孕期糖妈妈如何合理应用胰岛素

●济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华

与普通糖尿病的诊断标准不同，妊娠糖尿病的诊断标准更加严格。标准如下：孕中晚期（孕24～28周）行75克葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖≥5.1毫摩/升，餐后1 小时血糖≥10.0 毫摩/升，餐后2 小时血糖≥8.5 毫摩/升，以上3个时间点只要其中任何一点的血糖达到或超过上述标准即可诊断。

生活方式干预是孕妇糖尿病（包括PGDM 和GDM）治疗的基础。事实上，大多数妊娠糖尿病患者通过单纯饮食控制便能将血糖控制良好，只有少数（约10%～20%）患者需要药物治疗。

由于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分全面的验证，因此，妊娠糖尿病原则上忌用口服降糖药。胰岛素不仅有良好的降糖作用，而且它是大分子蛋白，不会通过胎盘，对胎儿没有任何不良影响，因此被认为是妊娠糖尿病的最佳药物选择。

1.哪些胰岛素剂型可用于妊娠期糖尿病？

医用胰岛素按来源分类，可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物。孕妇不同于普通人，用药必须把胎儿的安全性考虑在内，动物胰岛素具有免疫源性，容易产生胰岛素抗体，因此，在妊娠期一般选用人胰岛素而不用动物胰岛素。

可用于孕妇的胰岛素主要是重组人胰岛素，包括短效人胰岛素（如诺和灵R）、中效人胰岛素（如诺和灵N）以及预混人胰岛素（如诺和灵30R）。

近几年，超短效胰岛素类似物（如门冬胰岛素，商品名“诺和锐”）、预混胰岛素类似物（如诺和锐30）以及长效胰岛素类似物（如地特胰岛素，商品名“诺和平”）在妊娠期妇女中使用的安全性已得到充分证实，先后被美国食品药品监督管理局和中国食品药品监督管理局批准用于妊娠期糖尿病患者。

门冬胰岛素起效快，可在餐前即刻注射，患者依从性更好，能够有效控制餐后血糖，同时减少严重低血糖的发生；地特胰岛素每日注射一次，可以平稳控制全天24 小时的基础血糖（主要指夜间、空腹以及餐前血糖），低血糖风险小、安全性高。这些胰岛素类似物的问世，使孕妇有了更有效、更安全、更方便的控糖武器，不失为糖尿病孕妇的放心之选。

2.糖尿病孕妇何时启动胰岛素治疗？

妊娠期糖尿病一旦确诊，首先应调整饮食并适当增加运动，如果一周后血糖仍不达标（空腹或餐前血糖大于5.3 毫摩/升，餐后1 小时和2 小时血糖分别大于7.8 毫摩/升和6.7 毫摩/升）；或者控制饮食后出现“饥饿性酮症”，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者，则须采用胰岛素治疗。

一般说来，在妊娠期，绝大多数孕前糖尿病和20%～25%的妊娠糖尿病孕妇需应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。

3.妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案有哪些？

方案1.基础胰岛素治疗。睡前（晚10 点左右）皮下注射中效胰岛素或长效胰岛素（如诺和平），能够有效地补充基础胰岛素水平之不足，减少夜间肝糖的产生，对抗“黎明现象”，从而有效降低空腹血糖。该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。

方案2.餐前短效胰岛素治疗。 在三餐前皮下注射短效（如诺和灵R）或速效胰岛素类似物（如诺和锐），可有效控制三餐后的高血糖。该方案适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇（妊娠糖尿病多见）。如果患者只有三餐后的某餐高，则只需要在血糖高的那餐前注射短效（或速效）胰岛素即可。

方案3.早、晚餐前预混胰岛素（预混胰岛素类似物）治疗。该方案适用于有一定的内生胰岛功能，且因工作、学习午餐前不方便注射胰岛素的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式，常对午餐后血糖控制欠佳。

方案4.“基础＋餐时”的胰岛素强化治疗。即三餐前皮下注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，这是临床最常采用的一种胰岛素强化方案，适用于内生胰岛功能较差、血糖波动较大的糖尿病孕妇。需要说明的是，中效胰岛素的作用维持时间是14～16小时，达不到全天24小时基础胰岛素覆盖，某些自身胰岛功能极差的患者，睡前注射中效胰岛素后，往往会因此而出现晚餐前血糖升高，这种情况最好用长效胰岛素类似物。

方案5.持续皮下胰岛素输注（即胰岛素泵治疗）。这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式，血糖控制效果最好。适用于：1 型糖尿病合并妊娠患者；2 型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者；糖尿病急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒）的抢救期间；妊娠期糖尿病围手术期。

4.妊娠期如何设定及调整胰岛素的用量？

妊娠糖尿病的发生与妊娠时胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘泌乳素等有关，这些激素会拮抗及削弱胰岛素的作用，从而导致糖代谢异常。而这些激素的分泌量随着孕周数的增加而增多，因此，在妊娠的不同阶段，患者的胰岛素用量是不同的。妊娠早期胰岛素用量偏少，这与孕早期早孕反应明显、进食量减少也有很大关系；随着孕周的增加，胰岛素的用量也要随之增加，用量较非孕期需增加2～4 倍；分娩后，随着胰岛素拮抗激素的水平迅速下降，胰岛素的用量也随之很快下降，多数妊娠糖尿病患者分娩后自身胰岛功能足够应付正常代谢需要，可以停止使用胰岛素。孕前就有糖尿病的产妇，胰岛素用量一般会恢复到孕前水平。

5.妊娠糖尿病患者都必需或终身使用胰岛素吗？

并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰岛素治疗。事实上，大部分妊娠糖尿病患者只是表现为餐后血糖轻度升高，通过合理的饮食调整（如分餐）和适当的运动治疗（如饭后散步），就能将血糖控制在满意范围。

接受胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者，随着分娩的结束，血糖多可自行恢复正常而停用胰岛素。

总之，大多数妊娠糖尿病患者不需要终身使用胰岛素，但这些人将来发生糖尿病的风险要比普通人高4～5 倍。因此，妊娠糖尿病患者在生完孩子后，应该定期监测血糖，注意饮食及锻炼，保持理想体重，只有这样才能减少日后发生糖尿病的风险。