新冠肺炎患者1例困难血管通路建立与维护分析*

曾 伟，陶 俊，罗春梅，吴秋平，杜 欣，吴小程，吕彦伶

(1.陆军军医大学新桥医院急诊科，重庆 400037；2.陆军军医大学新桥医院血液科，重庆 400037；3.陆军军医大学新桥医院骨科，重庆 400037；4.陆军军医大学新桥医院心内科，重庆 400037；5.陆军特色医学中心消化科，重庆 400042；6.武汉泰康同济新冠肺炎专科医院感染二科，湖北 武汉 430050)

自新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)流行以来，其救治工作成了全国医务人员的重要任务之一。随着疫情的发展，2020年2月12日，31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例15 152例[1]。老年新冠肺炎患者由于大多有基础疾病，很容易发展为重型或危重型，且恢复较慢，住院时间长。静脉滴注治疗作为新冠肺炎给药方式的一种，有着很重要的意义。所以在长期静脉滴注中，需要采用较好的静脉滴注管理策略，使用配套的滴注配置系统和可靠的静脉滴注通道等具有很重要的意义[2]，但在三级防护状态下，困难血管患者特殊静脉通路的建立受到一定的限制，存在一定的困难。作者随医院医疗队赴武汉抗击新冠肺炎疫情，病区共计收治新冠肺炎患者127例，现将1例重型新冠肺炎困难血管静脉通路建立的病例经验总结如下。

1 临床资料

1.1基本资料 患者，男，83岁，2020年2月19外院转入武汉泰康同济新冠肺炎专科医院(本院)。主诉：尿频5 d伴发热1 d入院。患者于5 d前因尿频于当地福利院给予头孢静脉滴注治疗，4 d后自觉尿频症状好转，但于2月18日发热，最高体温不详，被送至当地中心医院进行胸部CT和核酸检测，核酸检测结果阴性；CT示双肺炎症表现，考虑诊断“新冠肺炎”，并以“新冠肺炎”转入本院。自发病以来，有明确新冠肺炎患者接触史，患者精神、食欲、睡眠稍差，查体：体温36.5 ℃，脉搏80次/分，心率20次/分，血压110/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高163 cm，体重60 kg。既往高血压、高血脂、糖尿病多年，胆囊结石、膀胱癌病史。入院后查血：血常规白细胞(WBC )3.70×109L-1、中性粒细胞绝对值1.73×109L-1、淋巴细胞绝对值1.49 ×109L-1；C反应蛋白 73.2 g/L；降钙素原小于0.05 ng/mL。入院后患者间断发热，体温最高39.2 ℃，遵医嘱给予美罗培兰等药物静脉滴注，给予阿比朵尔及中药等抗病毒治疗。2月23日查血常规示WBC 5.42×109L-1、中性粒细胞绝对值4.18 ×109L-1、淋巴细胞绝对值0.97×109L-1；C反应蛋白80.47 g/L；降钙素原小于0.122 ng/mL，查生化提示清蛋白28.32 g/L，根据最新新冠肺炎诊疗方案确定为“新冠肺炎重型”[3]。患者进食能力较差，四肢及颜面部轻度水肿，遵医嘱加强静脉营养及补液治疗。在护士常规工作中，出现了反复穿刺失败，静脉留置针留置时间短，静脉炎发生率高等情况，对救治该患者带来一定影响。经科室静疗救治团队综合评估，存在以下困难： (1)患者高龄。既往病史复杂，且患有糖尿病等慢性疾病，长期接受静脉滴注治疗，适合穿刺血管较少，采用浅静脉血管评级将血管定为Ⅱ级[4]，属于困难穿刺血管，一次穿刺成功率较低。(2)患者营养不良。清蛋白28.32 g/L，四肢轻度水肿，留置静脉针时穿刺难度增加，免疫力低下，静脉留置针留置时间受到较大影响。(3)滴注量较大。根据诊疗计划，静疗药物有美罗培兰等碳氢霉烯类抗菌药物，每8小时静脉输注1次，对时限要求严格，查体发现在患者双侧前臂及肘关节上等输液部位有滴注渗漏及静脉炎的现象，在新冠肺炎防控的三级防护下，穿刺视野和视线均受到一定限制，增加了常规静脉穿刺的难度，穿刺成功率受到较大影响。经医护团队及家属的共同讨论和综合评估，最终建议建立经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)或中等长度导管等静脉滴注装置，以确保患者长期静脉滴注的需要[5-8]。但患者高龄、卧床时间长，置管后血栓风险较高，采用Padua血栓风险评分表评估血栓风险为6分[9]。为尽可能减少置管并发症，经科室静疗救治团队综合评估，选择床旁超声仪进行血管评估。因条件限制，临时不能提供专用穿刺辅助超声探头和支架，但是本院PIVAS利用现有的腹部超声仪器的凸阵探头对患者双上肢血管进行评估，最终选定部位为右上肢肘关节上2～3 cm处，血管为肘正中静脉，穿刺最佳范围仅为0.5 cm×2.0 cm大小，对一次穿刺成功的要求较高，在评估患者基本情况后测臂围23 cm。于2020年3月11日上午按PICC技术规范进行穿刺置管，置管过程顺利，耗时约35 min，置入长度43 cm，当天下午行CT检查见导管尖端位于第4颈椎水平。患者虽无异常，但经讨论后决定将患者导管拔出5 cm，再进行静脉滴注治疗，反复观察患者未见PICC相关并发症及不适。3月16日行CT检查提示导管尖端位置为右侧胸锁关节处，输液通畅，无异常。

1.2导管维护 常规每天1～2次冲管，静脉滴注前后评估导管，滴注完毕后进行100 μ/mL肝素封管；每天评估导管固定和通畅情况，测量臂围，必要时进行敷贴更换，因患者血栓高风险，遵医嘱采用血栓预防措施，依诺肝素6 000 U皮下注射，每天1次；嘱患者每次握拳运动50次，每天早晚各1次，减少不必要的牵拉，预防导管滑脱，及时和医护人员沟通，告知不适取得及时处理，同时病区护士加强交接班，定期巡查[10]。

1.3结果 3月19日CT提示：磨玻璃样密度增高影，边缘模糊，密布欠均匀，以右下肺为著，与3月12日CT比较有好转。于3月23日检查提示：核酸阴性。nCovIgM新冠病毒抗体IgM(定量)16.59 s/co，nCovIgG新冠病毒抗体IgG(定量) 1.67 s/co，新冠肺炎治愈，达到出院标准，但患者基础疾病较多，经积极联系接收医院后于3月28日为其转当地医院继续进行对症支持治疗。患者精神、食欲较前好转，在院期间未出现导管相关并发症，整个过程患者满意度较高，患者转院后继续给予出院跟踪指导，继续指导血栓预防，于4月10日在外院拔除导管，康复出院。

表1 住院期间患者检验指标变化

2 讨 论

2.1原因分析

2.1.1特殊时期 特定环境下，医务人员采取了三级防护，各项护理操作灵敏度、准确性下降，担心感染等因素也会给护理操作的落实带来一定影响。在临时组建的新冠肺炎专科医院，仪器设备的配置较综合医院有一定的区别。同时由于病区医务人员均由各医院抽组构成，医护工作的配合需要一定的磨合，护理人员能力参差不齐，对工作开展及穿刺成功率也有一定影响。

2.1.2患者因素 患者高龄，身体基本条件较差，加之各种基础疾病，血栓风险高，加之感染新冠肺炎期间长期卧床，或被隔离后活动量下降，血栓风险增加。

2.1.3设备仪器因素 在临时的医院和病房，没有特殊的PICC穿刺专用超声辅助仪器，给超声引导下的穿刺带来一定的困难。

2.2经验小结 作者所在科室为大型三甲医院抽组的医护人员，执行任务的前期科主任、护士长对队员个人信息摸底，对医护人员进行合理搭配编组，以充分发挥个人特长，最大限度地发挥医疗队战斗力。根据医院工作期间的成功经验，组建专业的静脉治疗小组，其中包含2～3名技术娴熟的PICC专职护士，必要时利用现有的设备条件开展超声辅助下中心静脉穿刺置管。置管后加强规范化管理，建立导管维护专职护士、责任组长、护士长等三级护理查房制度，对护理疑点、难点的处理及质量监控起到较好的促进作用。每天根据Padua血栓风险评分表进行动态评估、风险预判，并制定预防措施[11]。

重视患者健康宣教和心理护理。新冠肺炎疫情下，患者心理承受较大压力，遵医行为和依从性均有改变，可通过面对面语言沟通、书面沟通、电话沟通等多种形式与患者及家属进行有效的沟通[12]，取得患者配合，督促患者对预防血栓等导管并发症等起到积极作用。

总之，本案例属于特殊状况患者救治和护理，应分析病例中的成功和不足之处，不断总结经验，克服困难，提前做好预案，以提高患者疾病观察，医嘱执行及感染防控，确保治疗及护理工作的准确性和及时性[13]，三级防护下开展的护理工作存在有一定的难度，特别针对护理工作中最常见的静脉滴注治疗，但若能提前建立个性化的静脉通路方案，对治疗的落实及患者结局均有较大影响。不仅如此，应注重患者的身心并护，在注重患者自身疾病治疗的同时，做好心理安抚与心理治疗[14]。管理上加强人才综合调配和制度建设，建立风险预案，才能让临时组建的护理团队在工作中有据可行，以保证护理质量的同质化，最终便医务人员及患者双方均能获益。