重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的诊治研究进展

谭 蕾 综述，高 青 审校

(重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016)

急性胰腺炎(AP)是消化系统的常见疾病，发病率逐年升高，病死率约为5%，其中20%～30%为重症急性胰腺炎(SAP)，由于组织坏死、感染和多系统器官衰竭等并发症进展，使病死率增加[1]。胰腺假性囊肿(PPC)是SAP后期常见的局部并发症之一，常发生于病程4周后，经影像学检查可确诊，多数无症状，可自行消退，也可伴严重并发症导致病情加重，需及时合理治疗[2]。目前，对PPC的治疗可分保守和介入治疗2种，超声内镜、腹腔镜等微创技术的发展运用，丰富了诊断和治疗选择，但对其诊治方式及时机的选择，目前仍存争议。本文旨在对国内外相关文献进行综述，为临床医生诊治PPC提供一定参考依据。

1 PPC的流行病学

PPC是AP、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的常见并发症,也是胰腺囊性疾病(PCLs)最常见的一种，其发病率存在差异，AP后PPC发生率为5%～15%[3],慢性胰腺炎后PPC发生率约为18%[4],而SAP后PPC的发生率尚不明确。

2 临床症状及相关并发症

感染是PPC最常见的并发症，炎症因子影响、胰腺局部引流不畅、肠黏膜屏障功能破坏等为其主要病因，若未有效抗感染治疗，可发展为脓毒血症。PPC伴出血最为严重，囊肿可压迫病灶区附近的血管，如脾静脉、肠系膜上静脉或门静脉，导致静脉瘀血或血栓形成，出现区域性门脉高压，合并上消化道出血；一旦侵蚀动脉可发生难治的消化道大出血[5]。PPC若体积较大，极易压迫胃十二指肠导致梗阻，出现腹痛腹胀、恶心或呕吐等症状。若压迫胆总管下段，可导致胆道狭窄、梗阻、感染，引发胆管炎[6]。极少数严重的PPC破裂并渗入腹腔，引发腹膜炎、腹腔内出血和胰性腹水，也可能穿透横膈而形成胰性胸腔积液[7]。

3 PPC的诊断方法

目前，PPC诊断主要以影像学检查为主，包括腹部超声检查、腹部增强断层扫描(CECT)、核磁共振成像(MRI)、磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、超声内镜(EUS)等，但上述检查各有其优势及局限性[8]。

3.1经腹超声检查 腹部超声是一种应用广泛、简单易行的非侵入性检查，是PPC筛查及复查的首选方法，但检测准确性受操作者水平、患者体型肥胖及腹腔内气体干扰影响较大，故超声检测PPC的敏感度低于CT。

3.2CECT CECT不仅能清楚显示囊肿的大小形态、位置、壁厚、囊内容物，能显示其毗邻结构、周围脏器及血管等情况。其敏感度、特异性及诊断准确性较高，是确诊PPC的首选检查。若CT发现囊内有气泡样低密度影应考虑继发感染坏死可能。但肾功能衰竭或造影剂过敏患者该检查受限，可通过MRI助诊。

3.3MRI MRI在判定囊液性质方面优于超声和CT，可评估PPC的引流效果，能较精确地反映PPC与胰管解剖的关系，评估胰管完整性。对鉴别胰腺囊性肿瘤有一定价值，目前是诊断PPC最敏感、准确的方法[9]。

3.4ERCP和MRCP ERCP一般不作为诊断PPC的常规检查,但可了解胆管、胰管与囊肿的解剖关系，明确是否存在胆道受压及胰管与PPC是否存在交通,对治疗选择有一定价值。但因其侵袭性和潜在的并发症(如ERCP术后胰腺炎等)，使用受到一定限制。而MRCP具有无创、并发症少的优点,随着MRI技术的发展,MRCP有逐渐替代ERCP等有创检查手段的趋势。

3.5EUS EUS主要作为辅诊手段，也可指导内镜引流治疗和判断囊液性质。与CECT或MRI相比，空间分辨率更高。EUS可内镜下直视囊肿压迫胃肠壁而形成的隆起,还可经超声评估无隆起的囊肿、壁厚及进针路线周围血管，为穿刺定位提供依据；联合穿刺(超声内镜引导下细针穿刺技术)可抽取囊液行生化、细胞学检查明确囊肿性质[10]。

4 鉴别诊断

PPC和胰腺囊性肿瘤(PCNs)统称为PCLs，诊断PPC时应重视与PCNs鉴别，在PPC引流前应结合相关病史及实验室检查排除PCNs。由于腹部B超仅作为PCNs的初筛手段，对于不典型病灶,建议采用CECT、MRI及MRCP等多种检查手段[11]。CT识别PCNs类型的准确率为40%～81%，而MRI/MRCP准确率为40%～95%，且MRI敏感性更高[12]。若CT/MRI仍无法确诊，可采用EUS下针吸囊液进行病理学、肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测等方式助诊[12]。

5 治疗时机

及时、合理的治疗能改善PPC预后。介入治疗主要包括经皮穿刺引流，内窥镜引流和手术引流3种方法。主要针对(1)PPC直径超过6 cm，保守治疗6周无效，影像学检查示PPC体积增大或未消退；(2)胃或十二指肠出口受压梗阻出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐；(3)肠血管受压导致胰源性门脉高压、上消化道出血；(4)胆道受压梗阻、狭窄或胆道血流障碍；(5)囊肿感染、出血或破裂；(6)胰胸膜瘘；(7)不能排除的恶性假性囊肿[9,13]。

6 治疗方式

6.1保守治疗 保守治疗包括抑酸抑酶、静脉补液、镇痛止吐等对症处理，禁食者可予以鼻饲肠内营养或肠外营养提供营养支持。生长抑素(奥曲肽)可以抑制胰腺外分泌，减少胰腺分泌物，有助于PPC的消退，与经皮穿刺引流(PCD)联合治疗，可以缩短引流时间，但需更多前瞻性研究证实[14]。研究认为，57%的PPC可自行消退，早期需评估PPC大小及形成时间，若囊肿未成熟(时间小于4周)，在无感染的情况下不应考虑引流[15]。无症状及并发症发生时，直径小于6 cm且无增大趋势者可予以保守治疗[16]；直径大于6 cm且超过6周，并发症的发生率升高，保守治疗需谨慎并密切随访[17]。在生命体征稳定时，PPC的干预时机延迟到6周以后，以待假性囊肿壁形成增厚，有助于后期引流的成功。

6.2PCD PCD常在超声引导下进行，确定囊肿位置及大小后选择囊肿最接近腹壁处，经皮刺入囊肿内,应注意避开囊肿周围重要脏器和血管，留置1根或多根引流导管，引流管尽量置于囊腔的最低点便于引流[18]。监测引流量直到小于10 mL/d时可夹闭引流管,2～3 d后行影像学检查若囊肿消失，无临床症状予以拔管[19]。对于伴感染但壁薄未成熟及不毗邻胃肠管腔、与胰管不相通的假性囊肿或不能耐受手术和内窥镜手术的危重患者，可首选PCD，但该治疗方式PPC复发率高达70%，有20%的病例并发胰皮瘘，还存在引流管阻塞、移位及引流管相关性感染的风险[20]。

6.3内镜引流(ED) ED现已被广泛接受，并逐渐取代手术成为PPC的一线治疗方法。与手术和PCD相比，ED有多种优势，可经微创放置多个引流管，可经鼻囊管冲洗囊腔及直接内窥镜下行坏死切除术[15]，侵入性小，恢复时间短，成本低，并发症发生率低，成功率高。研究表明，PPC的ED和手术引流在成功率、不良事件和复发率之间无显著差异，且内窥镜组住院时间短，治疗费用较低[21]。ED主要是建立囊肿与消化道之间的内引流通道，目前有内镜下经乳头引流及跨壁(胃壁或十二指肠壁)引流2种，后者又可分为非EUS引导或EUS引导。

6.3.1经乳头引流 经乳头引流加胰管内支架置入适用于ERCP显示与主胰管有连通的假性囊肿。当PPC位于胰头、钩突、胰颈或胰体时，可行ERCP检查初步评估假性囊肿与胰管是否相通[22]。对于胰管漏或胰管狭窄的患者，支架也可能起到桥接胰管漏或狭窄部位的作用[23]。经乳头引流的优点在于不需要考虑囊-腔间距，也不需要考虑PPC的壁厚，避免了肠切开术所致的肠穿孔、血管损伤等风险。当然，这种引流方式可增加ERCP术后胰腺炎的发生风险。

6.3.2跨壁引流(经胃或十二指肠壁) 跨壁引流主要适用于囊-腔距离小于1 cm，且壁厚在0.5～1 cm的成熟PPC，在这个范围内囊壁易于穿透又足够稳定[24]。若囊液黏稠或伴感染，可置入鼻-囊肿引流管方便冲洗囊腔。目前新型大直径、自膨式、杠铃形支架系统-AXIOS stent等新型腔内金属支架已取得满意效果，其优势在于可以有效防止支架滑脱移位[20,25]。近年来，EUS技术不断发展，已运用到跨壁内镜引流中，非EUS引导与EUS引导可互补选择：前者适合于治疗与胃十二指肠壁贴近并引起胃肠道壁隆起的囊肿，内镜下隆起是先决条件；而后者适合于治疗胰尾囊肿或无隆起的囊肿。但二者成功率和并发症发生率方面并无显著差异[26]。

6.3.2.1非EUS引导的跨壁引流 即内镜直视下的穿刺引流，不仅需要囊肿距离胃或十二指肠管腔小于1 cm，还需要内窥镜下可见的囊肿压迫胃、十二指肠壁形成的肠腔内隆起。定位最大隆起点进行穿刺，目前采用透热穿刺法和Seldinger技术[15]。出血是主要风险，术前评估是否存在凝血功能障碍、血小板减少症、假性动脉瘤或胃底静脉曲张尤为重要，术中内镜针头定位过程中，保持患者体位稳定和穿刺准确性，可以最大限度地减少出血。若发生出血，可以经内镜注射1∶10 000肾上腺素或使用内镜电灼术和止血夹来控制出血。

6.3.2.2EUS引导下的跨壁引流 与PCD、非EUS引导的跨壁引流及手术相比，EUS引流优势突出，已成为PPC的主要治疗方式。EUS可排除胰腺囊性肿瘤和假性动脉瘤；当未发现囊肿压迫消化道壁形成膨出，EUS也可以提供实时影像引导，定位最佳穿刺点，评估囊腔之间的距离；在抽吸假性囊肿时，可注射造影剂确定PPC内部的解剖结构，因此EUS可以评估囊壁厚度、坏死程度等，为患者选择治疗方式提供依据。由于EUS能显示穿刺点及其周围的血管结构，可降低血管穿刺损伤的风险，避免胃底静脉曲张出血或损害正常胰腺实质等并发症发生。尤其对于未隆起的假性囊肿，EUS引导下的跨壁引流是目前首选的方法[27]。

6.4手术治疗(SD) 手术主要是在胃肠道管腔和囊肿之间建立吻合口引流，传统认为是治疗PPC的首选方法，但该方法创伤大，术后并发症发生率高达30%，死亡率为10%[5]，因此，目前SD更多的是用作PCD/ED禁忌或失败的补救措施，以及复杂性PPC、多发PPC、胰尾PPC、多发胰管狭窄、胰管重度狭窄、疑似囊性肿瘤和PPC严重并发症的治疗手段[9]。以往认为手术时机一般为囊壁充分形成后3～6个月,但在此等待过程中患者可能出现严重并发症,需急诊手术,增加了手术的风险。因此，对于PPC的外科治疗介入的最佳时机、术式的选择、并发症的处理等方面仍存在争议。近年来，腹腔镜手术逐渐成为外科医生治疗PPC首选。

6.4.1开放手术 传统开放手术已成为PPC的二线治疗方法，术式包括内、外引流，胰腺囊肿切除术，胰腺部分切除术，其中内引流最为常见。内引流又可分为囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，临床工作中根据囊肿解剖位置及毗邻关系选择。

6.4.2腹腔镜手术 腹腔镜的发展为PPC的手术治疗提供了新的方式，是ED禁忌或失败的有效补充。手术原理、术式与传统开放手术基本相同，在腹腔镜下将PPC的囊腔与胃后壁或肠壁吻合，为PPC提供持续的内部引流和减压[14]。囊肿胃吻合术是腹腔镜治疗PPC的常用术式，可以选择经胃前壁入路或小网膜囊后入路进行引流。而当PPC与潜在的恶性囊性肿瘤难以鉴别时，可以考虑胰腺囊肿切除术；大多数胰尾假性囊肿会累及脾静脉或出现上消化道出血，囊肿远离胃肠腔意味着ED非首选，且靠近脾脏，行PCD损伤和出血的风险高，因此建议此类患者接受腹腔镜胰体尾切除联合脾切除术为宜[28]。与传统的开腹手术相比，腹腔镜引流可以缩短手术时间，减少并发症发生，缩短住院时间。不过有广泛腹部手术史或者不适合接受全身麻醉的患者不宜选用。研究表明，内镜-腹腔镜联合治疗PPC效果更佳，值得推广应用[29]。

7 总结与展望

PPC的临床诊治仍存在一定的困难，其治疗的主要目的是建立引流，而临床上所应用的引流技术各有优劣，但微创技术更受重视。对于不同情况的患者，应明确患者的病因、病程、病灶位置、大小及并发症，合理运用影像技术，遵循个体化和多学科联合治疗的原则，以期取得最好的治疗效果。同时希望能得到更多随机临床试验的支持，进一步总结PPC规范化、标准化的治疗流程。