术中冰冻切片病理诊断在甲状腺微小乳头状癌中的应用价值

张宏岩

甲状腺癌中最常见的类型是甲状腺乳头状癌直径<1 cm 的甲状腺微小乳头状癌。患者早期可没有明显的临床症状,随着肿瘤体积增大,患者可能会出现呼吸困难的情况。甲状腺微小乳头状癌的治疗方式以手术为主,如果肿瘤直径<5 mm,可以暂时观察［1］。甲状腺微小乳头状癌需要通过手术获取标本或者是进行甲状腺结节的穿刺,然后将获取到的标本送到病理科进行检测［2］。随着冰冻切片病理诊断技术在临床的广泛应用,在疾病治疗中具有非常重要的作用,受到广大患者及医师的推崇［3］。冰冻切片过程较简单,可以不需要对组织进行固定、脱水、透明、包埋等措施即可进行切片,用时短,能很好保存脂肪、类脂等成分；但也存在不容易做连续切片,切取组织不能过大等劣势［4］。为进一步探讨术中冰冻切片病理诊断在甲状腺微小乳头状癌中的应用价值,本研究对2018 年1 月～2021 年1 月本院收治的90 例甲状腺微小乳头状癌患者进行不同病理检查,根据病理诊断结果进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月～2021 年1 月本院收治的90 例甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料。所有患者均接受手术治疗,且最终确诊为甲状腺微小乳头状癌,其中男33 例,女57 例；年龄41～66 岁,平均年龄(53.51±7.49)岁；病灶直径0.2～1.1 cm,平均病灶直径(0.6±0.2)cm；左叶34 例,右叶38 例,双侧18 例。

1.2 方法 所有患者均接受手术治疗,并采取术中冰冻切片病理检查、术后石蜡切片病理检查。

1.2.1 术中冰冻切片病理检查 取材标本切除后,立即从检新鲜组织进行检查。取肉眼可疑病变组织,OCT包埋,采用莱卡1950 切片机,设置温度在-24℃,切片厚度在4 μm,苏木精-伊红染色法染色(HE 染色)观察。

1.2.2 术后石蜡切片病理检查 冷冻后组织及剩余组织经10%中性福尔马林固定,在固定液中固定1 min后取出,切片水洗、苏木精复染3～5 min、分化、在碱水中返蓝20 s、伊红染色15 s、脱水至透明,最后用中性树胶封固,光镜下观察。

1.3 观察指标 将术后对患者甲状腺微小乳头状癌组织的石蜡切片进行病理检查的结果作为确诊标准。观察患者甲状腺微小乳头状癌组织的特点及术中进行甲状腺微小乳头状癌组织冰冻切片病理检查的准确率。

2 结果

2.1 甲状腺微小乳头状癌组织的特点 眼观大多数甲状腺微小乳头状癌组织为灰红或暗红色组织,其中见大小不等的灰白色质硬区,无包膜,或边界不清甚至浸润周围甲状腺组织。相当一部分患者可见钙化灶,触之有砂粒感,少数患者呈囊状。

冷冻切片特征：在结节性甲状腺肿或正常甲状腺背景中,出现异型细胞巢、团状,瘤细胞团多呈分支状乳头结构,乳头有纤维血管轴心。间质可见纤维化,部分区域有钙化。部分瘤组织呈浸润性生长方式。瘤细胞核极性紊乱,核质比增大及核拥挤。

石蜡切片特征：出现多级分支的乳头、毛玻璃样核、细胞核的重叠与拥挤、核沟及核内假包涵体等,均有不同程度的体现。提示,未行冷冻切片诊断的肿瘤组织,术后常规石蜡切片较易诊断。

2.2 术中冰冻切片病理检查的准确率、误诊率、漏诊率、延迟诊断率 以术后石蜡切片病理检查结果作为金标准,术中冰冻切片病理检查的准确率为96.67%(87/90),误诊率为1.11%(1/90),漏诊率为2.22%(2/90),延迟诊断率为4.44%(4/90)。见表1。

表1 术后石蜡切片病理检查结果及术中冰冻切片检查准确结果(n)

3 讨论

甲状腺微小乳头状癌的分型是乳头状癌,微小乳头状癌往往没有浸润到甲状腺的包膜、没有血管的浸润,没有局部或者远处的转移,所以甲状腺微小乳头状癌的死亡率是比较低的［5］。患者早期可没有明显的临床症状,随着肿瘤体积增大,患者可能会出现呼吸困难的情况,属于恶性程度较低的肿瘤,预后良好。但此疾病主要是由于激素水平或电离辐射过多进而综合引起,一旦发现后还是尽快采取治疗,常常推荐采取单侧甲状腺切除手术,如果肿瘤直径<5 mm,可以暂时观察。目前,甲状腺微小乳头状癌现在的诊断准确率越来越高,这与健康体检、各项诊断检查技术的广泛应用有关,提高了患者的生存率和生活质量［6］。然而甲状腺结节具有隐匿性,早期不易被发现,因此,术中冰冻切片法的运用使得甲状腺结节能够被尽早发现,从而有利于术后恢复［7,8］。

术中冰冻切片病理诊断甲状腺微小乳头状癌过程中取材是最关键的环节。冰冻切片是指将组织在冷冻状态下直接用切片机切片,主要是以水为包埋剂,将组织进行冰冻至坚硬后切片。由于不经过任何化学药品处理或加热过程,大大缩短了制片时间。同时此法不需要经过脱水、透明和浸蜡等步骤,可作为快速切片的方法应用在临床诊断［9,10］。为保持最佳成像,需要病理医师慎重的观察每一切面,找到可疑病变组织,才不会造成漏诊,给患者带来二次手术的损害。在徐国新［11］的文献中报道,影响术中冰冻切片诊断甲状腺微小乳头状癌准确率的因素主要包括：肿瘤直径、甲状腺钙化分型、包膜侵犯情况等。提示术中冰冻病理切片诊断法具有较高准确性,但也受到多种因素影响。为避免发生漏诊或误诊而延误手术时机和切除范围,降低患者满意度,增加医疗纠纷的风险,作者认为病理医师在进行冰冻前应注意观察其形状,不可随意放置；切片时,应注意寻找病灶和可疑病灶,以灰白或灰黄结节、纤维瘢痕样、小乳头状或颗粒状,边界不清,质硬为主的组织。同时注意切面不要过厚,以免导致漏诊。但随着现在冰冻切片技术的不断改进,已经能切出<3 μm 的切片。在冰冻取材中,取钙化边缘组织。此外,还要注意与临床手术医师的沟通,必要时,请手术医生在病灶或可以病灶处用丝线做好标记,以保持病灶的最大径,以此降低漏诊率。在本次研究中,选取本院治疗确诊的90 例甲状腺微小乳头状癌患者,在术中冰冻切片的特征中,发现异型细胞巢、团状,瘤细胞团多呈分支状乳头结构,乳头有纤维血管轴心。间质可见纤维化,部分区域有钙化。部分瘤组织呈浸润性生长方式。瘤细胞核极性紊乱,核质比增大及核拥挤。与石蜡切片特征相比,冷冻后肿瘤组织的石蜡切片,瘤组织的形态则出现较大变异,组织结构不清晰,乳头状增生活跃,可有2 级以上分支,无浸润灶。以术后石蜡切片病理检查结果作为金标准,术中冰冻切片病理检查的准确率为96.67%(87/90),误诊率为1.11%(1/90),漏诊率为2.22%(2/90),延迟诊断率为4.44%(4/90)。充分表明术中冷冻切片病理检查有较高的诊断准确率。谢静等［12］研究认为,术中冰冻病理诊断在甲状腺乳头状癌中发挥着非常重要的作用,但也存在一定的漏诊率,尤其是针对微小乳头状癌。所以不断改进取材方法,提高诊断水平,更好的发挥术中冰冻在诊断甲状腺乳头状癌方面的作用,对提高准确率有重要意义。因此,对冰冻取材方法进行规范,对冰冻制片的细胞形态及组织结构进行熟练的掌握,可提高临床诊断准确率,促进患者的治疗及预后恢复。根据术中病理结果决定手术方法,对减少不必要的并发症,促进预后有非常重要的作用。

综上所述,对甲状腺微小乳头状癌患者使用术中冰冻切片病理诊断效果满意,在临床诊断中发挥了重要的作用。但此诊断方法存在一定的误诊、漏诊及延迟诊断,在临床检查中还需加强各项检查工作,仔细辨别图像特点,才能减少误诊。