成人肠套叠的临床分析

李亮 刘颖涵 王广智

肠套叠最早由荷兰的Paul Barbette 在1674 年提出。肠套叠是指一段近端肠管及其系膜套入其相邻的远端肠管。任何改变肠道正常蠕动方式的肠道疾病都会增加肠套叠的风险［1］。肠套叠出现症状往往是因为套叠肠管持续蠕动收缩而引起阻塞,导致局部肠管水肿,最终出现血运障碍,如果不及时治疗,可能导致局部肠管坏死或穿孔［2］。所以肠套叠的早期诊断及治疗至关重要。本研究通过回顾性分析大连医科大学附属第二医院普外科46 例成人肠套叠患者的临床资料,探讨成人肠套叠的病因、临床特点、诊断及治疗方法,以进一步提高对该病的诊治水平,改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年1 月～2020 年6 月间大连医科大学附属第二医院普外科收治的46 例成人肠套叠患者为研究对象,其中,男20 例,女26 例；年龄19～97 岁,平均年龄(54.7±19.7)岁。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料,包括患者性别、年龄、症状、体征、影像学检查、套叠类型、套叠病因及病理、手术处理方案等。

2 结果

2.1 临床表现 最常见的临床表现为腹痛(43 例、93.5%),其他表现包括恶心呕吐(25 例、54.3%)、肛门停止排气排便(13 例、28.3%)、便血(12 例、26.1%)、腹部包块(6 例、13.0%)、腹泻(5 例、10.9%)等。

2.2 辅助检查 46 例患者中,46 例(100.0%)行腹部CT 检查,确诊42 例(91.3%)；8 例(17.4%)行腹部超声检查,确诊7 例(87.5%)；4 例(8.7%)行结肠镜检查,确诊2 例(50.0%)。

2.3 治疗结果 ①37 例患者接受手术治疗,其中腹腔镜手术14 例,开腹手术23 例。手术方式包括：小肠部分切除18 例,回盲部切除1 例,右半结肠切除12 例,乙状结肠癌根治术1 例,横结肠部分切除1 例,粘连松解并套叠复位2 例,1 例未见确切原因行套叠复位,1 例见腹腔多处转移,未引起完全梗阻、局部肠管无血运障碍,行开关术。35 例患者治愈出院,2 例术后死亡。②6 例患者接受保守治疗。保守治疗方式包括禁食水、胃肠减压、抗炎、纠正离子和酸碱平衡紊乱、静脉营养及灌肠等治疗,症状缓解后出院。③3 例拒绝治疗,签字离院。

2.4 病因 37 例手术患者的肠套叠类型包括：小肠型22 例(空-空型9 例、回-回型13 例),回盲型8 例,回结型2 例,结肠型5 例。其中,恶性肿瘤16 例(43.2%)(腺癌9 例、胃肠间质瘤1 例、炎性肌纤维母细胞瘤2 例、非霍奇金淋巴瘤1 例、宫颈癌小肠转移1 例、黑色素瘤转移1 例、小肠恶性周围神经鞘膜瘤1 例),良性肿瘤和息肉7 例(18.9%)(脂肪瘤3 例、炎性纤维性息肉3 例、绒毛状管状腺瘤1 例),其他病变8 例(21.6%)(术后粘连4 例、梅克尔憩室2 例、P-J 综合征2 例),特发性肠套叠6 例(16.2%)。见表1。

3 讨论

肠套叠常见于儿童,成人肠套叠相对少见,约占所有肠套叠的5%,肠套叠占成人肠梗阻的1%～5%［3,4］。大多数儿童肠套叠的病因是特发性的,多无明显相关病因［5］,目前认为其原因包括回盲部特殊生理结构、饮食因素、病毒感染、轮状病毒疫苗接种、胃肠激素、社会及环境因素等［6,7］。而成人肠套叠多为继发性,>90%有明确的病因,多为肠道良恶性肿瘤［8］,其他少见原因包括腹腔粘连、梅克尔憩室等。Jong 等［9］认为引起成人肠套叠的病因中小肠多为良性肿瘤,而结肠多为恶性肿瘤,认为结肠套叠是结肠肿瘤的独立预测因素。本研究中小肠套叠共22 例,其中良性肿瘤3 例(13.6%),恶性肿瘤7 例(31.8%)；结肠套叠共5 例,其中恶性肿瘤4 例(80.0%),与文献报道不符。另外成人肠套叠中少数为特发性,本研究中共有特发性肠套叠6 例(16.2%),无确切病因。

肠套叠三联征为腹痛、血便及腹部包块,而成人肠套叠很少出现典型肠套叠三联征,本研究中出现肠套叠三联征的仅有2 例(4.3%)。成人肠套叠最常见的临床表现是腹痛(43 例、93.5%),且多为间歇性腹痛,这与其他研究结果一致,其他表现包括恶心呕吐、肛门停止排气排便、便血、腹部包块及腹泻等。肠套叠往往表现为肠梗阻,本研究中13 例肠梗阻患者以腹痛伴停止排气排便入院,梗阻肠管会引起局部肠管静脉回流受阻,组织可能会出现水肿、缺血,最终坏死,出现腹膜炎表现。成人肠套叠腹部包块检出率不高,Goh等［10］报道为7%～42%,本研究中腹部包块检出率为13.0%。

由于彩超的无放射性及可多次操作等特点,目前儿童肠套叠诊断主要依靠超声检查；而对于成人而言,受操作者的经验、患者肥胖及肠管内气体等影响,超声诊断成人肠套叠难度较大,本研究中8 例患者行腹部超声检查,确诊7 例(87.5%),与既往研究相似［11］。而成人主要依靠腹部CT 检查,CT 已被证明优于其他检查方法,不仅可以帮助术前定位、了解局部肠管血运情况及有无肠管坏死［12］,且具有良好的诊断准确性,提高了术前诊断率,被称为成人肠套叠检查的金标准［13］,本研究中所有患者均行腹部CT 检查,确诊42 例(91.3%)。成人肠套叠典型的CT表现为“同心圆征”或“双肠管征”,口服造影剂后其典型CT 表现更加明显。对于未能明确原因的病例手术探查既可以作为检查手段,也可以作为治疗手段。

成人肠套叠多为继发性,一旦发生难以自行复位,所以成人肠套叠一经发现建议首选手术治疗［14］。手术时应根据套叠肠管的部位、病因及受累肠管情况等决定具体手术方式［15］,但切除前是否复位肠管目前尚有争议［16］。由于小肠套叠的病因多为良性病变,所以小肠套叠可先尝试复位肠管,进而切除肿物或局部肠管,必要时送术中冰冻决定下一步治疗方式。虽然复位肠管可以避免切除过多的肠管,但可能导致浆膜损伤及肠穿孔的风险。当术中怀疑为恶性肿瘤或结肠套叠时则不建议复位肠管,这会增加腹腔内种植的风险,所以建议整块切除［15］。对于采用腹腔镜手术还是开腹手术,Kang 等［17］报道认为,腹腔镜组和开腹组在手术时间、出血量及术中、术后并发症发生率等方面的差异没有统计学意义。但腹腔镜组术后胃肠蠕动恢复及术后住院时间明显短于开腹组。因此腹腔镜治疗肠套叠是成人肠套叠的首选治疗方法。本研究37 例手术患者中,14 例(37.8%)患者行腹腔镜手术,23 例(62.2%)患者行开腹手术。另外本研究中共有15 例(40.5%)患者急诊手术治疗,其中8 例肠梗阻、7 例腹膜炎患者。本研究中死亡患者2 例,均为急诊手术患者。所以,原则上高度怀疑或一经确诊肠套叠时,应及时手术探查,避免发生肠坏死或穿孔,增加术后感染及死亡风险。所以肠套叠早期诊断及治疗至关重要。

综上所述,成人肠套叠临床少见,通常为继发性,多由器质性病变引起,主要为肠道良恶性肿瘤；临床表现特异性不高,主要临床表现为腹痛；目前腹部CT是成人肠套叠的首选检查方式；对于成人肠套叠应做到早期诊断与治疗,治疗则以手术为主,手术方式首选腹腔镜治疗。