姜泉诊治结缔组织病合并血液系统受损临床思路

彭秋伟，韩 曼*，姜 泉，徐 润，王 建，肖战说，夏聪敏

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

姜泉教授系国医大师路志正教授学术经验继承人，中国中医科学院首席研究员，是全国著名的中医风湿病专家，行医36 载，学验颇丰，尤善治疗“类风湿关节炎”“系统性红斑狼疮”“干燥综合征”“结缔组织病”等疑难疾病。

结缔组织病是泛指结缔组织受累的疾病，可表现为多器官、多系统受累，血液系统是最常受累的系统之一，病因不明且鉴别诊断困难，临床上医生往往缺乏对血液系统的重视，常致病情延误乃至加重。然而各种风湿免疫病均可累及血液系统，较为常见的是系统性红斑狼疮与类风湿关节炎[1]。结缔组织病对血液系统的影响复杂多样，最常见的症状是贫血、白细胞减少和血小板减少，尤以贫血多见[2]。目前西医治疗以糖皮质激素以及免疫抑制剂为主，尽管疗效尚可，但隐患颇多，诸如感染、出血等，严重影响患者的预后，影响患者生活质量[3-4]。姜泉在对血液系统受损的诊治中充分发挥中医独特优势，认为血液系统受损中贫血以及白细胞减少应参“虚劳”论治，血小板减少当参“血证”论治，基于中医整体观念，兼顾原发免疫病，四诊合参，针对具体情况辨证施治，临床疗效屡验。笔者有幸侍诊学习，现将姜泉诊治结缔组织病合并血液系统受损的临床思路整理如下，与同道共享。

1 贫血及白细胞减少的论治

1.1 气血同病论病机 现代医学认为结缔组织病血液系统损害的病因大致有三，即：结缔组织病与血液病存在相同的免疫因素[5]；结缔组织病会影响正常造血[3]；治疗结缔组织病的药物（包括细胞毒及免疫抑制剂）对造血有直接损害。

结缔组织病患者素体不足，或平日劳倦思虑过度，或疾病日久不愈，脏腑功能衰退，风寒湿之邪乘虚而入，痹阻经络、关节发为痹病，气血衰少，正虚邪恋，四肢百骸失养，而致关节肌肉酸痛无力，或筋惕肉瞤、肌肉萎缩等[6]。

姜泉结合临症所见，患者贫血及白细胞减少时，症见面色无华、头痛眩晕、心悸气短、倦怠乏力、爪甲色淡、肢麻、月经量少或延期而至、舌质淡、脉象沉细无力，认为当属中医学中“血虚”“气虚”或“虚劳”的范畴[7]。贫血多为血虚，白细胞减少多为气虚。《内经》有云：“气为血之帅，气行则血行，血为气之母，血至气亦至，……是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。”气与血在生理上相互依存，相互滋养，在病理上相互影响，气病及血，血病及气，气虚或血虚非独存，总以气血同病。

1.2 益气补血言治则 临床结缔组织病合并贫血或白细胞减少又或二者并存时，姜泉认为当从气血辨证，治则总以益气补血为大法，同时结合气虚血虚程度之不同而施治。气虚者补气，血虚者补血，然气与血相互为用，相互依存，气虚较甚者应适当补血，使气有所归，血虚较甚者，也应适当补气，使气旺血生。

1.2.1 益气平补，勿使助阳 气虚甚者，重用黄芪。风湿病患者病程绵长，正邪交争日久耗伤正气，或久服激素、免疫抑制剂，损阳伤阴，即便患者在疾病稳定期，仍有时邪易侵、原邪复犯之虞。姜泉善用黄芪，认为黄芪为益气之专，乃健脾补土、益气扶正之君药，补气不虚里，扶正而祛邪。正如《本草经解》所云：“黄芪补气，盖气虚之人，大用黄芪以生气。”然益气药多为甘温之品，有升阳助火之虞，内有实热、肝阳上亢或湿热阻滞、素体阳热之人，须当慎用。故临证时当把握病人体质差异，辨清气虚之程度，益气温阳之品可从小剂量或常规剂量用起，或选用黄精、山药、太子参等平补之品，补益难获速效，应耐心调治，循序渐进。

1.2.2 补血理气，勿使滋腻 血虚甚者，重用四物汤。四物汤以熟地黄为君，以其厚润滋腻之性为生营阴之基，伍当归和血入心，取白芍酸敛入肝而使所生之血藏于肝，更借川芎辛行之长而使营血畅于周身，补中寓行，为补血调血之基础方。然补血药味多厚重滋腻，常有补而呆滞之嫌：一则有碍胃气调畅，影响进补功效；二则有碍气血运行，血虚之人本就气血运行迟缓，络中瘀滞，故姜泉常酌情配伍小量理气和胃及行气活血之品。正如《景岳全书》所云：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则未有不滞也。”

1.2.3 血肉有情，峻补效宏 然虚损至极者，则非四物所能及，以其“草木无情之物补益有形之精血，声气必不相应”，此时姜泉重用血肉有情之品，阿胶、鹿角胶、龟板胶之类，“补之以味”，栽培人身之精血，且其直入肾经，填精生髓效宏[8]。

1.2.4 不忘脾肾，治病求本 “治病必求于本”，脾为后天之本，气血化生之源，肾为先天之本，藏精生髓化血，脾肾为气血所主，故一切虚证“独主脾肾”。姜泉补脾肾用方广泛灵活，补肾不专乎地黄，补脾不胶著升、柴，补脾常用补中益气汤、四君子汤、理中汤等，补肾常用八味地黄丸、六味地黄丸等。

2 血小板减少的论治

2.1 火瘀虚同话病机 风湿免疫病合并血小板减少为临床常见，以系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、类风湿关节炎为主，原因在于患者体内炎症因子及自身抗血小板抗体的产生，使得破坏血小板的因素增多，临床症见出血，尤以皮肤、黏膜多见，也是主要的死因之一[9-12]。姜泉对于合并血小板减少参“血证”论治。古代医籍中出血性疾患称为血病或失血，“血证”一名始记载于虞抟《医学正传·血证》中，此后便为诸多医家所采用。张介宾在《景岳全书》中对于血证病机的认识归结于“火盛”“气虚”两方面：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”其病机不外虚实：火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢脉外。此外，血出脉外遂为离经之血，蓄结日久成瘀，瘀血不去，新血难生，血出不止，致出血反复。瘀血亦是血证重要病机之一。姜泉指出结缔组织病合并血小板减少的中医病机关键在于火、虚、瘀。

2.2 降火祛瘀并补虚 唐容川在《血证论》中论述治疗血证四法：“止血”“消瘀”“宁血”“补血”，被后世医家称为通治血证之大纲。姜泉治疗结缔组织病合并血小板减少的中医辨治思路亦宗唐氏四法之要意，针对关键病机火、瘀、虚，治疗大法总以降火、祛瘀、补虚论治。

2.2.1 降火当先辨虚实 姜泉执简驭繁，认为止血之要以降火降气为先，赵献可针对失血病机指出“能明火之一字，而于血之理，思过半矣”[13]。火邪分为实火、虚火。实火可由外受风寒，郁而不解或情志过极，郁而化火所致。对于实火，急以釜底抽薪，用大黄、黄芩、黄连、栀子等大苦大寒、清热解毒之品，又恐“耗血动血”，重用生地黄、牡丹皮清热凉血，火邪得清，出血则止。虚火则当温之养之：若是劳役饥饱过度致脾胃生虚火，此证所致出血，必是渐积而来，宜用当归补血汤或是归脾汤峻补其虚；若是先天不足或后天损精，致肾水亏虚，水亏火旺，须用甘润至静之品滋阴降火，方选大补阴丸；若是肾中相火不安，而出现失血出血之症，非滋阴降火所能安，必得以引火归源，用桂枝、附子辛热之药，同气相求，相火安，出血自止。

2.2.2 祛瘀活血治其根 人体血液的正常运行与气的推动及固摄，脉道的通利以及寒温等内外因素密切相关。瘀血成因复杂，可因虚、血寒、血热、外伤、出血、情志、膏浊痰湿致瘀，凡能影响血液的运行使血行不畅或血液离经者皆可致瘀。姜泉认为瘀血是出血之根，正如唐氏在《血证论》中所述：“凡物有根者，逢时必发，失血何根？瘀血即其根也。”故而治疗瘀血的大法离不开活血。

气机郁结，脉络瘀滞致瘀宜理气活血，可选柴胡、川楝子、郁金、佛手、炒枳壳、香附等，理气而不破气，活血而不破血。外感温热邪气或素体阳盛，煎灼津液；热入营血，迫血妄行则宜清热活血，可选水牛角、牡丹皮、赤芍、紫草、玄参、郁金等。病程日久，阳气不足，血行不畅，则宜益气活血，在大剂量黄芪的基础上，佐以较为平和或同时具有养血作用的化瘀药，如：当归、鸡血藤、益母草、丹参，补虚不留邪，化瘀不伤正。

2.2.3 补虚脾肾须同治 姜泉重视脾肾同治。血液的产生由饮食经过脾胃消化吸收产生精微物质，精微物质一方面运输至骨髓，经过骨髓的造血作用成血，另一方面化为营气和津液，营、津入脉，经心阳的作用化赤为血。其中关键脏腑在于脾肾。脾虚统摄无力或肾虚无以生髓生血，均可致出血，先后天之本并重，脾肾同治可更加全面照顾本病的病机，有助于提高疗效。多选用黄芪、党参、白术、当归、阿胶、龟板、生地黄等。

3 病案举例

李某，女，70 岁，2015 年9 月23 日初诊，2003年无明显诱因出现口干、乏力，周身不适，就诊于当地医院，血红蛋白降低，血沉升高，诊断为：干燥综合征合并血液系统受损。给予强的松片治疗，疗效不显。现症见面色萎黄，口干，进食无需水送服，眼干，乏力，气短，动则喘息，自汗，纳可，眠欠佳，大便干，夜尿4～5 次，舌质淡暗，舌苔薄黄，脉沉滑。辅助检查：全血细胞分析：PLT 54×109/L，HGB 76.0 g/L，RBC 2.82×1012/L，NEUT% 79.3%，ESR30 19 mm/h。西医诊断：干燥综合征、血小板减少症；中医诊断：燥痹。辨证：气阴两虚、脾肾亏虚证，治法：益气滋阴、健脾益肾。处方：生黄芪30 g，当归6 g，山药30 g，麦冬12 g，玄参12 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，茯苓30 g，牡丹皮12 g，赤芍15 g，白芍15 g，泽泻15 g，陈皮9 g，煅紫石英15 g，蜜甘草6 g，石韦12 g，金樱子10 g，7 剂，水煎服，日1 剂。常规服用西药及中成药：醋酸泼尼松片、生血宁片、酸枣仁膏、碳酸钙片、骨化三醇胶丸。

二诊（2015年10月1日）：患者服药后，自诉口干、眼干、乏力减轻，自汗、活动后气喘如前，纳眠可，夜尿次数增多，大便干，每日一行，舌暗苔薄黄，脉沉滑。辨证为阴虚有热、脾肾亏虚证，法当养阴清热、补肾健脾为主，方用知柏地黄汤加减：知母12 g，盐黄柏12 g，熟地黄15 g，牡丹皮10 g，泽泻15 g，白茅根15 g，甘草6 g，淡竹叶9 g，黄芩炭9 g，仙鹤草30 g，酒苁蓉15 g，炒枳壳10 g，姜厚朴10 g，酒黄精30 g，徐长卿12 g，金樱子10 g，桑寄生30 g，白花蛇舌草15 g，生白术30 g，28 剂，水煎服，日1 剂。

三诊（2015 年11 月7 日）：患者诉口干、眼干程度尚可，乏力减轻，气短、自汗缓解，纳眠可，夜尿2次，大便质稀，每日4 次。舌暗苔薄黄，脉沉滑。辅助检查：血常规：PLT 46.0×109/L，HGB 74.0 g/L，RBC 2.79×1012/L，余阴性。辨证为气阴亏虚、脾肾亏虚证，法当益气滋阴、补肾健脾。处方：生黄芪30 g，当归6 g，山药30 g，麦冬12 g，生地黄9 g，熟地黄15 g，茯苓30 g，白芍15 g，泽泻15 g，陈皮9 g，煅紫石英（先煎）15 g，蜜甘草6 g，仙鹤草30 g，黄芩炭12 g，茜草炭12 g，鸡血藤10 g，酒山萸肉9 g，白花蛇舌草12 g，28 剂，水煎服，日1 剂。

四诊（2015 年12 月5 日）：患者诉口干、眼干较前缓解，气短，自汗缓解，轻度乏力，纳眠可，夜尿2 次，大便干结难解，隔日1 次。舌暗苔薄黄，脉沉滑。辨证仍为气阴亏虚、脾肾两虚证，法当滋阴益气，补肾生血。处方：上方加蜜黄芪30 g，醋龟甲15 g，太子参15 g，阿胶珠15 g，枸杞子10 g。7 剂，水煎服，日1 剂。西医疗法：加用静注人免疫球蛋白（pH4）200 mL，日1 次静滴，连用5 日。

五诊（2015年12月15日）：患者诉稍感口干，眼干，气短、乏力均缓解，纳眠可，仍有夜尿，且每日4～5次，大便可，余无不适。舌暗苔薄黄，脉沉滑。复查全血细胞分析：WBC 4.49×109/L，RBC 2.84×1012/L，HGB 75.0 g/L，PLT 69.0×109/L，守方续服。

按语：患者老年女性，正气本亏，10 余年应用激素及免疫抑制剂，疗效匮乏，正气愈亏，脏腑功能减退，气血阴精不足，辅助检查可明确为贫血、白细胞减少，血小板降低。脾肾不足，肾不纳气，故乏力、动辄气短、自汗、活动后气喘。气阴不足，内生燥热，燥热伤津，故口眼清窍失养、干燥。证属气阴两虚、脾肾亏虚证，法当健脾益肾、益气滋阴。首诊选方以当归补血汤及六味地黄丸化裁。当归补血汤重用黄芪，用量5 倍于当归，大补脾肺之气，资气血生化之源。生地黄、熟地黄合用，补中寓清，泽泻利湿，牡丹皮、石韦清热凉血，茯苓、陈皮健脾，配山药补脾助运，金樱子性平，固涩止尿，紫石英镇惊安神又可止喘。二诊患者大便仍干，热象较甚，选用知柏地黄汤加减，滋阴清热，白花蛇舌草清热解毒，加强牡丹皮、白茅根清热凉血之功，肉苁蓉、枳壳、厚朴、当归合用温肾益精、行气润肠。三诊患者全血三系继续下降尤以血小板严重降低，出血风险高，遣方思路仍续首诊补益为主以提升血三系，并加入仙鹤草、黄芩炭、茜草炭等止血之品以防出血。大便次数增多，质稀，故去酒苁蓉、炒枳壳、姜厚朴。患者病久营血亏虚，血脉空枯，无余以流，艰涩成瘀，瘀血内壅，进而阻碍新血的生成，可致血虚加剧，故而选用当归、鸡血藤等养血活血之品，使补虚不留邪，化瘀不伤正。四诊继续加强补虚之力，蜜黄芪补气入里，与生黄芪合用，固表实里，选用阿胶珠、龟板等血肉有情之品峻补精血。有形之血不能速生，中药治疗循序渐进，贵在坚持，长期服用方可收获良效。五诊守方续服。现患者病情平稳，仍于门诊随诊。