保障力度，确保医务人员防护到位；强化日常管理，将洗手消毒等卫生防护措施纳入到医务人员的工作流程之中，建立相应的规章制度，形成院感防控常态化管理。三是制定完善各项防控流程、应急预案等，建立院感防控长效管理机制，从而使医务人员的安全和健康得到有效的保障[9]。

2.4 完善应急物资储备预案，构建医联体应急物资保障体系

此次疫情也从一个侧面反映出进一步完善应急物资储备预案的重要性。面对突如其来的疫情，医院的日常医疗防护物资储备出现数量不足或种类缺失时，必然会给后续的医疗救治工作造成很大的压力。当原有的防疫物资库存触底，以往的物资供应渠道失效之时，医院必须及时开通应急物资紧急筹措渠道[10]，通过采购和捐赠等途径，筹措各种医疗防护物资，科学调配种类和数量，合理确定物资储备量，并做到科学分配、高效使用。同时，医联体内还必须构建应急物资保障体系，实行应急物资集中管理，有效保障；建立应急物流管理信息系统，涵盖突发疫情时医联体成员单位之间的通信联络、物资转运及库存管理等功能，集成应急物资的仓储、调拨、运输、配送等环节，有效提升应急物流信息化管理水平，以达到支援物资及时高效地输送到受援医院的目的。

3 结语

医联体建设的主要目标就是推进分级诊疗制度，明确各级医院的功能定位，通过合理调整医疗资源配置，规范诊疗秩序，建立上下联动机制，构建分工协作的医疗服务体系。通过医联体上下联动机制，可以迅速建立周密的组织架构，制定完善的医疗计划，将医联体上级医院的诊疗技术及专科护理等内容下沉到下级医院，为医联体下级医院提供技术支撑及服务保障。这种分级诊疗、上下联动机制，极大地方便了基层患者就医，有效降低了上级大医院患者聚集造成的交叉感染，对于提高疫情中的医疗救治工作效率发挥了重要作用。