从形神合一角度谈小儿抽动障碍的辨治

曾怡瑄，张宏贤，周倩倩，马 宁，闫文宏，崔 霞

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

抽动障碍（tic disorders，TD）是一种神经精神疾病[1]，可伴有其他行为症状，其发病率为1%～2%[2]。本病中医没有相应的病名，但通过追溯古代文献，结合本病的发病特点，多从肝风立论，《小儿要证直诀·肝有风甚》指出“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连扎也。”现代医家多认为与肝的关系最为密切，并与肺脾心肾相关[3]。《内经》认为人是“形神合一”的整体，形神合一才能达到“和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔”的状态。故本文探索从“形神合一”角度认识抽动障碍的发病，通过“形神兼治”辨治小儿抽动障碍。

1 形神合一理论

南北朝时期的范缜提出“形者，神之质；神者，形之用。”《类经·针刺类》亦云“形者神之本，神者形之用；无神则形不可活，无形则神无以生”“人禀天地阴阳之气以生，借血肉以成其形，一气周流于其中以成其神，形神俱备，乃为全体。”可见神生于形，神又主宰形，形与神对立统一，形成了人体生命这一有机统一的整体。中医认为人是“形神合一”的整体，形神合一，人才能健康无病，即现代医学的身心健康。正如《素问·上古天真论》中所述：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”

2 抽动障碍中的形病与神伤

抽动障碍的患儿除表现为运动性抽动和发声性抽动以外，多数会伴有不同程度的异常行为。范松丽等[4]通过对126例抽动障碍和81例正常儿童进行心理行为调查分析，得出TD 组儿童行为问题异常率明显高于正常儿童组。国外Chang HL 等[5]报道，违抗行为、思维障碍、注意障碍、好斗问题和外向性问题与抽动严重程度有明显相关性。

从中医学形神角度看，抽动症状应归形病，共患的精神行为异常当属神病。形与神两者之间是作用与反作用的关系[6]。临床上抽动患儿大多具有好强、急躁、多虑、敏感的性格，又多为独生子女，养护过于细致，形成后天骄纵性格。随着社会竞争的日益激烈，学校、家长给予过多的压力，使得孩子长期处于焦虑状态[7]，易引发抽动症状。同时抽动又能引起家长心理紧张，家长对患儿过度关注，以及周围人的异常反应，加重孩子内心的不安、焦虑，如此恶性循环，形神兼病，“形伤则神去，神去则死矣”。王向雷亦认为多发性抽动症是神伤而致形病，终则形神兼病。乃情志因素刺激伤神，神伤影响气机调畅，而致阳郁化风，阳气遏郁是多发性抽动症的基本病机[8]。

2.1 五脏“形”“神”与抽动障碍的关系

2.1.1 肝之形神与抽动障碍 临床上抽动障碍多首发于头面症状，可表现眨眼、耸鼻、摇头、耸肩、甩手、肢体震颤、摇摆等症状，正如《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·宣明五气》谓：“肝主筋”，故肝之阴血亏损，或热炽阴伤，不能濡养筋，可致肢体麻木、屈伸不利、筋脉拘急。《素问·五脏生成》云：“肝受血而能视”，肝的经脉上连于目系，眼为肝之外候，故肝病可见各种目疾，如抽动障碍常以频繁眨眼起病。《素问·阴阳应象大论》云：“肝，在声为呼”，若处逆境，不善排解，久郁气滞，化热伤阴，肝阳上亢，“肝呼而急”，则暴躁易怒，肝声失正，甚则狂呼[9]，在发声性抽动中常有爆发性、重复性单调怪声，如喉鸣声、咳嗽声、咯咯声、犬吠声，甚者秽语。

《灵枢·邪客》云：“肝在志为怒”，又《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，肝有病变，则急躁易怒，冲动任性，语言、情绪难以控制。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，肝血乃魂的物质基础。若肝血不足，则魂不守舍，可致抑郁善忧或情绪不宁的精神症状，或失于谋虑、不能决断，或表情淡漠、静而少动，或伴失眠善忘，梦游、梦呓及幻觉等，或伴易烦善哭，甚或狂躁不安、打人毁物、甚欲轻生等[10]。如《灵枢·本神》言：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精。”

2.1.2 抽动障碍与心之形神 《素问·解精微论》中说明：“夫心者，五脏之专精也，目者，其窍也。”《灵枢·五癃津液别》又曰：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候”“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，目由五脏六腑所濡养，而心乃五脏六腑之大主，又“心主身之血脉”，统帅诸脏，濡养诸窍，包括目窍。抽动障碍患儿长期五志所伤，损耗心气，经脉运行不畅，精血不能上注于目，故可见眨眼、挤眼等眼部抽动症状。“心气通于舌”“舌为心之苗”，《灵枢·忧恚无言》在论及人体发音机理时指出：“舌者，声音之机也”，故临床上各类疾病凡涉及语言、声音方面的异常，可归咎于心功能的失调，抽动障碍中的发声性抽动也可从心辨治[11]。发声性抽动亦与心之神明失常有关，即《素问·脉要精微论》言：“言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”

《灵枢·本神篇》云：“所以任物者谓之心”，外在事物刺激五官诸窍，应于心，经过一系列的思维活动产生了“意”“志”“思”“虑”“智”，最后机体进行反应。《素问·阴阳应象大论》说：“心在志为喜”；《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神”；张介宾在《类经》中指出：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并该意志故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”心在精神情志活动中起主宰作用，五志情欲无不从心而发，五志所伤无不从心而感。心神通过统帅五志，得以维持人体的精神思维活动，心神失常，则使五志紊乱[11]。小儿心神怯弱，如过度思虑，心神失养，可致注意力不集中，自卑胆怯，情绪低落，时时欲哭等；或有心火扰动心神，又可致睡眠不安，多动，烦躁等。临床研究表明，抽动障碍患儿睡眠障碍的发生率为12%～44%，表现有入睡困难，睡眠不安，梦魇等[12]。且另有研究发现抽动障碍患儿睡眠质量的下降与日间病情严重程度有相互作用。由于睡眠质量下降，抽动障碍患儿在白天更容易发生抽动[3,13-14]。

《本草纲目》云：“脑为元神之府。”《医学衷中参西录·人身神明诠》中说：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”孙沛言“脑赖心血养之”。脑居于上，需心血的濡养以维持先天之“元神”，心血足，方能髓海充而元神旺，脑髓才能进行记忆、思维、支配肢体运动等功能。张骠[15]等人认为“脑髓神机失调致病”是小儿多发性抽动症之关键病机。

2.1.3 抽动障碍与脾之形神 《证治准绳·幼科》中记载：“水生肝木，木为风化，木克土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生。其瘛疭症状，两肩微耸，两耳下垂，时复动摇不已。”《灵枢·病传》记载：“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃。”由此，久病多耗伤脾气，加之小儿“脾常虚”，又饮食不知自节，故脾胃益损。脾虚不能制约肝旺，即能生风表现为各种抽动症状。《素问·痿论》说：“脾主身之肌肉。”脾在体合肉，主四肢，开窍于口，常表现为鼓肚、甩手、咧嘴等肌肉抽动症状。

《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意。”“思”“意”之义，《灵枢·本神》释“因志而存变谓之思；心有所忆谓之意”，思即思考、思虑之意；意为意念、记忆，即将从外界获得的知识经过思维取舍，保留形成印象[16]。故脾脏主司人的思考、记忆等意识活动。若脾失健运，不能化生营气，营不养意，则神机不和[17]，故抽动障碍患儿可有记忆力减退、兴趣减退等表现。脾为生痰之源，若痰上扰清窍，蒙蔽心神，则可表现秽语频繁。

2.1.4 抽动障碍与肺之形神 刘弼臣最早提出“从肺论治”儿童抽动障碍的学术思想，其临床基础正 源于本病常由外感诱发或加重[18]。鼻为肺之窍，咽喉为肺之门户，与外界相通，易感风邪。小儿肺常不足，冷暖不知自调，外感风邪，外风引动内风，风扰鼻咽则可出现咽痒、吸鼻、耸鼻等症状。风善行而数变，故症状可从颜面部发展至颈肩部、躯干部、四肢，见挤眉、弄眼、仰颈、扭肩等。喉为肺之门户，若肺金不和，则发音异常，可出现清嗓、吭声等症状。又肺外合皮毛，宣发卫气，卫气失和，患儿常自述肤痒不适的感觉性抽动。

《素问·阴阳应象大论》说：“肺在志为忧。”悲易伤肺，肺病生悲，悲则气消，多表现为气机消沉，情绪低落，忧郁悲伤。《灵枢·本神》云：“肺藏气，气舍魄。”研究发现魄亦有形体层面的含义，宗气的作用实为魄的功能体现，亦是神的外在体现[19]。在五脏神中，贾竑晓[20]等认为肝魂之逆上、心神之躁越、脾意之丧守、肾志之惊骇，都是气机向外向上的升散之象，心神、肝魂、脾意、肾志皆秉生升之气，而“肺魄”独降，对精神活动有“抑制”作用，对维持五脏神的动态平衡具有重要意义。若肺不藏魄，肝魂逆上，脾意失守，心神扰乱，肾志不足，则可出现抽动共患症状[21]。

2.1.5 抽动障碍与肾之形神 肾主藏精，肝肾同源，若肾阴亏损，水不涵木，筋失濡养，则头、颈、五官及躯干部肌肉不自主抽动。故肾精不足是小儿抽动障碍的病机关键之一[22]。《素问·灵兰秘典论》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”张志聪注：“肾藏志，志立则强于作用，能作用于内，则技巧施于外矣。”小儿肾常不足，髓海亏虚，则出现“作强”功能不足的重复、刻板、僵硬行为，或有“伎巧”能力不足，表现为认知能力、执行能力较差[21]。

《灵枢·本神》载“肾藏精，精舍志”，《医经经意·下卷》认为：“肾藏志，志定则足以御肾精，御心神，使不得妄动；志定则足以收肝魂，收肺魄，使不得妄越。”精亏而志不足时，则无以约束他脏之志。又“肾在志为恐”，部分抽动患儿可表现为胆小、冲动，自我控制能力差，遇事易恐。

人为“形神合一”之体，若五脏生理功能异常，水谷精微不能荣养形体与神，加之小儿神气怯弱，往往所愿不遂而伤神，则致“五窍”“五体”“五志”等发生病变，形神俱病，故小儿抽动障碍之形病与神伤共存。

2.2 抽动障碍之形神病归于五脏，责之心肝 本病总为风动之象，应归属于肝。若兼有他脏虚损，或脾虚而肝亢，或肾精亏损，水不涵木则肝旺，或肺卫不固则感受外邪，引动肝风，皆最终伤肝而致抽动。

抽动障碍常因心理紧张、情绪波动而加重，并可伴有诸多精神行为问题等共患症状，如注意力缺陷多动障碍、睡眠障碍和情绪障碍等神病。“心藏神”，又为五脏六腑之大主，在精神情志活动中起主宰作用，统帅五志，以维持人体正常精神思维活动。

故本病之形神异常虽与五脏相关，主要责之于心肝，临证时常从心肝论治，形神同治。

3 抽动障碍的治疗

3.1 疏肝息风安神 《知医必辨》曰：“人之五脏，惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病及延及他脏。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之。”故治疗抽动障碍以调肝为要，且宜疏肝畅达，方剂常以四逆散、泻青丸加减化裁，酌加生龙骨、生牡蛎。四逆散中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，白芍养血柔肝，与柴胡合用以补养肝血，条达肝气，佐枳实理气解郁，甘草调和诸药。泻青丸中羌活、防风、川芎味辛疏散火郁，符合“肝欲散，急食辛以散之”之意，又顺应肝之喜条达而恶抑郁的生理特点。诸药合用，疏肝散郁，肝疏则魂得以安于舍，即形安即动止，动止则神静。

3.2 平肝息风定志 明代儿科世医万全提出“三有余，四不足”的小儿病理生理学说，其中提到“肝常有余”，肝为阳脏，其气急而动，易亢易逆，疏泄太过，化火生风，表现为在外的暴急的各种抽动。治疗宜平肝以息风。方选天麻钩藤饮加减化裁。选用天麻、钩藤、牛膝、石决明、栀子、茯神、夜交藤、僵蚕、蝉蜕等。其中天麻归肝经，有息风止痉、平肝潜阳之效，《本草纲目》认为“天麻为治风之要药”。钩藤亦入肝经，息风定惊，清热平肝。牛膝引血下行，并能活血利水。石决明咸寒质重，平肝潜阳，并能除热明目。栀子清肝降火，以折其亢阳。夜交藤、茯神宁心安神。僵蚕、蝉蜕归肝、肺二经，祛风止痉通络。诸药合用，平肝息风，佐以清热安神，肝志得平，抽动症状得已控制，急躁易怒，冲动任性，语言、情绪难以控制等亦可缓解。

3.3 泻火息风宁神“肝常有余”，易从阳化热；心在五行属火，小儿“心常有余”，心火易亢，火性炎上，火扰心神可导致异常精神表现。故治疗定泻肝清心。泻青丸中龙胆草直泻肝火，大黄、栀子助龙胆草泻肝胆实火。泻心主选黄连，黄连入心经，直泻心火。心肝乃母子关系，实则泻其子，故泻火多二者合用。如伴见胃肠积热，则合泻黄散。酌加珍珠母，石决明，生龙骨、生牡蛎等潜镇安神之品。“心为脏腑之主”，心神通过统帅五志，得以维持人体正常的精神思维活动。火热得泻，神乃不为所扰则宁。

3.4 柔肝养心安神 肝体阴而用阳，肝的“用阳”正常是建立在“体阴”的基础上，故清肝的同时须柔肝。肝体阴柔，阴阳和调，内舍相火不易妄动，肝藏魂功能才能正常发挥。“心主神明，主明则下安，主不明则十二官危”，治疗应重养心视安神。心主神明失常，如表现焦虑躁狂，心神难定，则需安神之品使心神宅安。处方多用归脾汤、酸枣仁汤。归脾汤中人参、黄芪、白术、甘草甘温补脾益气，配伍木香理气醒脾，复中焦运化，当归、龙眼肉补血养心，茯苓多易茯神配合酸枣仁、远志宁心安神。酸枣仁汤重用酸枣仁，以其甘酸质润配茯苓养血补肝，知母滋阴润燥，清热除烦，佐以川芎调肝血而疏肝气，甘草调和诸药。

抽动障碍常形病伴见神伤，形神俱病，故要形神俱调，而又有所侧重，抽动发作以疏肝平肝泻火息风为主，佐以安神，抽动缓解期以养神定志为主，佐以息风。

4 病案举例

左某，女，6 岁，2018 年6 月4 日初诊。主诉：耸鼻伴抖手2 个月余。患儿2 个月前因被父母训斥出现耸鼻及抖手，每于情绪激动时加重，并自觉喉中有异物，为求治疗，于我院儿科门诊就诊。刻下症见：耸鼻、抖手频繁，纳可，眠稍差，睡中翻滚，小便调，大便干。查体：咽不红，鼻腔黏膜未见充血水肿，无分泌物，舌红苔黄，脉细数。平素性格倔强，争强好胜。西医诊断为抽动障碍；中医归为肝风，证属肝郁化火，火旺扰神证。治以疏肝泻火，宁神定志，方选四逆散合泻青丸加减，方药如下：柴胡10 g，枳壳8 g，白芍15 g，炒栀子10 g，桑枝10 g，伸筋草15 g，葛根12 g，辛夷8 g，羌活6 g，夏枯草10 g，木瓜10 g，酸枣仁15 g，柏子仁10 g，远志10 g。7 剂水煎服，日1 剂，分2 次服用。并嘱家长适当克制情绪，以与孩子沟通代替训斥。

2018 年6 月11 日二诊：药后耸鼻较前明显减轻，偶所愿不遂时耸鼻频繁，抖手症状基本未见，纳可，眠较前安稳，治法同前，继上方14 剂，煎服法同前。

2018 年6 月25 日三诊：药后耸鼻基本未作，偶有抖手，稍感咽喉似有异物，眠安，舌淡，苔薄白，上方去羌活，加桂枝10 g，白蒺藜6 g。再服7 剂。随访6个月，症状基本控制，且家长述患儿脾气较前温和。

按：患儿耸鼻伴抖手，情绪波动时引发抽动症状的加重，加之平素性格倔强，争强好胜，说明患儿形病伴有神伤。结合舌脉，舌红苔黄，脉细数，辨证为肝郁化火，火旺扰神，治以疏肝泻火，宁神定志，方药选用四逆散合泻青丸加减，以柴胡、白芍疏肝柔肝，枳壳理气解郁，炒栀子、夏枯草泻肝火，配合羌活疏散火郁，加桂枝解风邪、调木气，白蒺藜入厥阴、少阴而升阳，更以酸枣仁、柏子仁、远志安神定志，酌加桑枝、伸筋草、葛根、木瓜等舒筋活络。全方共奏疏肝泻火息风，柔肝养心安神，以达到形神同调之功。此外，更不忘调解家长情绪，指导正确教养方式，以和谐沟通代替训斥，对本病的治疗能有所助益。

5 小结

中医认为“形神合一”才“能形与神俱，而尽终其天年”。形聚而神生，神是形的主宰。由此联想，抽动症状的发作实与神不安息息相关，抽动障碍乃“形神兼病”。故基于形神合一角度认识本病，重视情志因素对本病的影响，制定疏肝息风调神治法，并合用安神养神之品，从传统脏腑理论上升到形神兼治，有助于本病的治疗和远期管理。