活血通脉法治疗冠心病的研究进展

徐晓雨，刘福明

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种危害人类健康的全球性疾病[1]，给社会经济造成了沉重的负担[2]。在中国，心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管病现有患者人数约为2.9亿，其中冠心病1100 万，心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题[3]。冠心病属于中医“胸痹”范畴。胸痹之名，始于《黄帝内经·灵枢》：“肺大则多饮，善病胸痹。”历代医家在继承前人观点的基础上，结合自己的临床经验，逐渐形成了系统的辨证论治体系，随着中医药治疗冠心病的不断发展和创新，当代医家在冠心病的辨证论治方面也有了新的认识。本文对活血通脉法的机制及临床研究等进行系统整理，以期为冠心病采用活血通脉法治疗提供临床参考。

1 活血通脉法的具体含义及其中医理论的阐述

第十版《中医内科学》[4]明确指出胸痹的主要病机为心脉痹阻，《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛。”气滞、血瘀、寒凝、痰浊，痹阻胸中，均可导致心脉痹阻，因此活血通脉法成为冠心病的主要治法之一。其具体含义包括：疏肝理气、活血通脉、活血化瘀、通脉止痛、辛温散寒、活血通脉、化痰祛瘀和活血通脉。

1.1 疏肝理气，活血通脉 肝主疏泄，调畅气机，心主血脉，肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、器官等活动也正常和畅[5]。《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则心脉得畅。”因此若肝失疏泄，肝气郁结，导致血瘀，则变证丛生，而发胸痹心痛[6]。故应予以疏肝理气，活血通脉之法，理气活血以通其脉。

1.2 活血化瘀，通脉止痛 《素问·痹论》云：“痹者，脉不通”“痹……在于脉则血凝而不流”。《脉因云证治》云：“胸痹之因，痰凝血滞是也”，描述了因脉道内血液凝滞不能运行，瘀阻不通，所谓“不通则痛”，故猝发胸痹心痛。现代医学研究也发现[7]，冠心病无论何种证型，其血液流变学皆有不同程度的异常，表现为血液凝滞、聚集、凝固等状态。周中山[8]发现冠心病患者血液流变学的改变与中医证型有一定的相关性，心血瘀阻型属高凝血状态。故治疗当活血化瘀，通脉止痛以“疏其血气，令其调达，而致和平。”

1.3 辛温散寒，活血通脉“厥心痛者，乃寒气客于心包络也”，王叔和在《脉经》中认为厥心痛的发生是由于寒气客于心包络所致[9]。肖香群等[10]认为寒凝因素引起胸痹发作，实质上是寒凝气滞，进而导致血瘀的过程。正如《素问·至真要大论》中曰：“寒淫所胜，血变脉中……民病厥心痛”，寒邪侵入机体犯于血脉，寒性凝滞，血液运行受阻[11]，心脉痹阻而发为胸痹心痛。《素问·调经论篇》中有云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，故治疗应予以辛温散寒，活血通脉。

1.4 化痰祛瘀，活血通脉“百病皆由痰作祟”痰浊致病广泛，痰邪既作为冠心病的致病因素又作为病理产物，贯穿于疾病的发生、发展的整个过程[12]。沈庆法[13]认为从痰浊方面进行辨证用药，最重要的一点是着眼于“通”字，通则不痛，气机得通，浊痰聚结得通，络脉瘀凝得通，则病情可得到缓解。正如《兰台轨范·心胃痛》中云：“近人患心胃痛者甚多……皆系痰饮流于心下……治法以涤饮降气为主”，故治疗应予以化痰祛瘀，活血通脉之法，使心脉得畅，而病自消。

2 活血通脉法治疗冠心病的作用机制研究

2.1 影响血小板功能 血栓的形成在各种心血管疾病的发病机制中起着重要作用，而血小板的黏附、聚集、活化等功能异常在血栓的形成中起着关键作用。活血通络方具有抗血小板聚集的作用，有研究表明具有活血通络作用的柴蝎丹参汤能够抑制血小板聚集，起到抗炎、抗AS 作用，其机制与降低炎症因子IL-6 水平有关[14-15]。另有研究[16]表明，使用具有通络化瘀、活血行气功效的丹参川芎嗪注射液与鼠神经生长因子联合治疗急性脑梗死患者，能够延缓动脉粥样硬化的进程，其作用机制与降低血清中M-CSF、P 选择素水平，抑制血小板黏附、聚集有关。

2.2 保护血管内皮 冠状动脉内皮功能障碍是冠心病的早期标志[17]，改善血管内皮功能，可有效防治冠心病的发生发展。ET 水平升高、NO 水平降低是血管内皮功能受损的重要表现，根据活血通络法创立的通心散，及舒血宁注射液与复方丹参滴丸联合西药均可降低ET、升高NO 水平，重塑冠心病患者NO/ET-1 的平衡状态，从而改善血管内皮细胞的功能[18-19]。刘岩峰等[20]在冠心病心绞痛常规治疗基础上给予小剂量地西泮联合复方丹参滴丸，结果显示可以有效升高患者血清SOD 水平，从而有效清除过剩的氧自由基及其衍生物，使机体正常细胞免受氧化损伤，保护血管内皮。另有研究表明化痰祛瘀通脉汤通过降低血清中hs-CRP和IL-6 的水平，从而降低血管内皮炎性反应[21-22]。

2.3 改善血脂、血流变学 高脂血症是心血管疾病的独立危险因素[23]，LDL 不仅是一个风险增加的生物标志物，而且是ASCVD 病理生理学中的一个因果因素[24]，降低LDL-C 水平可减少发生重大冠状动脉事件的风险[25]。活血通脉复方具有改善血脂及血液流变学的作用[26]，其机制是通过提高清除自由基和抗氧化能力，以及通过改善红细胞变形性、聚集性等方面改善血瘀状态，从而达到活血化瘀降血脂的作用[27]。另有临床研究表明，化痰祛瘀汤可通过调节血脂TG、TC、LDL-C 水平，改善脂质代谢，缓解临床症状，通过调节血浆黏度、全血高、低切黏度及纤维蛋白原指标的水平，改善血液流变学[28-30]。

2.4 抑制细胞凋亡 心肌细胞凋亡广泛存在于心血管疾病中，在冠心病中有动脉粥样硬化病变的血管发生凋亡显著增高[31]。目前已知主要的促凋亡基因有Bax、wp53、APO-1/Fas 等，主要的抗凋亡基因有Bcl-2、mp53、ras、Bcr/Abl 等[32]。有研究[33]显示对冠心病血瘀证患者给予复方丹参滴丸治疗后，患者相关基因凋亡相关转录因子BCLF1 mRNA 表达显著减弱，凋亡相关基因Bax mRNA 表达受到抑制，表明复方丹参滴丸是通过调控细胞凋亡相关基因的表达，发挥治疗作用。另有研究表明MMP-9 的过度表达能够抑制平滑肌增殖，促使细胞凋亡，柴蝎丹参汤能够通过降低患者血清MMP-9 水平从而抑制细胞凋亡[15,34]。

3 活血通脉法治疗冠心病的临床应用研究

3.1 心绞痛的治疗 心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区、左肩胛、左上肢前内侧、上腹部等。风、寒、热、痰、饮是心绞痛发生发展过程中的重要病理因素[35]，因其临证病机复杂多变，治疗法则宜灵活运用，根据《内经》中“疏其气血，令其条达”的原则，以活血化瘀方药祛瘀通经常可达到止心痛作用[36]。一项纳入11 个研究，共计1070例冠心病心绞痛患者的系统综述和Meta 分析显示，试验组（活血化瘀方药为主治疗）的心电图改善率、硝酸甘油停减率、血脂改善情况、血流变学改善情况等明显优于对照组（西药、中药及中成药治疗），活血化瘀法可以明显改善冠心病心绞痛临床症状，具有良好的安全性，且不良反应的发生率较低[37]。具有活血通脉作用的复方治疗冠心病心绞痛的临床试验表明，活血通脉方具有扩张冠状动脉，改善心肌缺血状态，改善血液流变学，促进微循环，保护心肌内皮细胞的作用[38-39]。

3.2 冠心病PCI 术后的治疗 PCI 术是急性冠脉综合征和心脏血管严重病变的治疗有效手段之一，但是因PCI临床的局限性，术后并发症如心绞痛仍会影响患者的生存质量[40]。PCI 术可归属中医“祛邪”治法，患者行PCI 术，有“破血”之功效，痹阻的脉道得以疏通，但支架作为一种外源性异物，其置入对血管内膜是一种机械性损伤，“瘀血阻滞，血脉不通”，气血运行不畅，致使不通则痛[41]。陈蕾等[42]将80例冠心病PCI 术后心绞痛患者随机分为对照组（常规西药治疗）和治疗组（常规西药联合活血通络方），连续治疗20 d 后，发现治疗组患者临床症状、心电图、中医证候积分得到明显改善，且未发现严重不良反应。具有活血通脉作用活血通络方治疗冠心病PCI 术后心绞痛的临床试验表明，活血通络方具有缓解心绞痛，抑制炎性反应、改善血管内皮功能、减轻心肌损伤等作用[43-44]，显著降低患者再狭窄的发生率，进而有助于提高患者的临床疗效，改善术后生存质量[45]，值得在临床中推广应用。

3.3 心肌梗死的治疗 心肌梗死是一种常见的重大心血管疾病，是由心肌缺血伴或不伴再灌注引起的[46]，关于心肌梗死的记载《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”历代医家对急性心肌梗死病因病机的阐述虽然各有偏重，但其病机不离“心痹者，脉不通。”气虚血瘀是本病证的发病基础，心络痹阻则是本病证发病的重要因素[47]。有研究纳入急性心肌梗死给予活血通脉胶囊治疗，结果表明活血通脉胶囊具有调节气血运行，保护心肌组织细胞，改善心脏微循环，促进炎症吸收，改善血流变的作用[48]。观察益气活血通络法对急性心肌梗死介入术后患者中医证候积分、炎症因子和内皮功能的影响，发现口服益气活血通络方可提高临床疗效，降低证候积分，增强内皮功能[49]。另有研究表明益气活血通络法配合溶栓可达到溶栓、抗栓、防栓的作用，改善患者心功能，保护缺血心肌和再灌注后左心功能[50]。

3.4 缺血性心肌病的治疗 缺血性心肌病 (ICM) 是由于冠状动脉引起充血性心力衰竭和某些临床状态组成的综合征，以心脏扩大和充血性心力衰竭为主要表现[51]。其发病率逐年上升，严重危害人类健康，从现有的药物治疗ICM 很少有显著的进展，而近年来的研究表明，天然中草药对心血管疾病的防治具有良好的效果[52]。黄瑞霞等[53]将100例缺血性心肌病患者随机分为对照组（常规西药口服治疗）和治疗组（益气解毒活血通络法治疗），连续治疗4 周后发现益气解毒活血通络法治疗缺血性心肌病的临床效果显著。另有研究[54]显示益气解毒活血通络法治疗缺血性心肌病能够有效改善患者心功能，其机制与提高冠状动脉血流量，改善心肌血供，降低心肌氧耗有关。

4 小结

心脉以通畅为本，脉道通利，血运流畅，周流全身，循环不息则机体脏腑得养，若心之血脉壅塞，血运失常，脏腑失养，则可见心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，脉细涩或结、代等症。正如明代李中梓《医宗必读·心腹诸痛》中云：“近世治痛有以诸痛属实，痛无补法者；有以通则不痛，痛则不通者”即所谓“不通则痛”。临床上可见因气滞、瘀血、寒凝、痰浊或其相互交阻而导致心脉痹阻所发的胸痹心痛。此外随着现代社会生活方式（缺少运动）及饮食结构（高热量，高盐，高糖）的改变，临床多见痰瘀互阻型胸痹，以实证为主，因此在治疗上应以活血通脉为总的治疗大法，再根据具体病因采用相应的治法。

活血通脉法的应用虽然在临床治疗中已经取得了一定的疗效，但由于在临床实践中活血通脉复方的加减配伍具有差异性，且有些中药及复方的具体作用机制尚不清楚，均可对临床研究结果的科学性产生影响。虽然临床中存在的问题也不容忽视，但科学的发展就是解决问题，因此今后还需进一步开展多中心大样本的临床研究及基础药理作用机制研究，以验证活血通脉法在临床治疗中的有效性和安全性，以期为临床使用活血通脉法治疗冠心病提供更多的科学依据。