截石位经剑突下及侧卧位经肋间前胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的效果及安全性

吴 凯 杨大彬 任 强

安徽省淮北矿工总医院心胸外科，安徽淮北 235000

前纵隔肿瘤是临床多发胸部疾病，发病率呈逐年递增趋势，对患者的正常生活造成影响，获得临床高度重视。且由于纵隔组织结构复杂，纵隔肿瘤的类型也多种多样，随着研究的深入及医疗检测技术的发展，纵隔肿瘤的检出率逐年增加[1-2]。目前，临床治疗前纵隔肿瘤的有效方式为手术切除，且手术方式以侧卧位经肋间进行，该术式操作简单，且可有效切除纵隔肿瘤，但对患者的神经、侧胸腺损伤较大，导致患者术后疼痛明显，且会破坏胸膜的完整性，增加肺部感染的风险[3-4]。可见，手术入路的选择对手术存在明显影响[5-6]。截石位是妇产科、泌尿外科常见的手术体位之一，可有效提高手术治疗效果[7]。但目前，临床关于将截石位应用于纵隔肿瘤切除术的相关报道甚少[8]。鉴于此，笔者开展了截石位经剑突下入路胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年5 月—2020 年6 月安徽省淮北矿工总医院（以下简称“我院”）心胸外科收治的90 例前纵隔肿瘤患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各45 例。对照组中男26 例，女19 例；年龄40～75 岁，平均（46.52±5.71）岁；肿瘤直径0.98～3.18 cm，平均（2.08±0.37）cm；病理类型：胸腺瘤10 例，纵隔囊肿15 例，胸腺癌14 例，胸腺增生6 例。观察组中男24 例，女21 例；年龄40～75 岁，平均（45.98±5.68）岁；肿瘤直径0.95～3.16 cm，平均（2.07±0.34）cm；病理类型：纵隔囊肿11 例，胸腺增生5 例，胸腺瘤14 例，胸腺癌15 例。纳入标准：①术前胸部增强CT、MRI 检查确诊为前纵隔肿瘤；②均为原发性前纵隔肿瘤，且肿瘤直径＜7 cm；③病变与周围脏器关系清楚，无广泛粘连；④术前接受心电图、肺功能、彩超检查，可耐受手术；⑤患者知晓研究目的后签署自愿参与书。排除标准：①前纵隔肿瘤侵犯大血管或伴有远处转移；②伴有严重心、肝、肾功能障碍；③既往有胸部手术史；④肿瘤直径＞7 cm，腔镜下难以切除；⑤凝血功能、免疫功能障碍。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本次研究获得我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

对照组采用侧卧位经肋间前纵隔肿瘤切除术治疗。给予全身麻醉，双腔气管插管，保持单肺通气，示意患者呈30°侧卧，上肢悬吊，切口选择腋前线第3 或第4 肋间，长度3 cm 左右，置入镜头和抓钳，腋前线第5 或第6 肋间做一个0.5 cm 切口，置入超声刀，打开纵隔胸膜，使用超声刀、电钩切除前纵隔病变或胸腺组织，手术操作过程中注意保护膈神经，术后放置胸腔闭式引流管，逐层缝合切口，术后48 h 停止使用镇痛泵（生产厂家：江苏爱朋医疗科技股份有限公司；型号：ZZB-150；生产批号：2019103101），并鼓励患者下床活动，指导其呼吸功能锻炼。

观察组采用截石位经剑突下入路前纵隔肿物切除术治疗。经单腔气管插管，全身麻醉成功后，将截石位的支托安装与手术台上，抬高腿部，将托腿架放置于小腿肌肉丰富部位，腘窝下垫棉垫，避免因手术操作时间过长导致小腿血管、神经损伤，上肢外展，臀下垫棉垫，对手术区域消毒，取双侧锁骨中线肋弓做切口，并置入5 mm trocar 为胸腔镜观察孔，二氧化碳压力约为10 cmH2O 形成人工气腹，采用电钩打开肿物附近的纵隔胸膜，左右纵隔胸膜采用超声刀切开，然后切除右侧心膈角脂肪并辨别右侧膈神经，分离胸腺右叶，仔细剥离无名静脉，避免术中受损而造成转开胸，左侧心包膈脂肪切除同右侧，术后操作同对照组。

1.3 观察指标

①术后3 d，比较两组患者手术情况，包括手术时间、出血量、切口长度、术后引流量、引流时间、呼吸机使用时间。②比较两组术后1、3、5 d 的视觉模拟评分（VAS）变化及镇痛泵使用次数。VAS 标准[9]：满分为10 分，剧烈疼痛10 分，无痛为0 分，分值越高表明疼痛越严重。③记录两组患者术后并发症，包括肺部感染、肺不张、胸腔积液。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件包进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组手术时间、出血量、切口长度、术后引流量、引流时间及呼吸机使用时间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（）

2.2 两组患者VAS 和镇痛泵使用次数比较

整体分析发现：VAS 组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）；进一步两两比较，观察组术后3、5 d 的VAS 均低于对照组（P ＜0.05）；两组术后3、5 d 的VAS 均低于术后1 d（P ＜0.05）。观察组镇痛泵使用次数少于对照组[（5.71±1.21）次比（6.97±1.32）次]，差异有统计学意义（4.720、P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间VAS 比较（）

表2 两组患者术后不同时间VAS 比较（）

注：与同组术后1 d 比较，*P ＜0.05；与对照组同时间点比较，#P ＜0.05。VAS：视觉模拟评分

2.3 两组患者术后并发症比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨论

前纵隔肿瘤是临床多发胸部疾病，具体表现为胸闷、气短、乏力、胸痛等，因其特异性差，早期诊断难度大，因此诊断中需相关影像学辅助检查才能明确[10]。外科手术是治疗前纵隔肿瘤的首选方案，因胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术可有效减少术后胸痛，并缩短住院时间，被广泛应用于纵隔肿瘤的治疗中，但不同手术入路对手术进程及术后康复影响不一[11-12]。因此，选择合适的手术入路减少机体损伤，提高临床治疗效果已成为临床研究的热点课题。

截石位经剑突下入路行前纵隔肿瘤切除，可减少不必要的肋间神经拉扯及损伤，促进患者顺利排痰及深呼吸，促进肺部腹胀，在确保手术顺利开展的同时可有效促进患者术后恢复[13-15]。Sugiura 等[16]研究指出，截石位入路治疗后，引流管从剑突下切口引出，不会对患者产生束缚，利于患者术后休息及活动，而侧卧位则需要常规留置胸腔引流管，影响患者术后翻身，对患者的正常休息造成严重影响，从而不利于早期活动。本研究结果发现，采用截石位经剑突下治疗的手术情况明显优于侧卧位经肋间入路治疗患者。分析原因：截石位经剑突下入路手术视野宽阔，可准确切除病灶组织，并降低手术操作难度，且单腔插管，对呼吸影响小，有助于促进术后恢复[17-18]。

胸腺处于位置较特殊的前上纵隔，以侧卧位经肋间入路治疗，会缩小手术空间，影响手术视野，增加手术操作难度，不利于手术的顺利进展[19-20]。截石位经剑突下入路切除前纵隔肿瘤，二氧化碳灌注时可维持压力，进而变大纵隔，为手术操作提供理想的操作空间，确保手术顺利开展，同时也可减少操作过程中肋间神经损伤，对患者造成的损伤小，减轻疼痛，从而减少镇痛药物使用[21]。经侧卧位经肋间入路治疗所造成的肋间神经损伤是导致患者术后疼痛的主要原因，从而导致患者的呼吸功能受到影响，临床运用具有局限性[22]。本研究结果表明，截石位经剑突下入路治疗后，患者术后3、5 d 的VAS 均低于侧卧位经肋间入路治疗患者，且镇痛泵使用次数少于侧卧位经肋间入路治疗患者。研究表明[23-25]，侧卧位经肋间入路会破坏患者胸膜腔的完整性，从而出现呼吸循环障碍，诱导心律失常、肺不张等并发症发生。本研究结果显示，截石位经剑突下入路治疗并发症发生率明显低于侧卧位经肋间入路治疗患者，表明截石位经剑突下入路治疗前纵隔肿瘤是一种安全有效的方式。

综上所述，截石位经剑突下入路胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤效果理想，有效减轻疼痛，促进术后恢复，安全性高，是一种安全、有效、可靠的手术入路，因其具有微创及快速康复的优势，被广大患者所接受，并且广泛适用于多数前纵隔肿瘤患者，临床运用前景好。但本研究所选取的样本量较少，且未进行随访，在今后的研究中，临床可扩大样本量进行深入研究。