郭长青教授取法《黄帝内经》针刀治疗颈椎病经验举隅*

陈 朋,郭长青

(1.潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261031；2.北京中医药大学，北京 100029)

北京中医药大学针刀中心主任郭长青教授，博士生导师，师承于全国名老中医针灸大家张吉教授。作为针刀医学奠基人之一，郭老从事针刀方面科研、教学与临床工作40余年，先后主编全国高等中医药教育规划教材《针刀刀法手法学》《针刀医学》，主持针刀方向国家自然科学基金课题3项。在针刀医学的中医机理研究和刀法手法创新方面，郭老始终走在业界前列。笔者在北中医求学期间，有幸师从郭老，深感郭老在针刀治疗骨关节疾病尤其颈椎病方面，扎根于经典，同时勇于创新，尊古而不泥古，治疗理论和手法具有鲜明的特色。

颈椎病，是颈椎由于骨质增生、项韧带钙化和椎间盘萎缩退化等因素，引起颈部神经、脊髓和血管等组织受到刺激或压迫而产生一系列症状和体征的综合征[1]。郭老认为该病属于中医“痹证”“颈项痛”范畴。因为伏案工作、低头看手机等现代生活方式影响，本病发病率逐年升高。学者[2]对五千人进行颈肩痛的流行病学调查，发现有高达73.2%的人患有颈肩痛，伏案工作人群的发生率为78.3%，而且随着每天伏案工作时间的延长，该病的发生率逐渐升高。郭老对于颈椎病的病机阐述和针刀治疗创新可以概括为以下几个方面。

1 根植经典，重在通阳

对于本病的病因病机，郭老认为一方面源于外感，如《素问·痹论》中阐明:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[3]另一方面则由于长期过劳导致，如《诸病源候论》指出:“虚劳损血耗髓，故伤筋骨也”“劳伤之人阴阳俱虚，经络脉涩，血气不利”[4]。后者在临床更为常见。郭老通过实验室研究证实，长期异常应力可以使家兔颈后肌外膜超微结构发生改变，胶原纤维密度增加，推测是家兔动物模型对异常应力环境的适应性改变[5]。落实到人体，长期低头、伏案等姿势导致静力性劳损，颈部经筋在慢性损伤和反复修复过程中所形成的黏连、瘢痕形成横络，对经络的机械性卡压造成气血瘀滞，形成筋结点[6]。根据《灵枢·刺节真邪》曰：“火气已通，血脉乃行。然后……坚紧者，破而散之。……一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”[7]郭老指出治疗本病应重在解结。传统中医使用针灸按摩等方法解结，对于松解肌肉痉挛性结节确有良效。在临床实践中颈椎病患者颈后肌硬结非常常见，甚至坚硬如石，用针刀切开颈部硬结时，发现这些硬结多数情况下只是一层“硬壳”，当针刀突破这层“硬壳”以后就会有明显的落空感，因此推测长期存在的硬结并非痉挛的肌肉，而是发生纤维化改变的肌肉结缔组织[8]。针刀疗法继承了传统针刺法机械刺激作用，又创新性增强了切开和牵拉作用，对于松解结缔组织性质的结节更具有优势，推动了中医解节方法的发展[6]。针刀治疗从“筋”入手，原则为“以筋结为俞”，通过对肌肉软组织的松解减压，解除软组织的粘连、挛缩，恢复局部肌肉软组织的动态平衡[8]。解结必须建立在阳气通达、鼓动气血营养经筋的基础上才能有良效。正所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”[3](《素问·生气通天论》)。所以郭老在针刀解结治疗中非常重视温通阳气，强调通阳从疏通督脉、膀胱经着手。因为督脉总督诸阳，为“阳脉之海”[9]。又据《素问·热病论》曰：“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也。”[3]《素问·疟论》云:“巨阳虚则腰背头项疼。”[3]按照条文中提到的巡行路线和病症，此“巨阳”应是指足太阳膀胱经。所以在十四经脉中，督脉和膀胱经阳气最旺，主管统率全身阳经。郭老发现无论哪一型颈椎病，颈项部督脉与膀胱经巡行区域大都存在明显的压痛点或筋节点，而且症状区域多符合相应神经根分布区，施行针刀松解，往往会起到事半功倍的疗效。

2 强调四诊合参，立足解剖

郭老常言“望、闻、问、切”四诊合参是合格中医师的基本功，应该全面诊察、精细诊断，谨记医圣教诲，不要做“省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药”[10]那样的“伪劣”中医。当然，针对颈椎病的证候特点，在完成望神、望舌象、采集病史和切脉等常规措施基础上，郭老在望诊中尤其重视观察患者异常的姿态、动作模式，因为这些信息能够提示患者哪些经筋功能异常。《灵枢·经筋》中列举了不同经筋病变导致的颈部功能障碍，如“足太阳之筋……其病……脊反折，项筋急，肩不举，……不可左右摇。”“手阳明之筋……其病……肩不举，颈不可左右视。”[7]如此，仔细观察异常的运动模式，方能精确定位病变经筋所在。《说文解字》曰:“筋，肉之力也;腱，筋之本，附着于骨”，经筋包括骨骼肌及其内部和周围的结缔组织分化形成的腱鞘、韧带和筋膜等附属组织[8]。经筋病包含慢性软组织损伤和慢性软组织损伤引起的相关疾病，这些疾病正是针刀治疗的适应症[11]。此外，郭老还强调合格的针刀医师必须熟练掌握平片、CT、MRI和多普勒等影像学知识，通过阅片获知深层病理情况。针刀治疗本质是针对运动系统的闭合性手术，其切口是毫米级别，具有痛苦小、感染风险小和术后不需要缝合等优点，但同时小切口又决定了手术视野无法直视，操作部位的准确性受局限，准确性又会直接影响治疗效果和安全性[6]。颈部神经、血管异常丰富，中部深层是脊髓，两侧下方是肺尖，稍有不慎就容易导致神经、血管损伤，甚至是气胸、截瘫等医疗事故。所以针刀医师必须熟练应用现代影像学检查这个“透视眼”，结合熟练的解剖知识，在心中三维成像出病损部位的解剖结构，做到不仅“司外而揣内”，更应该“读片而明内”。计算机影像导航与立体定向等技术不断完善，针刀治疗的安全性完全可以得到保障，针刀疗法也必然显示出巨大的发展潜力[12]。问诊则应明确患者疼痛的性质、部位及在哪些姿势下会减轻或加重，同样为准确的病位诊断提供重要信息。在《灵枢·经筋》中强调:“以痛为腧”是治疗经筋疾病的基本取穴原则。切诊应重点循经筋触诊压痛点、反应点，压痛点往往提示此处有筋节卡压经脉，阻滞气血循环，导致“不通则痛”。以上四诊获得的信息必须在经络、经筋等中医解剖理论指导下互相参照，统一思路，排除不相关症状，才能明辨病位，抓住主要矛盾，这就是辨经论治。郭老认为传统中医解剖知识相当发达，在《黄帝内经》中《经筋》《经脉》《经别》《骨度》和《肠胃》各篇都是先贤在大量解剖实践基础上才能完成的。熟练运用针刀技术，发挥针刀治疗最佳效果，避免医源性伤害，就必须熟练掌握人体解剖，所以解剖学是针刀技术的重要基础[13]。中、西医解剖学研究对象都是人体，虽然两者术语不同，内容本质是一致的。现在不必要再应用《黄帝内经》时代的解剖术语，学习掌握现代人体解剖学，是针刀医师精确诊断和安全治疗的基本功。

3 善用内经刺法指导刀法创新

郭老根据《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹”“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”[3]《素问·痹论》曰：“病久入深，荣卫之行涩，……皮肤不营，故为不仁。”[3]认为颈椎病患者以颈背部疼痛、拘挛和怕冷为主要表现的属于筋痹、骨痹，以上肢麻木为主要表现者属于皮痹，伴随全身疼痛者属于肌痹。《灵枢·官针》中治疗筋痹主要采用恢刺和关刺，如条文“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹”“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹”[7]；治疗骨痹主要采用短刺和输刺，参照条文“短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也”“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹”[7]；治疗皮痹采用半刺，见条文“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气”[7]。郭老研究发现，《黄帝内经》记载的九针中，鑱针、铍针比较特殊，虽然名为“针”，但具有“刀”的功能，也就是切开的功能，在形态和功能上鑱针、铍针都与针刀器械有相似之处，因此郭老认为针刀器械源于古九针[14]，针刀刀法可以借鉴九针刺法，创新性地将上述内经针刺方法演变为针刀刀法。如前所述，郭老在颈背部督脉和膀胱经巡行区揣摸到压痛点、筋节点，多仿照短刺、输刺法，安全前提下定点、定向、加压分离和刺入四步进刀法[6]快速进皮，边横拨边缓慢深入，逐渐探及颈椎椎板、后关节或者横突，在此处用刀刃柔和地摩擦撞击骨面约1 min，出刀。如此既可以铲除筋节，又可以激发两经阳气祛除骨膜层次的寒邪、瘀阻。而在颅底、肩和肘关节区域有大量肌腱附着，属于“尽筋”范畴，可以仿照恢刺、关刺方法，四步法快速入皮，逐渐至肌腱附着于骨膜处，会感觉到有坚韧的阻滞感，将高阻力区域纵切横拨至阻力下降即可出刀。这样能够很好地降低痉挛肌肉张力，改善经筋气血循环。上肢、头面部麻木区域则可以仿照半刺，用针刀入皮即可，速刺速出，不伤筋肉。因肌痹多表现为全身疼痛，郭老立足于健脾除湿原则仍采用传统针灸方法。

4 典型病例

4.1 验案一

张某，女，53岁。病史：右上肢麻木2年，加重4 d。右手桡侧三指麻木明显，伴颈项部僵硬不适。查体：舌暗红，苔白腻，脉弦滑略数。颈椎低头受限。C6、C7棘突右侧与C4双侧关节突处可及压痛结节，右侧臂丛牵拉试验(+)。颈椎X光片示：生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间孔变小，颈椎退行性病变。中医诊断：项痹(瘀阻经络)；西医诊断：混合型颈椎病(神经根型合颈型)。治疗过程：患者俯卧位，上述4个压痛点处定点，常规消毒麻醉。持I型4号针刀，按照进针刀四部规程，定位处刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮肤垂直，进刀后逐层深入，当刀刃触及椎板、关节突时仿短刺法摩擦撞击骨膜1 min，后关节处转刀口线90 °在关节间隙仿恢刺法铲切关节囊韧带3次出刀。右上肢麻木区域消毒后仿半刺法入皮即可，速刺速出。术毕，患者诉右臂麻木感消失，仅手指略感发麻，颈项僵硬感明显减轻。7 d后复诊，患者诉右上肢麻木偶有轻度反复。治法同前，3次而愈。

按语：本例患者右手桡侧麻木，结合影像学检查结果，分析为颈6、7神经根卡压所致。颈后棘突旁压痛点属于夹脊穴范畴，夹脊穴处于督脉和膀胱经之间，可以沟通两经；后关节压痛点属于膀胱经范畴。解剖学中上述各点接近椎间孔，有神经根穿出，压痛结节提示该处筋膜黏连卡压神经根。神经受到严重卡压和多重卡压使神经失支配，会出现神经敏化[15]。因此针刀铲拨颈项部筋节，摩擦骨膜，可以激发阳气、祛瘀通络和解除筋膜结节对神经根卡压，使神经脱敏。郭老强调长期以来中医学界都把整体观看作中医特色和优势，过于强调整体观而忽视了中医对局部的重视[16]，中医乃中庸之医，历来兼顾整体与局部，重视整体与局部之间的关系。中医学同样重视局部治疗，着眼于局部的中医疗法自古有之[14]。遵循“以痛为腧”基本治则，经筋刀法就应该首要着眼于局部，直击病位。

4.2 验案二

魏某，女，51岁。病史：反复项背部疼痛伴头晕2年，加重并耳鸣1周。查体：舌暗红，苔黄腻，脉弦滑;颈项部肌肉僵硬，颈椎双侧旋转、侧屈时眩晕加重;C2棘突、两侧风池穴可及敏感压痛点;臂丛牵拉实验(-)。CT示：颈椎退行性变，生理曲度变直，C2/3、C3/4、C5/6椎间盘突出。中医诊断：眩晕(痰瘀互结、清窍受阻)；西医诊断：复合型颈椎病(椎动脉型合颈型)。治疗过程：患者俯卧位，于C2棘突、双侧风池定点，常规消毒麻醉。持I型4号针刀执行进刀四部规程。C2棘突处刀口线与躯体纵轴平行，针体垂直于皮肤，逐步深入到达棘突骨面，移动针刀至棘突上缘及外侧缘仿恢刺小幅度各铲切3次出刀。风池穴处刀口线与身体纵轴平行，针体垂直于颅骨切面，爪切进刀，逐层深入松解，到达骨面后旋转刀口线90 °，略上举刀柄，仿恢刺紧贴骨面铲切3次出刀。1周后复诊，患者诉头晕及耳鸣明显减轻，治疗同前。1月后电话随访，患者诉上述不适未发作。

按语：根据本例患者病史、体征和影像学检查可判断为椎动脉型颈椎病。发病机制为痰瘀互结，形成筋节卡压经络，气血不能上达于脑，导致眩晕、耳鸣，正如《素问·口问》描述:“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”[3]相当于西医椎动脉受卡压，脑供血不足。治疗时需松解上述各筋节点。该患者风池穴明显压痛，《针灸大成》记载:风池“主目眩，苦偏正头痛，……颈项如拔，痛不得回颈。”[17]因此风池穴是治疗颈痛眩晕的要穴。现代解剖发现风池穴深层为头后大直肌，该肌起自C2棘突，止于枕骨下项线[18]。结合该患者C2棘突压痛，可以判断为头后大直肌痉挛。头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌形成枕下三角，椎动脉经过椎动脉沟，横行走于枕下三角的底部[19]，因此头后大直肌痉挛可以卡压椎动脉，造成脑供血不足。针刀定位实为头后大直肌起止点。恢刺松解后，该肌痉挛得到缓解，解除其对椎动脉卡压，恢复颅脑供血，所以患者迅速好转。取穴虽少，但抓住根本，如此则效如桴鼓。

5 结语

因为生活工作方式的影响，颈椎病日益普遍化。郭长青教授多年来精研《黄帝内经》，将经典中对痹证的治则和针法，结合现代医学加以改进，灵活运用到针刀治疗颈椎病中。在通阳解节原则指导下，强调精熟解剖，四诊合参，明辨经筋，根据病变层次不同灵活采用恢刺、关刺、短刺、输刺及半刺等内经刺法，取得了良好效果，对后辈多有启迪。同时郭老深感针刀盲法操作的局限，为了进一步提高针刀医学的有效性和安全性，提倡借助现代影像医学发展成果，达到深层病位精准化、体内针刀路径可视化，这也是对中医望诊的拓展。