冠心病患者冠脉病变狭窄程度与抑郁情绪相关性分析

王 灿 罗秋湖 覃春雨 李高叶 陈务贤

1.广西医科大学第一临床医学院，广西南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院心血管内科，广西南宁 530021

冠心病和抑郁症已经成为全球性的重大公共卫生问题。据调查显示，我国冠心病患者高达1100 万[1]。冠心病患者易并发抑郁，二者共病的现象已越来越普遍，冠心病患者抑郁障碍发生率高达30%，是普通人群的3 倍[2-3]。此外，研究发现抑郁与冠心病的发生发展[4]、严重不良心血管事件密切相关[5]，同时抑郁也是冠心病的独立危险因素[6-7]，及时地心理卫生干预可以减少冠心病术后不良心血管事件的发生[8]。然而，临床上并未常规筛查冠心病患者的抑郁情绪，且冠脉病变狭窄程度与抑郁之间关系的研究较少。本研究以冠心病患者为研究对象，探究患者冠脉病变狭窄程度与抑郁情绪的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月—12 月于广西医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）心血管内科住院的符合研究标准的冠心病患者223 例。纳入标准：①经冠脉造影检查证实，至少有一支冠状动脉管腔狭窄≥50%；②年龄≥18 岁；排除标准：①入院时合并有抑郁症或需要服用抗抑郁药物；②存在精神障碍及严重认知功能障碍不能配合心理测试；③伴有严重躯体疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集所有研究对象一般临床资料及主要生化指标。

1.2.2 冠状动脉狭窄程度评定 冠状动脉狭窄程度用Gensini 评分评定[9]。由我院心血管内科2 名专家共同对患者的左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉的管腔进行评估。狭窄程度1%～25%为1 分，26%～50%为2 分，51%～75%为4 分，76%～90%为8 分，91%～99%为16 分，100%为32 分。不同节段冠状动脉的评分乘以相应系数为该节段积分，最终积分为各节段积分之和。其中左主干病变得分×5；左前降支近段病变×2.5、中段病变×1.5、远段病变×1；左回旋支近段×2.5、远段和后降支均×1、后侧支×0.5；右冠近、中、远段和后降支均×1；第一对角支×1、第二对角支×0.5。将冠状动脉管腔狭窄≥50%作为病变血管，其中左主干病变记为双支病变。

1.2.3 抑郁状态的评定 采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[10]来评定患者的抑郁状态。量表由20 个条目组成，各条目为1～4 分制，累计得分为总粗分。抑郁严重度为总粗分除以80，并乘以100，将其转换成范围为25 到100 的整数。25～49 分表示无抑郁，50～59 分表示轻度抑郁，60～69 分表示中度抑郁，70 分及以上表示重度抑郁。

1.2.4 D 型人格与PSQI 量表评分 采用D 型人格量表（type D scale-14，DS14）[11]评估患者是否有D 型人格特征，量表包括消极情感和社会抑制两个分量表，各分量表总分28 分，得分均≥10 分则为D 型人格。采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[12]评估患者睡眠质量，总计21 分，得分越高，睡眠质量越差。

1.3 分组

根据SDS 评分分为非抑郁组（162 例，SDS 指数＜50 分）、抑郁组（61 例，SDS 指数≥50 分），其中抑郁组分为轻度抑郁组（49 例，50 分≤SDS 指数＜60 分）和中重度抑郁组（12 例，SDS 指数≥60 分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，计量资料不符合正态分布以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析进行冠心病患者抑郁状态的影响因素分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

抑郁组女性、单身、D 型人格患者比例及年龄、PSQI 评分、Gensini 评分高于非抑郁组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），两组间其他一般临床资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。中重度抑郁组BMI和PSQI 评分高于轻度抑郁组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），两组间其他一般临床资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 一般临床资料比较

2.2 血清生化资料比较

抑郁组RDW-CV 水平高于非抑郁组，而RBC、HGB 水平低于非抑郁组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），两组间其他生化指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。中重度抑郁组RDW-CV 水平高于轻度抑郁组，差异有统计学意义（P ＜0.05），两组间其他生化资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 冠心病患者抑郁状态发生多因素logistic 回归分析

以是否发生抑郁为因变量以及以无、轻度、中重度抑郁为因变量，分别进行二元和有序多分类logistic回归分析。结果显示，单身、D 型人格、PSQI 评分、RDWCV 和Gensini 评分是冠心病患者抑郁发生的独立影响因素（均P ＜0.05）。见表3。

表2 血清生化资料比较

表3 冠心病患者抑郁状态发生多因素logistic 回归分析

3 讨论

冠心病是公认的心身疾病之一，冠心病与抑郁两者常共存并互相影响。冠心病患者中抑郁发生率是普通人群的3 倍[3]。既往研究显示，有31%～45%冠心病患者在临床上会出现抑郁症状[13]，女性的患病率约为男性的2 倍[14]。在本研究中，冠心病患者的抑郁患病率达到27.4%，提示抑郁情绪在冠心病患者中比较普遍。

反之，研究提示抑郁是冠心病发生发展的独立危险因素[6]，可增加冠心病患者的发病率和死亡风险[4]。最新一项荟萃分析提示，心理干预可以改善患者的抑郁症状并降低心脏死亡率[15]。因此，在临床中及时地筛查和识别有抑郁高风险的冠心病患者尤其重要。本研究发现，冠心病患者冠脉病变程度与抑郁发生风险独立相关，冠脉病变程度越严重则抑郁越严重。这提示在临床中要格外关注冠脉病变狭窄程度高的冠心病患者的心理卫生情况。

冠心病是抑郁的危险因素之一，反之亦然，而一些潜在的机制可以解释冠心病与抑郁之间的高度相关现象。首先，冠心病与抑郁可能重叠相同的病理生理途径使之易患两种疾病。研究表明，炎症反应，特别是C 反应蛋白和白细胞介素-6 信号途径，不仅仅是导致冠脉粥样硬化主要危险因素，而且是参与抑郁发病机制的因素之一[16-18]。外周循环的长期炎症刺激可以影响中枢神经系统，并通过降低副交感神经张力、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴激活、增加氧化应激、改变能量代谢等途径导致情绪低落，致使抑郁发生[17]。另外，环境因素、遗传因素也在两者关联中扮演了重要角色，并且具有性别差异性[19]。

有研究显示，睡眠质量差与冠心病患者抑郁症状的发生显著相关[20]。本研究同样发现冠心病患者睡眠质量越差，其抑郁状态越严重。具体的机制可能是炎症反应在其中起到重要介导作用，睡眠障碍可提高交感神经的兴奋性，体内的去甲肾上腺素、糖皮质激素等分泌增加，促炎性细胞因子水平也明显升高，从而促进抑郁的发生[21]。多项研究显示红细胞分布宽度是冠心病和冠状动脉狭窄程度的独立预测因子[22-23]。本研究也发现冠心病患者的RDW-CV 水平与抑郁状态的发生显著相关，这提示RDW-CV 可能是冠心病患者发生抑郁的重要预测指标。研究表明D 型人格是冠心病发展和预后的独立危险因素，并增加患者死亡风险[24]。同时D 型人格是抑郁症的易感性因素，可以独立预测抑郁症[25]。这与本研究发现D 型人格与冠心病抑郁的发生独立相关结果相一致。可能的机制是D型人格通过交感神经-肾上腺髓质轴和HPA 轴的活化释放应激激素，导致全身免疫系统激活，炎症细胞因子释放，进而加速冠脉粥样硬化的发展和抑郁的发生[26]。

本研究存在一些局限性。首先，本研究为单中心研究，样本量较少，一些患有严重疾病或严重意识障碍的患者被排除在外，因此可能低估了冠心病患者抑郁的发病率，研究存在一定程度的选择偏倚；其次，本研究为横断面研究，并不能够得出冠状动脉狭窄程度与抑郁的因果关系；最后，可能有一些影响抑郁发生的重要因素未收集，本研究可能存在未调整的未知混杂因素。

综上所述，冠心病患者存在不同程度的抑郁，其冠脉病变程度越严重的患者更易伴有抑郁。在临床中应及时对该部分患者进行心理卫生评估，为存在抑郁的患者进行心理干预治疗，可能会改善患者预后。