椎间孔镜手术疗效欠佳及并发症的原因分析

刘路星，陈良龙，郑阳，杨静海，刘继成，李昭

娄底市中心医院脊柱外科十五病室，湖南娄底 417000

在关节镜、腹腔镜等内镜技术的启发下，经皮内镜下腰椎间盘切除术 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）应运而生。TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术在YESS（yeung endoscopic spine system）技术的基础上设计了一套不同直径的环锯用于椎间孔的扩大成形，将工作通道放置椎管内，直视下松解神经根，提出由外向内逐步切除椎间盘突出髓核，提高了PELD的手术疗效，但环锯的应用及对穿刺路线的要求增加了手术风险和学习曲线[1-2]。目前TESSYS技术在国内广泛开展，如何避免患者疗效欠佳及并发症的发生是术者关注的焦点。该文方便选择2017年2月—2019年6月期间完成椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症手术182例，回顾性分析疗效欠佳及并发症发生原因，探讨其预防与应对方式。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择行椎间孔镜手术-TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的患者182例，其中男106例、女76例；L3/4节段有13例、L4/5节段127例、L5/S1节段有42例；年龄在（48.98±15.04）岁；随访8～48个月、中位随访时间13个月。术前CT及（或）MRI影像资料支持相应的症状和体征，责任节段为单节段的腰椎间盘突出症，术前接受过正规的保守治疗后效果欠佳者，无腰椎不稳者，明显腰椎畸形、腰椎滑脱、严重椎管狭窄、活动性感染或其他严重脊柱疾病。

1.2 方法

所有患者均签署手术知情同意书，术前不限制低量的食物和水的摄入。告知患者手术俯卧位体位及术中肌力检查方法并训练。术中协助患者取腹部悬空垫高的俯卧位，尽量将患者下腰椎部位保持水平，髂后上棘以下应用切口膜粘贴覆盖隔离肛门区，常规皮肤消毒、铺巾。采用2%的利多卡因溶液+罗哌卡因（20 mg/支）+生理盐水各10 mL进行1∶1∶1稀释配比成麻醉溶液进行局部浸润麻醉，皮下及皮下筋膜层麻醉剂量为8 mL，上关节突及其周围6 mL，椎管内4 mL。

入路采用TESSYS技术，应用克氏针（或自制定位穿刺导向器）找到责任间隙，根据旁开距离确定穿刺进针点，根据穿刺头倾角及外展角进针。穿刺参考数据为L3/4的旁开距离为 （9±1）cm、头倾角及外展角（30±10）°，L4/5旁开距离为（11±1）cm、头倾角及外展角（35±10）°，L5/S1旁开距离为（13±1）cm、头倾角及外展角（40±10）°，肥胖者各节段多旁开1～2 cm。穿刺要求为穿刺针端点在正位片上位于椎弓根连线的内侧缘，侧位片是否位于下位椎体后缘或责任椎间隙后缘。穿刺达标后置入导丝，逐步扩张软组织，逐步运用环锯行椎间孔成形，置入工作通道后进行镜下操作等步骤，以庆大霉素1 mL+地塞米松5 mg于通道注射冲洗创腔。

术后常规放置创腔引流管（12号乳胶管）。术后24 h内预防性应用抗生素，当术后第2天引流量＜30 mL，拔除引流管后在硬腰围保护下下床活动。术后前3 d应用激素药物消肿，并逐天减少激素用量。告知患者直腿抬高和5点支撑康复锻炼方法，循序渐进。坚持练习2～3次/d，约10 min/次，术后3个月内避免负重和过度弯腰活动。

1.3 观察指标

患者手术优良率、并发症发生情况、年龄。

1.4 评定标准

应用末次随访改良MacNab评分进行疗效评价。

改良MacNab疗效评价标准：优为症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良为有轻微症状，对工作生活无影响；中为间断性疼痛，影响正常工作和生活，但功能得到部分改善；差为治疗前后无差别，甚至加重。

1.5 统计方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件处理分析，计量资料以(±s)表示，计数资料以频数及百分比（%）表示。

2 结果

182例手术中转开放手术0例、术后椎间隙感染0例、术中出现头颈部疼痛的18例、硬脊膜撕裂5例、神经损伤1例、术后复发6例；有效随访167例，随访8～48个月，改良MacNab评分的优、良、中、差分别为122、29、9、7例，优良率为90.4%（151/167）；技术开展的前50例的优良率为82.0%（41/50），技术开展后50例患者的优良率为94.0%（47/50）；患者年龄＞60岁的优良率为83.6%（41/49），≤60岁的优良率为93.2%（110/118）。

3 讨论

3.1 疗效欠佳

患者术后出现间断性腰腿痛，活动后出现疼痛加重，影响其工作生活。根据手术时间该组技术开展初期的优良率为82.0%（41/50），技术开展后50例患者的优良率为94.0%（47/50），提示手术经验是影响手术效果因素之一。患者年龄＞60岁的优良率为83.6%（41/49），≤60岁的优良率为93.2%（110/118），结果显示患者年龄是影响术后疗效的因素，其原因可能与老年人伴有不同程度的骨质增生、韧带肥厚或钙化等退变情况有关，增加了镜下清除神经致压物的难度，减压不彻底。PELD适应证的选择与疗效密切相关，LDH不同时期有不同的最佳治疗方案，不同的手术方法也有相对应的优势和最佳手术适应证[3]，优秀的脊柱外科医生应该具备有开放手术技术、显微镜手术、内镜技术等多种技能。当然不同患者对疼痛的耐受程度不同，工作性质的差异可能也是影响手术疗效的因素。术后存在部分疼痛和麻木感是PELD常见并发症，其发生率在8%～17%，常见原因是由于炎性水肿的神经根对挤压和牵拉敏感，术中操作容易导致部分神经束的损伤[4]。美国学者进行了一项前瞻性队列研究[5]，结果显示术后半年内存在部分疼痛的患者约有10%，表明除术中操作轻微损伤神经外，PELD术后神经根周围粘连同样是其重要原因，认为腰椎术后3个月疼痛减轻者经过适当锻炼和时间推移，多数可在1年内身体功能恢复、残障减轻。

3.2 永久性神经损伤

尽管PELD术中操作导致的永久性神经损伤并不多见，但严重影响患者生活质量[6]。该组中有1例出现永久性神经损伤，发生在技术开展的前期，随访＞12个月，麻木及肌力下降未明显好转。椎管内有呈网状分布的丰富血管网，镜下操作可能造成静脉丛破裂出血致图像“红屏”，应避免在图像不清晰、结构不清楚时进行钳夹操作。为避免环锯损伤神经根，各级环锯尽量不超过椎弓根内缘连线，手术医生术中要加强与患者沟通，通过患者疼痛的反馈进行操作。对于L5/S1椎间盘突出而且伴有髂骨高的情况，为穿刺到靶点从而增大头倾角，从而增大了环锯损伤神经的风险。因此，术前应根据患者的椎间盘突出位置与神经根的关系选择合适的入路，不同的手术方案或入路有其相应的优势。

3.3 术后复发

据报道[7]PELD复发率低于12.5%，多数病例术后6个月内复发。PELD与传统手术一样均无法阻止人体退变进程，这是术后复发的理论基础[8]。PELD进行椎间盘髓核摘除多少的问题专家没有统一的观点，一般是由术者镜下观察及操作习惯决定；摘除过多，术后可能造成患者短时间内腰痛、远期椎间隙塌陷、腰椎不稳等情况；摘除过少，受损的椎间盘髓核可能再次突出[9]。学者对腰椎间盘术后康复锻炼进行了系统综述，表明手术后4～6周开始的锻炼计划可以减轻疼痛和残疾，高强度锻炼计划可能会比低强度锻炼更快地减轻疼痛和残疾[10]，但此是基于传统开放手术得出的结论，可能在摘除椎间盘更少的PELD术后中并不适用。因此，基于手术方法的不同，建议患者在PELD术后3个月内要更加避免负重和过度弯腰活动，建议术后佩戴硬腰围保护2个月。

3.4 硬脊膜撕裂

硬膜囊损伤的常见原因是导丝或者环锯进入过深和镜下视野不清晰时盲目操作[11]。Ahn Y等[12]行816例PELD手术中有9例（1.1%）出现硬膜囊损伤，该研究中出现5例（2.7%）。术中在生理盐水冲洗形成的压力下，镜下较难观察到硬脊膜是否撕裂，Ahn Y根据患者脑脊液漏引起的低颅压症状及神经于硬脊膜缺口处疝出引起的神经卡压症状来判断，而且他们认为神经症状与缺口的位置有关。一项Meta分析认为硬脊膜撕裂后使用表面修复材料未获得良好效果，认为开放手术缝合是一种更佳的方式[13]。硬脊膜撕裂引起的神经疝出是影响术后疗效的因素之一，术中规范的操作、维持清晰的视野、熟练掌握工具的使用来预防其发生更加重要。当硬脊膜撕裂出现脑脊液漏时的处理方法为当引流物中血性含量较少时，拔除引流管，重新进行缝合并加压，嘱其绝对卧床3 d。术后常规放置创腔引流管可以准确判断术中有无硬脊膜撕裂，从而可予以相对应的处理。

3.5 PELD术中颈痛

患者术中出现颈痛是PELD特有的并发症[14-15]，该研究发生率为9.8%（18/182）。PELD术中头颈痛的发生机制尚不明确，普遍接受的观点是长时间大量的生理盐水冲洗液引起硬脊膜压力升高，压力传导至颅内引起颅内压升高有关；部分学者认为是冲洗液引发高脊髓内压使得硬膜外静脉塌陷，从而增加了颅内血流量导致颅内压升高有关。为避免颅内压升高引起的其他严重并发症，当患者出现颈痛时，建议暂停手术等待患者颈部疼痛缓解，降低冲洗液流速，尽快完成手术，缩短冲洗时间。

综上所述，术者的临床经验及患者年龄是椎间孔镜术后疗效欠佳的原因之一，合理选择手术适应证是保证疗效的前提，术中规范的操作、维持清晰的视野、熟练掌握工具的使用是预防并发症发生的基础。