关节镜下钢丝引导Ethibond线“十”字缝合法治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折研究

黄 金，赵良虎，杨 勇，赵 美，罗建军

(攀枝花市中西医结合医院，四川 攀枝花 617000)

前交叉韧带(ACL)是维持膝关节稳定的重要组织，其胫骨止点撕脱性骨折是ACL损伤中的一种特殊类型，为关节内骨折，需解剖复位[1]。对于前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，Meyers-Mckeever分型Ⅱ～Ⅳ型多主张手术治疗[2-3]。传统的手术治疗方法是切开复位钢丝或螺钉内固定，但传统手术疗法存在手术创伤大、并发症多、恢复慢、复位不佳，易引起韧带松弛、关节不稳等缺点[4]。随着关节镜技术的发展与成熟，微创条件下骨折复位及固定已在骨科临床广泛应用。目前，有文献报道关节镜下不可吸收缝线“8”字固定法治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，并在临床中得到推广应用[2,5]。但“8”字固定法为双骨道固定，为点固定，对于Ⅲ型骨折后缘易翘起，固定不可靠[6-7]。为使骨折固定更可靠，本院膝关节科创新性地应用“十”字缝合法治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折。本研究收集本科2017年1月至2020年1月收治的ACL胫骨止点撕脱性骨折患者共41例，均采用关节镜下钢丝引导Ethibond线“十”字缝合法治疗，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组41例患者中男29例，女12例；年龄10～48岁，平均(30.8±2.8)岁。受伤原因：车祸伤10例，运动伤15例，日常生活伤11例，工伤5例。受伤至手术时间3～21 d,平均(7.2±2.1)d。Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型7例,Ⅲ型28例,Ⅳ型6例。术前均行X射线、CT、磁共振成像(MRI)检查。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有患者采用腰硬联合或硬膜外麻醉，膝关节前外侧、前内侧入路置入关节镜，先明确诊断撕脱骨块的大小、移位程度、止点与外侧半月板前角的残余连接情况，同时探查是否合并有半月板等损伤(图1A、B)。对于新鲜骨折者清除骨折块与胫骨间血痂及游离骨折块，并将骨折线附近影响复位的滑膜组织切除，加深骨床；对于陈旧性撕脱骨折则用磨钻打磨清除骨折表面骨痂及肉芽组织，直至显露新鲜骨折面，使之成为新鲜骨创面，刨削增生的滑膜组织；对于合并半月板损伤者，区别损伤类型，采取相应的处理办法，尽量保留半月板。术中关节镜下证实ADT (+)，PDT(-)，Lachman test(+)，ACL松弛，实质部未见断裂。膝横韧带影响复位时，加辅助正中切口用探钩拉开。用探针试行复位骨折块。屈膝90°，在胫骨结节内侧1 cm处切一长2 cm的纵向切口，在点对点式ACL重建胫骨定位器引导下，用直径2 mm的克氏针经胫骨结节内侧制作骨隧道，把骨床看作一个钟表盘[5]，隧道的关节内口分别位于骨床缘的3、6、9、12点位处，制备4个相距约1 cm的骨隧道(图1C1、C2)。然后，拔出12点处的克氏针后将0.6 mm钢丝(约40 cm长)对折后沿骨隧道插入关节腔，再用弯钳从膝关节镜入路拉出至关节外作引导,将一组双股2-0 Ethibond线一端套入钢丝对折处，从关节镜入口拉入关节腔，再将其拉出关节腔外胫骨结节骨隧道处。然后，拔出6点处的克氏针并将0.6 mm钢丝对折后沿骨隧道插入关节腔,从膝关节镜入路拉出至关节外作引导,将双股Ethibond线另一端套入钢丝对折处，从关节镜入口拉入关节腔，再将其拉出至关节腔外胫骨结节处。再以同样方法引导另一组双股2-0 Ethibond线于3点与9点处(图1D、E)。这时Ethibond线在关节内的部分刚好为“十”字压住ACL胫骨止点的骨折块，胫骨结节处每组线两端的线头长度足够，方便进行打结。关节镜下行骨折复位,伸直膝关节，同时用力收紧每组Ethibond线(图1F1、F2)。关节镜监视骨折复位情况，检验复位满意、固定确切后于胫骨结节内侧骨皮质表面打结。术毕探查ACL张力恢复良好，ADT (-)，PDT (-)，Lachman test(-)，镜下伸膝位检查无撞击；最后缝合切口。

A、B：关节腔清理后关节镜下见ACL胫骨止点撕脱骨折；C 克氏针建立骨隧道，C1：关节镜下视野，C2：术中视野；D、E：关节镜下钢丝引导；F：关节镜下骨折复位后打结，F1：关节镜下视野，F2：术中视野。

1.2.2术后处理 术后患肢弹力绷带包扎48 h，支具固定于伸直位，冷疗3 d，麻醉恢复后即行股四头肌及踝关节等功能锻炼，术后第2天即扶双拐进行下床无负重活动锻炼，术后2周完全负重活动锻炼。术后1周开始关节恢复器机辅助下行膝关节功能练习，1～2周内在40°以内练习，术后4周达到60°，术后6周达到90°，术后4～6周拆除支具外固定，行膝关节主动屈伸锻炼，逐渐加大屈曲角度，术后8～12周达到120°，带保护性支具活动至术后12周。

1.2.3随访评估 术后随访主要通过门诊复查的方式，随访时间主要为术后1、3、6个月，对患者行X线检查，对比术前X线片评定骨折复位及愈合情况。每次复查均检查前抽屉试验、Lachman试验查体来判断膝关节稳定性，活动膝关节观察膝关节的屈伸度；在术后1、3、6个月复查X线判断ACL胫骨止点骨折愈合情况。术后6个月时通过 Lysholm 评分评估膝关节功能情况。

2 结 果

手术时间为53～72 min，平均(60.6±11.6)min。所有患者术中无神经、血管损伤。所有患者术后随访期间均无伤口、关节感染，无皮肤坏死或创口延期愈合。随访末期所有患者的膝关节主动屈伸均可达到0°～ 130°。所有患者术后1个月X线片显示骨折块位置良好，术后3个月X线片显示骨折线模糊，骨折愈合良好，术后6个月骨折线全部消失，所有骨折均骨性愈合。如图2所示的典型病例中，患者为63岁男性，车祸伤；术前X线片及MRI检查均示ACL胫骨止点撕脱骨折，为Meyers-Mckeever分型Ⅲ型；术后MRI示ACL胫骨止点撕脱骨折已达临床解剖复位，并且在术后MRI中能清楚地阅见术中所见的骨隧道；最后，在术后6个月复查的X线片中可见骨折已骨性愈合，骨折线已消失。本次研究中，所有患者术前Lysholm评分39～61分，平均(48.12±11.51)分；术后6个月Lysholm评分94.4～98.6分，平均(96.26±2.54)分，两者比较，差异有统计学意义(t=57.214，P<0.05)。所有患者关节功能恢复正常。T(-)，PDT(-)，Lachman test(-)，镜下伸膝位检查无撞击。

A：术前膝关节X线侧位片，红色箭头示骨折块；B：术前膝关节MRI侧位，红色箭头示骨折块；C：术后膝关节MRI侧位，白色箭头示骨折块已达解剖复位，蓝色箭头示4个骨隧道；D：术后6月复查膝关节X线侧位。

3 讨 论

关节镜下治疗ACL胫骨止点撕脱骨折成为目前临床工作中的一大趋势，因为其具有微创、术后康复快等优势，甚至认为是这类疾病的“金标准”[8]。而在众多关节镜下治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的方法当中，大多数临床医生认为缝线固定为最常用和最可靠的外科技术之一[9-10]。基于Ethibond线具有足够的柔韧度及强度，组织损伤小,易打结且牢靠,生物相容性好,组织反应轻,在狭小的关节腔内容易操作的特点[9]，其被选中用于“十”字缝合固定胫骨止点撕脱骨折块。本研究结果表明，关节镜下钢丝引导Ethibond 线“十”字缝合法治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折手术时间较短，其可能原因是相对简单的操作技术节约了手术时间。另外，在所有随访病例中未发现术后伤口、关节感染及皮肤坏死或创口延期愈合等并发症，说明本研究团队所行的术式具有较高的安全性。最后，本研究纳入的所有患者中，随访末期均达到了膝关节功能的恢复。

不同于Ethibond线固定的其他方法，如“线圈”固定、“领带结”固定、“8”字固定等[11-12]，“十”字缝合法采用四骨道缝线交叉固定，可有效对骨块进行三维解剖复位及对韧带进行精确张力调节，避免骨折块上翘和切割撕裂现象。同时4个骨隧道利于应力分散，增加抗拉力能力，减少缝线松脱、断裂的发生机会。另外，“十”字缝合法利用钢丝引导，不需预弯套管，无须特殊器械，操作相对简单。“十”缝合固定方法为与骨折块移位的趋势作反向牵拉固定,更符合骨折固定的力学原理,因此很少发生术后骨折块移位,较好地克服了螺钉等固定材料的缺陷。最后，“十”字缝合法骨隧道的直径减小至2 mm以内，保留了胫骨上端足够的骨量,减小了关节软骨的损伤面积；同时每个固定点只需细钢丝引导1次Ethibond线，简化操作程序，可有效缩短手术时间。本研究所采用的治疗方法固定牢靠，可早期行伸膝训练。避免伸膝受限的发生。本方法固定小骨块采用高组织相容性Ethibond线无硬物存留，无须二次手术取出内固定物，减少了创伤和住院费用。

综上所述，关节镜下钢丝引导Ethibond线“十”字缝合法治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折，安全性较高，疗效可靠，同时具有操作简单、固定可靠、手术创伤小、费用低廉、关节功能恢复快、不需要取出固定物等优点。本组41例全部取得优良效果。X线片显示均在术后6～12周骨折愈合，膝关节伸、屈功能恢复良好。因此，关节镜下钢丝引导Ethibond线“十”字缝合法治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折是一种理想的手术方式，适合临床推广和应用。