导师负责制在骨科住院医师规范化培训中的实施成效研究

罗 刚，倪卫东

(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

住院医师规范化培训(住培)制度的目的在于培养具有独立执业能力及高水平临床技能的专业临床医师。在住培学员中实行导师负责制有利于提高住培医师的临床技能、教学能力和科研能力，是现有形势下住院医师培养的新途径和有效方式。由于骨科专业性较强，其培训涉及面广，培养周期较长，相对于其他专业而言，培训难度较大。导师负责制的引入，可以为其提供更加行之有效的方法。本院作为国家级住培基地，于2015年开始实施住培学员导师负责制，提高了住培学员培训质量，现将骨科住培学员的培训成果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：(1)住培学员的培训学科为骨科；(2)按照《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》完成培训。排除标准：(1)接受了2种培训模式培训的住培学员；(2)未完成3年培训的住培学员。共纳入住培学员78名，其中男75名，女3名，平均年龄(27.5±1.7)岁；5年制本科67名，硕士4名，博士7名。2010年7月至2015年6月，本院尚未实行住培导师责任制，38名住培学员按照传统方式进行培训(A组)；2015年7月至2020年6月，40名住培学员按照导师负责制进行培训(B组)。两组学员在性别、年龄、学历方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组学员一般情况比较

1.2方法

1.2.1培训方法 A组采用传统方式进行培训。按照《住院医师规范化手册》骨科专科细则进行培训。学员进入单位后，培训单位随机指派1名指导教师，给予住培学员一定的监管。住培学员按照《住院医师规范化手册》完成相应科室的轮转学习。出科及结业时进行考核。B组采用导师负责制进行培训。导师分为专业基地导师(简称住培导师)和轮转科室助理导师(简称住培助理导师)，住培导师要求作为住培学员培养的第一负责人参与到住培学员培训的全程中。具体实施内容：(1)住培导师及住培助理导师的遴选。具体要求包括：①身体健康，思想政治素质好，热爱毕业后医学教育工作；②具有良好的职业道德和医患沟通能力；③具有丰富的临床经验，较强的指导带教能力；④有严谨的治学态度，能以身作则；⑤担任住培导师者要求任职主治医师专业技术职务3年以上或任职副主任医师以上专业技术职务，并有10年以上医疗、教学和科研工作经验。⑥担任住培助理导师者要求任职主治医师专业技术职务3年以上，并有5年以上医疗、教学和科研工作经验。(2)导师及住培学员配对。住培学员进入培训基地后，基地通过双选方式给每位学员分配1名住培导师及若干住培助理导师，负责学员的带教、日常教育及生活管理。导师按照《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》骨科培训细则对住培学员进行培训。(3)定期双向考核。其内容包括住培学员的考核及住培导师的考核。根据《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》对住培学员进行考核，包括日常考核及记录、轮转考核、年度考核、阶段考核及结业考核。根据住培院内专家对指导教师的评价、住培学员对指导教师的评价及住培导师的个人自我总结对住培导师进行考核。

1.2.2评价指标 (1)日常表现，分为优、良、可、差4个等级，由骨科住培管理小组根据学员本人填写的《住院医师规范化培训登记手册》及学员日常考核记录进行书面评价。(2)结业考核，包括理论考核、实践操作考核及病历质量考核，各项满分均为100分，由重庆市卫生健康委员会组织统一考核。

2 结 果

A组日常表现优秀率为65.8%(优25人，良10人，可3人)，低于B组的80.0%(优32人，良7人，可1人)，差异有统计学意义(χ2=16.62，P<0.05)。A组专业理论成绩、实践操作成绩、病历质量成绩均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学员结业考核成绩比较分)

3 讨 论

3.1目前住培的现状、背景 参加住培是毕业后医学继续教育的重要组成部分，是成为一名合格医生的必经之路[1-3]。由于现代骨科涵盖了若干亚专业，相对于其他专业而言，其专业性更强、涉及面更广，因此骨科医生的培训周期更长、任务更重，毕业后再教育也更为重要[4]。参加住培是解决这一难题的重要手段，但是目前的培训制度存在一系列问题。一是培训过程中“不敢放手、不愿放手”的现象突出。二是培训过程中普遍存在“只干活、无培训”等现象，导致住培医师工作责任心差，学习热情不高[5]。三是由于临床科室实行排班制，住院医师的带教教师不断变化，使得带教没有一个循序渐进的过程，教学的连续性也得不到保证[6]。

3.2将导师负责制引入骨科住培的意义 导师负责制于1379年起源于英国牛津大学，其核心是对学生实行因材施教[7]，重在培养学生的独立思考能力及创造性思维。同样，住培中的导师负责制，也更加注重住培学员的能力培养。通过将学习设置于复杂的、有意义的医学情境中，达到培养住培学员发现问题、分析问题、解决问题的能力，以及提高住培学员自学、创新能力的目的。将导师负责制引入骨科住培，无论是在对住培学员的管理上，还是在提升住培学员培训质量上均取得了显著成效。

3.2.1导师负责制有利于住培学员的管理 住培学员大多刚刚走出校门，正处于医学教育的黄金时期，这是实施导师负责制的基础。但是，与医学院校实习生相比，住培学员的身份比较特殊。对于部分学员而言(特别是社会化培训学员)，由于脱离了学校，加上没有正式的工作单位监管，他们的组织较松散、自我约束能力较欠缺，容易出现思想及工作上的松懈，严重影响培训质量。而导师负责制的引入则可以让住培学员有归属感，在工作、生活中遇到困难时能够找到求助对象。在本院的住培导师职责中明确指出：住培导师及住培助理导师需定期了解学员的思想和学习生活情况，帮助学员树立正确的世界观和人生观，提高住院医师的职业道德和人文素质。这样，就形成了住培导师和住培助理导师联合管理住培学员的监管链条，并通过日常考核措施约束，住培学员日常表现优秀率从65.8%提高到了80.0%，说明导师负责制的引入，有利于住培学员的日常管理。

3.2.2导师负责制有利于提升住培学员的培训质量 实践证明，导师负责制有利于调动学生的学习积极性，并且能够更有针对性地、更好地挖掘学生的潜能[8]。在本院实行的双导师负责制中，导师分为专业基地导师(住培导师)和轮转科室助理导师(住培助理导师)，住培导师主要是在专业方向给予住培学员规划和指导，住培助理导师主要是在与轮转科室相关的具体理论、技能方面给予住培学员指导。通过这样的职责界定，很好地实现了点面结合，让导师负责制融入住培学员培训的每个环节，不但极大程度避免了培训科室“不敢放手、不愿放手”“只干活，无培训”等现象，而且又可以充分调动住培学员学习的主观能动性，切实保证培训质量。本院实施住培学员导师负责制后，住培学员结业考核专业理论成绩、实践操作成绩及病例质量成绩均明显提升。可见，导师负责制的引入明显提升了住培学员的培训质量。

3.3目前我国导师负责制的现状

3.3.1导师负责制在现阶段所取得的成效 目前，全国各地很多医科大学附属医院已将导师负责制引入到住培训过程中，并取得了一定成效。贾敏等[9]认为导师责任制符合医学人才的成才规律。庞超楠等[10]认为，临床医学教育具有师承关系和实践教学2个重要特征，两者密切相关。导师负责制是师生关系密切的教学方法，在一对一的教学模式下以良好的师承关系保障临床教学质量。浦筱雯等[11]回顾性分析了上海长宁区妇幼保健院“住院医师导师负责制”的3年实践，认为“住院医师导师负责制”培养是在现有形势下住院医师培养的新途径和有效方式。张海宏等[12]、陈晰辉等[13]、赵庆斌[14]、唐新业等[15]均认为导师负责制有利于提高住培医师临床技能、教学能力和科研能力。本文通过对骨科住培学员培训成效的回顾性对照研究发现，导师负责制的引入一方面可以提升对住培学员的管理质量，另一方面可以明显提升住培学员专科能力的培训质量。

3.3.2关于现阶段导师负责制改进方面的建议 (1)提高住培导师和住培学员沟通的主动性。与研究生教学的导师负责制一样，住培导师是住培学员培养中的第一负责人，其关系仍是以传统的师徒关系为主，改善导师与研究生的关系，增加导师与研究生之间的有机联系及情感交流显得尤其重要。定期进行住培学员与导师之间的沟通交流会，一方面，住培学员可通过PPT等形式向导师汇报近期轮转情况，重点是在轮转科室的学习目标及目前的学习成效，同时可以将临床工作中遇到的问题及时反馈给导师；另一方面，导师要对住培学员的轮转及学习情况进行定期总结，认真解决住培学员学习工作中遇到的实际困难，并对其后面的学习工作给予有价值的指导。(2)为住培学员设计临床课题。可以参考临床医学硕士专业学位研究生教育，积极探索培养住培学员科研能力的方法，以达到临床与科研的平衡。当住培学员进入培训后，住培导师即可与其一同制定临床科研课题，或者让住培学员直接参与到住培导师的科研项目中，并定期召开科研进度汇报会。通过这样的措施，可以充分调动住培学员的科研积极性，再通过住培导师的言传身教，完全可以提升住培学员的科研能力。同时将是否完成临床科研课题纳入住培学员的结业考核中，具体要求可以参考临床医学硕士专业学位研究生的毕业要求。

总之，住培是临床医学人才培养的必经之路，而导师负责制的引入，一方面更有利于住培学员的管理；另一方面可以明显提升住培学员专科能力的培训质量，特别是对于骨科住培学员而言。但是，住培学员导师负责制在我国刚起步，如何去完善以使其更符合现阶段需求，这还需要进一步探索。