四联疗法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察

徐金刚

腰椎间盘突出症是引起下腰痛和腰腿痛的最常见原因。腰椎间盘突出症的发病原因是因腰椎间盘(由髓核、纤维环及软骨板组成)的退变,同时纤维环部分或全部破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征,也是临床上常见的一种脊柱退行性疾病［1］。主要表现为腰痛、坐骨神经痛,下肢麻木及马尾综合征等症状。腰椎间盘突出症属于祖国医学“腰脊痛”“痹症”范畴,中医认为本病多因过度负重,跌扑闪挫,损伤经络气滞血瘀,或因劳力之后,汗出当风,衣着湿冷,又复感风寒,或久居湿地,冒雨涉水,寒湿之邪入侵,阻于经络,气血运行不畅而为腰痛。中医对腰椎间盘突出症已早有论述,如《七松岩集·腰痛》篇指出：“然痛有虚实之分,所谓虚者,是两肾之精神气血虚也,凡言虚证,皆两肾自病耳。所谓实者,非肾家自实,是两腰经络血脉之中,为风寒湿之所浸,闪肭锉气之所碍,腰内空腔之中,为湿痰瘀血凝滞不通而为痛”。保守治疗对大多数本病患者效果较好。自2016～2019 年,本科对腰椎间盘突出症住院患者进行电针、骶管注射、牵引、坐位腰椎旋转复位四联疗法康复治疗,取得了满意临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016～2019 年本科180 例腰椎间盘突出症患者,男120 例,女60 例,年龄17～65 岁,病程3 个月内100 例,≥3 个月80 例,单侧突出120 例,中央膨出60 例。本组病例均经确诊为腰椎间盘突出症,且排除糖尿病、高血压、心脏病、椎间盘脱入椎管及马尾神经受压患者及腰椎滑脱引起的腰痛患者。

1.2 方法

采用电针、骶管注射、牵引、坐位腰椎旋转复位四联疗法。

1.2.1 电针 主穴：突出节段的夹脊穴、肾俞、气海俞、大肠俞、环跳、秩边、殷门、委中、承山,配穴：风市、阳陵泉、悬钟、太冲,用1.5 寸毫针垂直刺入穴位,针下得气后,连接G6805-2 型电针仪,采用疏密波,以患者耐受为度,治疗30 min。

1.2.2 骶管注射 患者俯卧位,小腹部竖直叠放3 个枕头,使臀部翘起,戴无菌手套,常规用碘伏局部皮肤消毒,铺无菌洞巾,以骶角为标志寻找骶管裂孔,用甲紫或美蓝涂一标记,并用碘伏固定。再次用碘伏常规皮肤消毒后,在无菌操作下,局麻后用7 号腰穿针于凹陷处,与皮肤呈70～80°穿刺进针。此时所遇阻力较大,一旦刺破韧带,减压甚为明显,因此有明显的落空感。此后,穿刺针与皮肤呈20°,水平进针2～3 cm,回抽无血液及脑脊液,且注液无阻力后,用针管抽取骶管注射药液30 ml,即可注混合药液。注射过程中及注射后要不时询问患者有无头痛、头晕、恶心、胸闷、心慌、下肢麻木不适症状,如有要终止治疗并给予相应的处理。注射药物为：0.9%氯化钠注射液25 ml、0.2%利多卡因注射液4 ml、维生素B12注射液4 ml、地塞米松磷酸钠注射液10 mg、胞磷胆碱钠注射液0.5 g,共约30 ml。7 d 注射1 次,一般注射2～3 次。

1.2.3 牵引 采用DK-601 牵引床,待患者骶管注射结束后约50 min,患者仰卧于牵引床上,双腿伸直,固定骨盆,进行间歇性牵引,牵引10 min,间歇1 min,牵引力量根据患者体重及病情,运用30～50 kg 不等,治疗时间30 min/次,结束后嘱患者平卧休息15 min,1 次/d,10 次为1 个疗程,连续2 个疗程。

1.2.4 坐位腰椎旋转复位 患者端坐方凳上,两脚分开与肩同宽。医者坐在患者身后,首先用拇指确定病变的椎间隙,以向右侧突出为例,右手自患者右腋下伸出,绕过患者颈部将右手掌扶住左肩部。助手面对患者站立,两腿紧紧夹住患者的双腿,医者左手拇指扣住病变椎间隙的棘突右侧,然后术者右手拉患者的肩部,使身体前屈60～70°,并继续向右侧弯,尽量>45°,在最大侧弯位,医者用右上肢使患者躯干向后内侧旋转,同时左手拇指顺势向左上顶推棘突,即可觉察指下棘突轻微错动,在出现复位声响之后,双拇指从上至下将棘突韧带理顺,同时松弛骶棘肌。

以上治疗结束后,嘱患者卧床休息,避风寒,以巩固疗效。

1.3 观察指标及疗效判定标准 观察患者的治疗效果。参照《中医病症诊断疗效标准》［2］拟定：治愈：腰腿痛消失,椎旁无压痛及放射痛,腰部活动自如,直腿抬高>80°；显效：腰腿痛大部分消失,椎旁无压痛及放射痛,腰部活动无明显不适,直腿抬高>70°；好转：腰腿痛减轻,椎旁压痛及放射痛减轻,腰部活动部分改善,直腿抬高30～60°；无效：症状体征无改善。治愈率=(治愈+显效)/总例数×100%。总有效率=(治愈+显效+好转)/总例数×100%。

2 结果

经过2 个疗程治疗后,治愈21 例,显效98 例,好转44 例,无效17 例,治愈率66.1%(119/180),总有效率90.6%(163/180)。

3 讨论

近年来,随着人们生活节奏的加快,人们娱乐和工作方式发生了相应的改变,因此,腰椎间盘突出症发病率呈现上升趋势,目前治疗本病的方法较多,本科精选了四联疗法以治疗此症。在长期的临床实践工作中作者发现腰椎间盘突出症主要病理机制为腰部的筋、脉、肉、骨产生了阴阳失调,故作者认为腰椎间盘突出症的诊治过程中,八纲辨证中的阴阳显的尤为变出,在四联疗法中以调整阴阳为根本治疗方法,以理筋、复脉、软肉、调骨四法为统领［3］。具体到腰椎间盘突出症,腰椎生理曲度变直,甚至反曲,腰椎侧弯,局部肌肉韧带的条索状硬结,无不体现了阴阳失调的原理,四联疗法也充分体现了调整阴阳平衡之治疗精髓。肉,包括现代所称的肌肉、脂肪和皮下组织［4］。今人所说的肌肉,中医古籍中称为“分肉”。肉居皮下,附着于骨骼关节。《素问·气穴论》说：“肉之大会为谷,肉之小会为溪。肉分之间,溪谷之会,以行营卫,以会大气。”筋,包括现代所称的肌腱、韧带和筋膜。《灵枢·经脉》说：“筋为刚”,指筋为形体中一类坚韧刚劲的条束状组织。筋附着于骨而聚集于关节。骨,即骨骼。骨中有腔隙,内藏骨髓,故《素问·脉要精微论》曰：“骨者髓之府”［5］。有两块或两块以上的骨借助筋膜等的连接,并保持适度活动机能的机关,称为关节［6］。通过众多关节,骨与骨之间相互连接,形成骨骼系统,构成躯体的总框架。脉,既血脉,也称脉管、脉道、血府,为血气运行的通道,具体到腰椎间盘突出症,脉主要指椎间静脉丛。四联疗法共同调整腰椎间盘突出症引起的阴阳失调,从而达到阴平阳秘,精神乃治的最终目的,即达到腰部脊柱的动态生物力学平衡［7］。正如《黄帝内经》所言：“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”四联疗法有机地结合,既可以疏通局部的经筋、气血,又可以促使椎间盘内压力减少,椎体后纵韧带紧张度进一步叠加,促使椎间盘的返纳,从而减少对神经根的机械压迫作用,上述四联疗法有严格的顺序,不可颠倒,在传统的针灸、坐位腰椎旋转复位法的基础之上,加上骶管注射和牵引疗法明显地提高了腰椎间盘突出症的临床治疗效果。电针可以疏通腰腿部的经络、气血,消除局部的炎症,在此基础上运用骶管注射,可以进一步消除硬膜囊、神经根周围的致炎因子,打破“疼痛-肌肉痉挛-疼痛”的恶性循环,从而减轻疼痛导致的局部肌肉痉挛,同时通过骶管注射的药液的悬浮和冲击作用,促使神经根进一步远离椎间盘,从而减轻神经根受压迫症状,在此基础上,再行腰椎牵引治疗,可以更加拉宽椎间隙,让椎间盘内压力进一步减低,椎体后纵韧带紧张度进一步加大,从而更加有利于椎间盘的返纳,从而减少神经根受压迫症状,上述三项操作完成后,再行坐位腰椎旋转复位,此疗法可以疏通腰背部经筋、筋膜、气血,起到理筋整复,平衡阴阳的作用［8,9］。胡有谷［10］和张安桢等［11］认为,腰椎间盘突出症引起腰腿痛的机制主要包含两个方面：免疫反应引起的受累神经根炎症以及致炎因子的化学刺激；向椎管内突出的椎间盘对神经根的机械性压迫。电针治疗选取夹脊穴,为局部取穴法,起疏通局部之经筋,脉络之气血的作用,消瘀通络,然后再取胆经上的环跳、阳陵泉以达到疏泄肝胆经气,使气血通畅,理气而止痛,肾俞、气海俞、大肠俞,一方面也是局部取穴法,另一方面为通调膀胱经气,再加上远取委中,更加强了经气的贯通运行；取胆经上的风市穴以疏泄通瘀,理气止痛。在针刺的基础上进行电针治疗,目的是通过刺激穴位而加强对患处局部的刺激作用,从而促进经络气血的运行,恢复组织的正常功能。皮质激素类药物可以降低毛细血管通透性,抑制炎性渗出和浸润,从而达到消除水肿,抑制炎症而止痛的作用。牵引可增大椎间隙,使椎间孔恢复正常外形,从而解除对神经根的挤压,而且还可以减小椎间盘间隙压力,使后纵韧带紧张,有利于突出的髓核部分还纳或改善其与神经根的关系。坐位腰椎旋转复位,是利用躯体的杠杆作用,使腰椎旋转屈曲,从而使松弛的韧带紧张,突出部分可完全或部分吸回,突出物对神经根的压迫得到解除,达到缓解或者治疗腰椎间盘突出症的目的。

4 附病例报告

患者,男,47 岁,教师。2018 年10 月7 日初诊,患者于1 个月前,由于连续3 个晚上加班批改作业,自觉腰部酸痛伴右下肢后侧疼痛,上下楼梯时右下肢后侧疼痛明显,卧床休息后感腰腿疼痛减轻,于次日来本院就诊,行腰椎间盘CT 示：L3～4、L4～5椎间盘膨出,L5～S1椎间盘突出并椎管狭窄,在家用按摩器自我按摩7 d 后感腰腿疼痛减轻,1 d 前复因久坐后感腰部酸痛伴右下肢后侧疼痛难忍,遂于今日来本科就诊,查体：腰部活动受限,以腰椎前屈及向右侧弯时受限明显,L5～S1椎旁压痛,叩击痛,并向右下肢后侧放射,直腿抬高试验右30°阳性,加强试验阳性,左70°,挺腹试验阳性,屈颈试验阳性,双下肢肌力正常,皮肤温度觉及痛觉正常,巴彬斯基征阴性,肢端血运可。辅助检查：腰椎间盘CT 示：L3～4、L4～5椎间盘膨出,L5～S1椎间盘突出并椎管狭窄。诊断为腰椎间盘突出症,经首次电针、骶管注射、牵引、坐位腰椎旋转复位治疗后,腰腿疼痛症状有所改善,经电针、牵引、坐位腰椎旋转复位治疗2次后,腰腿疼痛症状明显减轻,1 个疗程后,基本恢复工作,2个疗程治疗后痊愈。半年随访未复发。