熊燕主任医师治疗便秘经验

贺志力 熊 燕

熊燕主任是江西省名中医，全国第六批名老中医学术传承指导老师，从事中医临床工作30余年，尤其擅长中医治疗老年病、心脑血管疾病等，对中医优势病种便秘、不寐等颇有临床体会及见解。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将熊主任治疗便秘的经验与特点介绍如下。

1 治疗便秘重视疏肝

中医治疗便秘经验最早可以追溯到《黄帝内经》。早在《黄帝内经》就已经对便秘的病因病机有了认识，东汉医圣张仲景则对便秘认识更为全面，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，奠定了临床治疗便秘的基础思路，并创立了麻子仁丸、承气汤、厚朴三物汤3个经典方剂，目前仍是临床治疗便秘的常用验方。元代四大家之一补土派李东垣强调治疗便秘不可妄用泻药，清代程国彭的《医学心悟·大便不通》对便秘进行了分型辨治，并详细记载了各型便秘的症状、治法及方药。熊燕主任认为先贤医家确实为我们提供了非常多的诊治便秘的思路与经验，但仅以此固定思维模式，临证时常常不能应手起效。她认为便秘的病位虽在大肠，但其与脾胃肝胆心肺肾均密切相关，而肝肺两脏尤为重要。《症因脉治·大便秘结论》中载:“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结”，充分重视了气机郁滞对大便的影响。六腑以通为用，以降为顺，大肠气机的通降依赖于肝肺对气机的调畅，因肺与大肠相表里，肺主一身之气，故大部分医家治疗便秘时，常常会重视宣肺调肺，却往往忽视疏肝调肝，终致便秘顽固而难治。历代医家也充分认识到了肝与大肠的关系，如秦景明在《症因脉治·大便秘结论》中曰：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结”。《医学入门·脏腑相通》云：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也”。《血证论·脏腑病机论》中载：“木之性主于疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免”。现代人随着科技的进步,社会的极速变革及现有的生活工作压力的不断增加,焦虑抑郁等情志疾病的发病率逐年升高，“诸气怫郁，皆属于肝”。故临床上大多便秘患者，尤其是女性患者、长期久病的患者几乎均伴有焦虑、烦躁或抑郁等肝气郁结的表现。同时肝气升发，肺主肃降，肝属木，肺属金，两者互为相克相侮关系，肝气不舒同样会影响肺气的宣发肃降。如《临证指南医案·卷一·肝风》中载：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气自左而升”。因此熊燕主任在临证治疗便秘患者时，尤为重视疏肝调肝柔肝、行气解郁。尤其针对久秘不通、排便不爽、腹部胀气的患者，每于基础方上加用柴胡、枳壳、白芍、佛手、乌药等，或以六磨汤加减，或以四逆散加减，且往往喜重用白芍柔肝养血等。

2 治疗老年性便秘重视养血温阳

熊燕主任在30余年的临床经验中发现，便秘患者以老年患者为多，而这一类人群中，大多有血虚津亏及阳虚之象。曾菊等[1]对岭南地区2444例老年人进行中医体质辨证分型，发现阳虚体质25.04%，莫辛欣[2]采用横断面调查方法,依据湖南省14个地州市的人口特征,采用多级随机抽样的方法,发现老年人偏颇体质中以气虚质、阳虚类质和阴虚质为主。秦峰周等[3]对佛山市三水地区3901位60岁以上的老年人进行中医体质辨识，发现偏颇体质中阳虚质和气虚质占绝大多数。因此，熊主任根据老年人体质特点，治疗老年便秘患者时重视温阳养血，而慎用清热攻下。时人治疗便秘大多喜用清热攻下药，常不能奏效甚至加重，其因即在使已虚之正气更亏，阴阳俱损。张仲景在《伤寒论》中提出：“太阳阳明者……少阳阳明者，发汗小便已，胃中有热，即消谷引实，大便实坚”，此即认识到了津亏在便秘发生发展中的推动作用。老人体衰，脾肾渐亏，脾失运化，不能散精，肾失气化，不能生津，津血同源，津亏则血虚，血虚津亏则不能濡润大肠，大肠躁则大便干结难排。正如《兰室秘藏·大便结燥》所言:“夫肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失常，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥”。大便为糟粕，是人体新陈代谢产生的废物，如不能及时排出体外，将严重危害身体健康，因此维持一天1次的正常排便对维持人体机能的正常运行、保障机体健康至关重要，而维持正常的排便依赖于气血津液的正常运行与疏布。“阳明喜润恶燥”，大肠的润滑尤赖阴血的滋养。故熊燕主任在治疗便秘尤其是老年性便秘，每次排便量少，或大便干结，或排便不爽时，常于基础方中加用熟地黄、当归、何首乌、白芍、阿胶等养血滋阴之品。津亏肠燥或阴血亏虚之便秘临床常见且医者往往容易诊断并正确施治，但对于阳虚便秘者，却往往容易疏漏，临床上证类繁多，一个患者除主证外常合并多个兼证，阳虚之证往往不会如教科书上之典型，其常常隐藏于各种证型中，熊主任认为阳虚便秘的特点主要表现为大便干结呈羊屎状，或大便不干，但均排出极其困难，或大便量少，或兼见肢肿腰酸等，诊见舌质紫暗、苔白滑，脉沉等，或者自觉辨证无误，但治疗效果不理想时，均要思考是否合并有阳虚证的可能。对于老年性便秘，熊主任临证时常视情况酌情加附片、锁阳、肉苁蓉等温阳之品以通便结。对于脾虚湿重的患者，熊主任认为不能一见湿就不敢养血滋阴，只要辨证准确，健脾渗湿做到位，就可酌情加入养血滋阴药物。

3 治疗便秘重视针药结合

熊燕主任临证治病非常重视中医综合治疗，并尤重针刺治疗，临床针对长期的慢性顽固性便秘患者，这些患者往往对疾病康复的信心不足，熊主任往往采取针药结合的方法。熊主任认为针刺的作用主要在于调气和血，其最大的优势在起效快，常能收到立竿见影的效果。对于针刺的经验，熊主任尤其推崇《董氏奇穴》，认为其是中医治疗手段中的一门独特的针灸治疗体系，书中有载：“肝与大肠相通，由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通”，常用其中的特效穴配合传统针灸辨证选穴的方式，可达到立竿见影的疗效，大大增加了患者对治愈疾病的信心。临床针刺时，熊主任常用穴位主要有支沟、太冲、天枢、气海、膻中等，熊主任认为太冲穴为肝经原穴，是疏肝解郁的要穴，治疗便秘时为行气通便之基础穴；气海是肓之原穴，是人体先天元气会聚之处，能利下焦、补元气、行气散滞；膻中是八脉交会穴之气会，亦被称为上气海。针刺太冲、膻中、气海可发挥调气行气疏肝的作用。支沟为大肠经穴，董氏奇穴中亦将其作为治疗便秘的特效穴，其性属火，具有良好的润肠升阳、促进大肠蠕动的效果；天枢为大肠之募穴，其在人体正中，为天地之枢纽，有理气止痛、活血散瘀、清利湿热之功。

4 典型医案

患者高某某，男，82岁，2020年7月3日就诊，诉反复便秘10余年。排便困难，每需依赖大黄或开塞露才可排出，便下不爽，腹胀，矢气多，大便初干硬，排出干硬便后即稀溏，伴阴囊潮湿，胸胁及上腹部时有环状汗出，脾气大易生气，舌质暗红，舌底络脉迂曲，苔白厚腻，脉弦滑。前医诊断为便秘(痰湿瘀阻)，给予参苓白术散合桃红四物汤+芒硝、大黄、厚朴，服后患者每日有排便，但量少难排，便后不爽，仍矢气多、烦躁易怒，阴囊潮湿及出汗等无减轻，熊主任查看患者后，认为此乃肝郁脾虚、湿滞瘀阻之证，治当疏肝健脾，化湿行瘀。处方如下：当归20 g，白芍30 g，生姜5 g，柴胡12 g，茯苓30 g，木香8 g，党参15 g，白术30 g，炙甘草6 g，川芎10 g，桃仁10 g，乌药15 g，枳实10 g，萆薢20 g，厚朴12 g，槟榔10 g，沉香5 g，大黄8 g，地龙10 g。共7剂，每日1剂，水煎2次，混匀后分2次服用。7 d后复诊诉排便明显改善，但便初大便仍稍干结，余阴囊潮湿、出汗等症状均明显减轻，守方加火麻仁15 g，再进14剂，14剂后复诊诉诸症基本消失，效不更方，嘱其减量调服1个月巩固疗效。

按：该病例患者为典型的老年顽固性便秘患者，病程长，并长期使用大黄、开塞露等通便药物，并有反复就医服用中药调理史，疗效不显，信心缺失，并伴有烦躁易怒、阴囊潮湿、肝脾经循行部位异常汗出等表现，结合舌脉象为典型肝郁脾虚、湿滞瘀阻证，故与逍遥散合六磨饮子、桃红四物汤加减，药后诸症减轻，但便初大便仍稍干结，故予加火麻仁加强润肠通便之效，《药品化义》言火麻仁“能润肠，体润能去燥，专利大肠气结便闭。凡年老血液枯燥，产后气血不顺，病后元气未复，或禀弱不能运行者皆治”。逍遥散主治肝郁脾弱血虚，为熊主任临床常用方剂，熊主任认为其既疏肝又能健脾养血，能针对便秘患者的主要证型，辨证以之灵活加减治疗便秘常可取得良好疗效。

5 总结

便秘是临床常见病、多发病，其既是一种独立的疾病，还常常是多种急慢性疾病中的一个常见症状，如中风、胸痹、眩晕、消渴、心悸等，严重影响此类疾病的好转与预后，尤其是一些中风后遗症、骨折后卧床、慢性阻塞性肺病以及一些严重的心脑血管疾病患者，甚至因便秘多诱发心梗、主动脉夹层破裂等并发症危及生命甚至猝死。据流行病学调查及文献显示，便秘在我国发病率为4%～6%[4]，亚洲人群有便秘症状的比例约占 14%[5]，且老年人存在便秘症状的现象更加普遍[9]，并呈逐年上升趋势。本病治疗往往比较棘手，容易反复，西医治疗便秘，往往治标不治本，其中诸如刺激性泻药、容积性泻药、渗透性泻药等对肠道刺激大，甚至有肝肾毒性，且排便时往往伴随剧烈腹痛，许多便秘患者使用后常遗留心理恐惧，或者产生依赖，或者引发一些药物不良反应，故西医目前治疗本病尚无良法及良药。中医治疗便秘源远流长，且标本同治，疗效显著。熊燕主任认为，中医治疗便秘，切忌简单粗暴的攻下，没有实证不能盲目使用各类承气汤，一定要明辨气血阴阳、虚实寒热、表里内外、病变脏腑、累及经络等，并审证求因，抓准病因病机，而采取相应的行气、疏肝、理肺、润下、化湿、清热、导滞、泄浊、祛瘀、温补、滋阴养血等治则，且需做到方药相合，熊主任常言：“中医用药，当如下棋行军，行兵布仗，当层层相扣，每个环节都需谨慎与到位”。同时，熊主任还认为，对于顽固性便秘患者，一定要仔细推敲，重视肝与大肠的关系，重视滋阴养血以润肠，临床开方时尽量做到面面俱到，同时必要时采取针药结合的方式，也可采取穴位贴敷、艾灸等中医外治法以辅助治疗加强疗效。