精索静脉曲张 并非都要治疗——访南京市第一医院泌尿外科主任医师、教授贾瑞鹏

李靖

精索静脉曲张可致不育

接受了来访，贾教授介绍说：精索静脉曲张本质上是一种血管病变，是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，如蚯蚓盘曲在阴囊内，继而引起临床症状的一种疾病。

精索静脉曲张多见于18～35 岁青年男子，患病率约为10%～15%。原发性精索静脉曲张多是病因不明，轻度患者多在体检时因囊内无痛性蚯蚓状团块或多年不育后经检查发现；中重度患者有阴囊疼痛不适表现，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。

无论精索静脉曲张的轻重程度如何，都会损害精子质量，进而导致不育。数据表明，在男性不育症患者中，精索静脉曲张率达21%～42%，超过其他病因。值得注意的是，患者即使能使妻子受孕，仍有自然流产或胎停可能。这是因为，精索静脉曲张可导致精子DNA 损伤、精子表观遗传学等分子水平的异常改变，从而使受精卵质量变差而流产或胎停。

不是所有病例都要治疗

很多人检查出精索静脉曲张后会比较担心，贾教授介绍说，其实不是所有的病例都需要治疗。要不要治疗，主要取决于这个病对你有没有影响。一般来说，有两类情况需要治疗：一是有生育需求，尤其是婚后1年以上不育者；二是虽无生育需求，但疾病引起的睾丸坠胀、疼痛等症状影响日常生活，给病人造成较大困扰的。

无症状或偶尔出现阴囊内肿胀不适，或者精液检查只是轻度异常，这些情况多可通过阴囊托带、局部冷敷、避免过度性生活、改善生活习惯（如戒烟戒酒，避免久坐、熬夜）、辅以适当的药物治疗而得到改善。

中重度精索静脉曲张通常伴有精液质量下降，经保守治疗精液质量不能改善，或阴囊坠胀、疼痛症状不能缓解者，才需要手术治疗。

手术方式有多种，显微镜下精索静脉高位结扎术，为现今的最佳手术方式。手术在6～10 倍放大的手术显微镜视野下进行，有经验的医师可准确判断精索动脉、精索静脉、淋巴管等情况，在保留精索动脉和淋巴管的前提下，结扎离断精索内静脉、精索外静脉、引带静脉、穿支静脉。手术风险低，具有微创（手术切口约3cm、位于阴毛覆盖区）、较短的住院天数（体健者术后第二天即可出院，无需拆线）等优势，术后2年受孕率约50%，复发率约1%。

贾教授提醒：虽然显微手术越来越受到推荐，但在选择治疗方式时还是应该充分考虑疾病的具体情况、医院的条件、术者的擅长和经验等，需要与患者做充分沟通。

术后复发了咋办

复发是精索静脉曲张术后最常见的问题。是否为复发，一要看症状，二要看局部体征是否又加重了，还要通过超声多普勒观察精索静脉血流是否存在返流，必要时可采用精索静脉造影。如果行精索静脉结扎术6 个月后，体检和彩色多普勒超声检查都达到精索静脉曲张的临床诊断标准，可考虑存在复发。

对于术后复发，可视情况选择不同的处理方案：如果精液质量问题、阴囊会阴疼痛仍然存在，但较术前好转，可继续观察或药物保守治疗；如果精液质量、阴囊会阴疼痛较术前无明显变化或加重，药物治疗6 月无效者，建议先行精索静脉曲张造影术，根据结果首选介入治疗，不能介入的患者再用其他术式或联合手术治疗。

贾教授指出：精索静脉曲张术后做好下列措施，有助于降低复发率：

1.术后2～3周内注意抬高阴囊，建议穿有阴囊支撑作用的运动短裤。能够下床之后，可穿一些相对较紧的内裤，平角或三角皆可，以防止阴囊下垂、血流不畅而再次复发。

2.术后要卧床休息1 周以上，同时在起床和翻身时注意避免腹部用力；不要过于疲劳，不要长时间坐或站着；3 个月内不宜从事登山、跑步、长距离骑行、打球等剧烈运动及重体力劳动。

3.术后1个月内避免性生活及手淫，避免前列腺反复充血而对精索静脉造成影响，不利于恢复。

4.注意补充营养，但应饮食清淡，少吃辛辣刺激食物。

此外，术后有些患者会有阴囊水肿或睾丸肿胀的现象，这种情况一般会在3 个月内慢慢消失并恢复正常，只要做好护理即可，不可心急而盲目采取措施。

关于手术效果

贾教授介绍说：手术的主要目的是保护睾丸功能，让患者的精液质量不再受到精索静脉曲张的影响，从而得到一定程度的改善。

手术效果常取决于以下3方面：

一是患者病情程度。如果精子数量、质量都非常差或睾丸天生发育不好，或精索静脉曲张长期未被发现、治疗，已经造成了睾丸功能的不可逆损害，那么术后恢复自然生育能力的可能性就比较低。

二是医生的技术、经验。技术熟练、经验丰富的医生，手术副作用和并发症少，对血管和淋巴管保护得好，则恢复自然生育的成功率高。

三是酗酒、熬夜、抽烟等不良习惯都会影响睾丸生精。如果患者术后不能积极改善生活习惯、积极备孕，那么手术效果也会大打折扣。

此外，影响精液质量的因素还有很多，精索静脉曲张只是其中之一。对于存在多种不育因素的患者而言，只解决了这一个因素，精液质量改善的效果有限。整体来看，手术能显著改善精液质量，包括精子浓度、精子总数及活动能力，甚至逆转精子DNA 损伤。文献报道，精索静脉曲张手术对精液质量的改善率为60%～76%；较新的荟萃分析表明，未手术患者自然受孕率为11.8%～20%，手术后自然生育率能提高至31.8%～36.2%。

对于有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的完全缓解率为50%～94%，但是仍然有小部分患者还是存在疼痛不适。这种情况说明，并不是所有患者的疼痛症状都由精索静脉曲张导致，可能还有其它因素，比如常见的神经痛、前列腺炎或局部炎症。所以，术前一定要详细询问病史并检查，以排除其他病因，再决定是否适合手术。

特别提醒：精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样需要时间。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1～2年才可恢复。恢复期间应定期复查，也可以配合一些药物治疗，以便获得最佳疗效。