皮肤隐球菌病继发血流感染1例

李 帆，刘贤贤，丁国锋

隐球菌病是由新型隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌感染，对免疫功能受损或正常的宿主均可致病。隐球菌病主要累及中枢神经系统、肺部、皮肤和骨骼，亦可经血行播散至全身各脏器。本文报道1例高龄老人皮肤隐球菌病继发血流感染，抗感染联合局部治疗后痊愈的案例，旨在提高临床医师对隐球菌血流感染的认识，现报道如下。

1 临床资料

患者女，85岁，农民。因“发热4 d，左下肢肿痛1 d”于2019年7月10日入住我院感染科。入院前4 d无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，在家口服感冒药物治疗，效果欠佳，1 d前出现左下肢肿胀，明显疼痛，伴红色皮疹，部分破溃结痂，遂急诊入院。血常规示白细胞计数10.0×109/L，中性粒细胞计数9.0×109/L，中性粒细胞占比0.7。患者入院前2个月曾出现左下肢水疱，有破溃，入院时部分已结痂。入院查体：T 38.0℃，P 87次/min，R 22次/min，BP 137/58 mmHg，左下肢可见散在红色斑丘疹，部分破溃结痂。双肺呼吸音低，左肺可闻及细湿啰音。心、腹无异常，左下肢重度凹陷性浮肿，右下肢中度凹陷性水肿。脑膜刺激征阴性。入院后完善相关检查：总蛋白63.9 g/L，白蛋白31.6 g/L，C反应蛋白 256.70 mg/L，T细胞亚群等免疫相关检查未见明显异常；抽取血培养。胸部CT平扫示双肺少许炎症及纤维灶，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜局部增厚。颅脑CT结果未提示颅内感染表现，家属拒绝行脑脊液穿刺检查。即给予利奈唑胺600 mg，1次/12 h静脉滴注抗感染，并辅以苯扎氯铵溶液局部冲洗、远红外线照射、抬高患肢等综合治疗，同时给予输注人血白蛋白纠正低蛋白血症及减轻下肢水肿治疗。患者体温及局部症状较前好转，左下肢浮肿减轻，红肿范围较前缩小，有较多透亮水疱形成，局部水疱行水疱穿刺并送脓液培养。2019年7月15日血培养报告危急值：查见大量新型隐球菌，痰培养（合格痰）提示肺炎克雷伯菌，下肢脓液、渗液标本培养均查见新型隐球菌。再次仔细追问病史，患者家中养鹅，且住所后面时常有野鸽子出没。考虑诊断为左下肢皮肤隐球菌病、新型隐球菌血流感染、肺部感染。即调整抗感染治疗方案，加用氟康唑600 mg 1次/d静脉滴注和头孢哌酮-舒巴坦3 g，1次/8 h静脉滴注抗感染治疗，并停用利奈唑胺。氟康唑应用10 d后减量至400 mg。治疗后再次留取血培养及局部渗液培养，均未见细菌真菌生长。复查胸部CT提示少许胸腔积液，生化指标较前明显好转，共住院治疗20 d。院外随访2个月，患者口服氟康唑片450 mg，1次/d，未再发热，下肢水肿消退，皮损恢复好，血常规及肝肾功能均无明显异常。

2 讨论

隐球菌广泛存在于自然界，是一种重要的机会致病真菌，引起人类感染的主要是新型隐球菌。新型隐球菌是一种带有厚荚膜的腐物寄生性酵母样真菌，常感染免疫抑制或缺陷患者，尤其是艾滋病患者，且近年有增加的趋势[1]，在无基础疾病的正常人群也可能发生播散型感染[2]。发病机制可能与隐球菌与免疫系统相互作用有关[3]。近年，我国隐球菌感染呈上升趋势，但该病起病隐匿，有时无明显的临床症状，易误诊、漏诊[4]。肺和皮肤不仅是隐球菌的易感部位，而且是隐球菌侵入机体的可能通道[5]。皮肤隐球菌感染皮损最常见的为传染性软疣样带有脐凹的损害，还可表现为溃疡、结节、脓疱、红斑、坏死以及蜂窝织炎等多种损害[6]。皮肤隐球菌感染大部分为继发感染，多由肺隐球菌病播散引起，原发感染少见[7]。真菌培养和鉴定是诊断隐球菌病的金标准，可取材于脑脊液、痰、肺泡灌洗液、血液、骨髓等体液，皮肤、淋巴结等活检组织。累及肺部时，胸部 CT 或 MRI 可表现为孤立结节、多发结节或肿块和/或浸润实变，伴有支气管充气征、小空洞、毛刺征、晕征、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、肺部渗出、肺部间质改变及肺部网格状影等表现。该病的预后主要取决于患者是否存在基础疾病和有无合并症，罹患恶性肿瘤或艾滋病、合并隐球菌脑膜炎时预后差。

本例老年患者既往无特殊基础疾病，感染部位没有明显的外伤史，考虑由破损皮肤感染隐球菌后血液播散而引起发热等临床症状。该患者居住环境周围有鸽粪存在，入院前2个月出现左下肢水疱，因为瘙痒挠破，独居农村老人卫生条件差，局部皮肤破损后接触周围环境中的隐球菌引起下肢软组织感染，由于高龄老年人免疫功能差，新型隐球菌侵入血管导致血流感染但未引起肺部和脑膜隐球菌感染。该患者咳嗽、咯痰，考虑合并肺部感染，痰培养出肺炎克雷伯菌是否为致病菌尚不确定。美国感染性疾病学会(IDSA)发布的隐球菌病诊治指南指出[8]，应根据患者免疫状态制定相应的治疗方案。多烯类、唑类和5-氟胞嘧啶是治疗隐球菌血流感染的常用药物[9]。根据2010年专家共识[10]，我国隐球菌感染可分为肺隐球菌感染、中枢神经系统感染、皮肤隐球菌感染。原发性皮肤隐球菌感染的治疗可以采用氟康唑，200～400 mg/d，治疗1～3个月；部分病例可以使用两性霉素B治疗，必要时可以采用外科手术切除。目前尚无隐球菌皮肤感染合并血流感染治疗方案的指南或专家共识。本例患者充分评估病情后加用氟康唑600 mg，1次/d静脉滴注，10 d后减量至400 mg，同时密切监测患者是否发生胃肠道反应，定期复查血常规、肝肾功能以进一步评估病情变化。治疗后复查相关指标均较前明显好转，继续口服氟康唑片450 mg，1次/d，2个月。本例患者经目标抗感染加局部治疗后，临床症状较前明显好转，证明治疗方案有效，但隐球菌感染疗程长。本例患者治疗方案部分参照皮肤隐球菌病和隐球菌脑膜炎[11]，尚需个体化及大样本观察疗效和疗程，临床医师应综合考虑，最大限度减轻医疗负担和降低药物不良反应，提高生存质量。