大芬戈尔德菌合并贪婪丙酸杆菌致男性乳腺脓肿1例

侯舒毅，李良涛，黄涓涓

大芬戈尔德菌是一种厌氧革兰阳性球菌，以前被归类为大消化链球菌属，1998年起被重新归类为大芬戈尔德菌属[1-2]。该菌为胃肠道和泌尿生殖道的正常菌群，可从皮肤和口腔中分离出来。作为临床上最常被分离出来的革兰阳性厌氧球菌，可单独或者与其他细菌混合感染导致一系列感染性疾病，例如皮肤和软组织感染、骨骼和关节（天然和人工关节）感染、感染性心内膜炎（自体瓣膜和人工瓣膜）、坏死性肺炎、乳腺脓肿和脑膜炎等。随着更准确的微生物检测鉴定技术的发展，该菌在临床感染性疾病中的检出率不断提高，其总体重要性逐渐被认识。

贪婪丙酸杆菌是一种生长缓慢的厌氧革兰阳性棒状杆菌，属丙酸杆菌属，是皮肤菌群的一部分。该菌与其他丙酸杆菌不同，可以在有氧环境下生长。比起富含皮脂腺、干燥暴露的部位，更容易在潮湿的部位分离到该菌[3]。贪婪丙酸杆菌感染的患病率随着年龄增长而增加，15～16岁青少年定植率远大于5～10岁年幼者，被认为是术后、腹壁和腹膜内、肛周、腰肌、脾和乳房各种脓肿形成的致病菌之一[4]。

1 临床资料

患者男，29岁，15 d前无明显诱因出现左乳红肿伴疼痛，无畏寒发热，不随情绪变化，4 d后疼痛加重，于外院行超声检查，提示左侧乳头后方皮下脂肪层内下均质低回声区（考虑炎性改变），给予口服阿莫西林，外用药膏后疼痛有所缓解。既往史无特殊。专科查体：双乳不对称，无橘皮样改变，无酒窝征，乳房浅表静脉无扩张，双侧乳头内陷，无乳头溢液，乳头乳晕无糜烂，左侧乳房红肿，局部皮温升高，可扪及一以乳头为中心的肿块，大小约8 cm×8 cm，质硬，界限不清，活动度差，伴压痛，右乳未见异常，双侧腋窝及锁骨上下未触及肿大淋巴结。血常规示白细胞10.93×109/L，中性粒细胞 7.14×109/L；肿瘤标志物未见明显异常；乳腺及腋窝、锁骨下淋巴结彩色多普勒超声：左乳凹陷乳头后方紧邻皮下可见3.8 cm×3.0 cm×3.7 cm不规则无回声，壁略厚，内液透声不良，彩色多普勒血流显像（CDFI）可见血流信号：壁上可见较多血流信号，另紧邻此无回声，周边可见少许乳腺腺体组织回声，较厚处1.6 cm，超声提示男性乳腺局限性发育并积液（左侧）。患者入厦门大学附属翔安医院后给予局部浸润麻醉下行乳腺脓肿穿刺术，术中抽出黄褐色黏稠脓液送病原学涂片及培养，涂片可见大量白细胞，白细胞内吞噬革兰阳性球菌；培养72 h，厌氧袋中的血平板上可分离2种菌落，经梅里埃VITEK MS质谱仪鉴定，为大芬戈尔德菌与贪婪丙酸杆菌，使用梅里埃严格厌氧菌药敏试剂盒ATB ANA分别测定不同药物对2株菌的MIC值，折点判读参考CLSI 2019 M100标准：大芬戈尔德菌对青霉素、哌拉西林、头孢替坦、头孢西丁、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、克林霉素、甲硝唑敏感，对氯霉素耐药；贪婪丙酸杆菌对青霉素、哌拉西林、头孢替坦、头孢西丁、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、氯霉素、甲硝唑敏感，对克林霉素耐药。后行左乳脓肿切开引流术+脓腔壁组织切除活检术，病理诊断（左乳）纤维脂肪组织、囊壁组织，局部急慢性炎细胞浸润伴出血及囊肿形成。

综上诊断为乳腺炎伴脓肿形成，入院后给予乳酸左氧氟沙星0.2 g，2次/d静脉滴注4 d，药敏结果回报后改为阿莫西林-克拉维酸钾（4∶1）0.3125 g，3次/d口服，治疗8 d后患者切口愈合良好，局部症状消失，复查血常规白细胞为9.69×109/L，中性粒细胞5.28×109/L，予出院，并继续口服上述药物治疗，治疗全程共服药2周，随访半年患者情况良好，未见复发。

2 讨论

由细菌感染引起的化脓性乳腺炎，表现为疼痛、局部红肿。未被发现或未得到治疗的乳房实质感染最终会发展成脓肿，常见于20～50岁的女性，尤其是哺乳期女性，感染分离的病原菌以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、厌氧菌为主，在非哺乳期乳腺炎的成年患者中，女性占95%[5-6]，男性迄今只见少数病例报道。感染分离的病原菌种类更复杂，表现出更多的2种细菌混合感染的模式。近年来随着鉴定检测技术的发展，厌氧菌的分离率占到分离总数的28%～68%[6-10]，尤其在慢性感染和较小的脓肿中[6,9]，但厌氧菌在非哺乳期乳腺炎中的重要性可能仍然被低估。

本例的乳头内陷和吸烟史是导致厌氧菌感染乳腺炎的2个危险因素，内陷的乳头与极少量的分泌物造成的潮湿环境，给细菌增殖和进入乳头创造了一个良好的条件[11]，而比起不吸烟者，吸烟者更容易发生厌氧和需氧菌混合感染。以前的报道表明吸烟与厌氧菌感染乳房之间有很强的相关关系[10,12-13]。

在厌氧菌引起的乳腺炎中，大芬戈尔德菌和贪婪丙酸杆菌是常见的分离菌，这与该2种菌的菌种特性有关。大芬戈尔德菌产生分选酶、大芬戈尔德菌黏附因子（FAF）、消化链球菌白蛋白结合蛋白（PAB）、枯草杆菌素丝氨酸蛋白酶（SufA）和超抗原L蛋白等毒力因子，促进感染启动和播散；荚膜导致感染后脓肿形成，其在相当狭窄的乳腺管中形成生物膜的能力，使得感染迁延不愈，加大了治疗的难度[14-15]。贪婪丙酸杆菌也能产生多种毒力因子。电镜下，贪婪丙酸杆菌被胞外多糖网状结构所包围，而编码胞外多糖合成和修饰中涉及的蛋白质或酶的遗传区域，可以解释贪婪丙酸杆菌不仅具有在黏附于异物表面或装置后产生生物膜的能力，而且还具有免疫逃逸作用以及随之而来的提高避免被免疫系统清除的能力，这是该菌容易形成慢性持续的感染状态，尤其是在术后形成脓肿的重要原因[16-18]。

切开引流是乳腺脓肿的标准治疗手段，在未知感染菌种和药敏结果前，可使用广谱抗菌药物控制急性炎症，获得药敏结果后，依药敏结果选用敏感的抗菌药物[19]，疗程建议为10～14 d[20]。许多药物可用于治疗大芬戈尔德菌和丙酸杆菌引起的感染。如用于治疗本例的阿莫西林-克拉维酸，推荐剂量以阿莫西林计算，20～40 mg · kg-1· d-1，分2～3次给药，口服后2种组分吸收良好，可以扩散到大部分组织和体液，在乳腺组织中可以达到有效浓度。

本病例强调了厌氧菌在非哺乳期乳腺炎中不可忽视的重要性，由于对疾病认识的不足，常规送检培养导致的厌氧菌漏检，使得这类微生物引起的感染被忽略。临床微生物检测人员除加强与临床医师沟通外，还应重视患者微生物原始标本涂片，及时发现可疑感染菌，并进行补充培养。