基于“土爱暖而喜芳香”探讨肿瘤患者食欲减退中医辨治策略

张燕娜，左明焕，刘传波，李志明，王 芬*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

近年来，随着人口老龄化、环境污染、不良生活方式等因素的影响，恶性肿瘤逐渐成为威胁人类健康的主要疾病之一。目前，我国癌症的发病率和病死率均高于全球平均水平[1]。恶性肿瘤在治疗上以手术、放化疗、靶向治疗等为主。化疗是晚期肿瘤姑息治疗的重要手段，但其长期消化道反应如厌食、恶心呕吐等长期易致乏力、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等，同时患者精神压力大，容易产生恐惧、焦虑、抑郁等情绪，加重身心负担。由于患者营养状况差，可能不耐受后续治疗，影响治疗的依从性，营养不良导致恶病质也是影响肿瘤患者预后的重要因素之一。因此，改善食欲对围化疗期的治疗显得至关重要。

1 食欲减退的中医认识

食欲减退归属于中医“不欲食”“纳呆”等范畴。肿瘤患者食欲减退可以由疾病本身或治疗产生的不良反应引起，尤其是化疗药物导致的不良反应，其可以归为“药毒”“药邪”致病，病变脏腑主要在脾胃，与肝肾有关，多由药邪伤脾、他病伤脾、情志失调等引起。焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪以及郁怒伤肝等导致肝失疏泄，不能调畅气机，气机不畅，木旺乘土，病及脾胃，或药物直接伤及脾胃，或病史较长日久累及脾肾，临床可见食少、纳差、不思饮食、口淡无味、少气懒言、体倦嗜卧、四肢乏力、形体消瘦、面色㿠白或萎黄、舌质淡、舌苔薄白、脉细缓或弱等症状。

1.1 土爱暖而喜芳香 脾开窍于口，脾经又“连舌本，散舌下”，脾在液为涎，涎即唾液中较为清稀部分，适量的口津能够润泽口舌，帮助消化。《灵枢·脉度》中说“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《素问·五脏别论》“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气……是以五脏六腑之气味，皆出于胃。”《素问·灵兰秘典论》记载：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”因此，食欲或口味的正常与脾胃关系密切。《仁斋直指方论·血荣气卫论》曰：“人受谷气于胃，胃为水谷之海，灌溉经络，长养百骸，而五脏六腑皆取其气。”[2]《素问·平人气象论》曰“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”，因此，胃气的有无及强弱与疾病的转归和预后密切相关。

脾主运化，胃主受纳、腐熟，脾胃为后天之本，气血生化之源。李杲在《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”。后天脏腑需要的精微物质依靠脾胃运化的水谷精微不断补充才能源源不断，泉源不竭。脾胃虚弱、脾失运化、脾为湿困等均可出现不欲饮食、乏力、倦怠等症状。脾胃为气机升降的枢纽，脾主升，胃主降，“脾宜升则健，胃宜降则和”，二者协调，气机升降相因，共同维持气的正常运行，维持水谷精微在体内的运行输布。脾主升清，水谷精微靠脾的升清作用上输心、肺、头目，即“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”脾胃虚弱，清阳不升，则“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，出现乏力、头晕健忘、耳鸣、眼花等症状。

“土爱暖而喜芳香”出自李时珍的《本草纲目》，在描述肉豆蔻的特性时提及，原文为“土爱暖而喜芳香，故肉豆蔻之辛温，理脾胃而治吐利”[3]381。脾胃居中焦，脾主运化食物及水液，是水液升降输布的枢纽。脾运化水液功能健旺，可以使水液在体内正常运行与输布，脾失运化则水津不布，易被湿邪所困，湿聚成痰，湿聚成饮。因此，用药应选偏温的药物，即“暖”。正如《临证指南医案》描述“太阴湿土，得阳始运”。脾又为阴中之至阴，运化水湿而易被湿困，因而脾具有喜燥恶湿的特性。芳香类药物大多辛香燥烈，辛味能散能行，具有发散、行气活血的作用。芳香化湿、燥湿能够解除脾为湿困，促进脾的运化功能。明代贾所学《药品化义》指出：“香能通气，能主散，能醒脾阴，能透心气，能和合五脏。”[4]芳香类药物还具有醒脾化湿、悦脾开胃等特性。醒脾，《中医大辞典》指用芳香健脾药治疗脾为湿困、运化无力的病证[5]。朱光认为醒脾不仅指芳香化湿药，凡是能解除湿邪困脾的药物均有醒脾作用[6]。醒脾悦脾是为了调动脾自身的功能。

1.2 与肝肾的关系 有研究[7]显示，我国恶性肿瘤患者中焦虑和抑郁的患病率明显高于健康人群，同时焦虑和抑郁在肿瘤的治疗过程中又容易被忽视。肝主疏泄，肿瘤患者长期焦虑抑郁，气机不畅，不能调畅情志。肝失疏泄，不能调畅气机，气机郁滞，不能协调脾升胃降，影响脾的运化功能，导致脾失健运。脾失健运，气机升降失调，也可影响肝的疏泄，出现“土壅木郁”“肝脾不和”等表现。戴欣等[8]关于肿瘤相关性抑郁患者的中医证型研究也显示，肝郁脾虚证最为多见。

肾藏先天之精，为脏腑阴阳之本，为先天之本。脾的运化依赖肾阳的温煦推动，有“脾阳根于肾阳”之说。先天元气、肾中精气也需要水谷精微的不断充养，脾与肾，先天与后天，相互滋生，相互促进。《慎斋遗书》[9]说：“补者不必正治，但补肾，令脾土自温，谓之补。补者，补其母也。土之母，命门火是也。”《济生方·补真丸》讲到“古人云，补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”[10]说明脾肾功能对食欲的重要性。

2 厌食的中医治疗

2.1 脾胃为主

2.1.1 补脾运脾 补脾，主要针对脾胃气虚证，治法以益气健脾为主，主方以四君子汤为基础方加减。四君子汤加陈皮为异功散，增强理气健脾之功；四君子汤加陈皮、半夏为六君子汤，侧重化痰湿。偏脾阳虚以理中丸为主方，辨证选温脾汤、附子理中丸、黄土汤等。运脾，使脾气处于一种“运动”的状态，加强脾的运化功能，主治湿重困脾证。《证治准绳》的补气运脾汤由人参、白术、橘红、茯苓、黄芪、砂仁、炙甘草组成，治中气不运、噎塞。平胃散是湿滞脾胃的主方。偏寒湿则选用厚朴温中汤等，外感寒湿可以选用藿香正气散、六和汤等。

2.1.2 健脾和胃 《杂病广要》曰：“脾不和则食不化，胃不和则不思食，脾胃不和则不思而且不化。”因此，健脾和胃具有重要作用。脾虚运化失常，导致气血生化乏源；运化水液失常，导致水湿痰饮聚集，出现食少、嗳气、胃脘部胀闷不适等症状。须健脾，佐以理气，促使药力流动，补中有行，补而不滞，刚柔并济，以《医方集解》的香砂六君子汤为基础方。香砂六君子汤为六君子汤加香附（现代多用木香）、砂仁而成。白术和苍术均为健脾常用药，白术偏于益气，苍术偏于燥湿，白术被誉为“脾脏补气健脾第一要药”。《本草崇原》记载：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用。”[11]脾虚兼有气滞，选用枳术丸、香砂枳术丸等，脾虚气滞、寒热互结选用枳实消痞丸等，健脾消食选用大安丸等，脾胃虚弱伴饮食内停选健脾丸、资生丸等。

2.1.3 醒脾悦脾 食欲不振，除了常规的健脾开胃、促进食欲外更重要的是醒脾与悦脾。芳香化湿能够解除脾为湿困，芳香醒脾能够改善食欲，促进运化。悦脾开胃药有的药物本身具有香气如木香、檀香、沉香、丁香、香橼、佛手、甘松等，有的靠炮制后产生香气如焦三仙（焦麦芽，焦山楂，焦神曲），治疗饮食积滞证。脾胃运化功能正常，则气血化生充足。李时珍《本草纲目》“木香乃三焦气分之药，能升降诸气……中气不运，皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃喜芳香也”“甘松芳香能开脾郁，少加入脾胃药中，甚醒脾气”[3]373-374，均说明芳香中药在脾胃病治疗中的重要作用。

2.2 肝肾为辅 疏肝补肾，疏肝以逍遥散为基础方，疏肝解郁，健脾和营。四磨汤用于治疗肝气郁结，肝气横犯于胃，胃失和降所致心下痞满，不思饮食。良附丸行气疏肝，用于肝气客寒犯胃，由高良姜和香附组成。土虚木乘所致肠鸣腹痛泄泻用痛泻要方。肾为先天之本，疾病日久累及肾脏，以虚证多见，肾阳虚以金匮肾气丸为主，肾阴虚以六味地黄丸为主，脾肾虚寒、五更泄泻选用四神丸等。

2.3 芳香中药贯穿全程 中医将恶性肿瘤归属于癌、癥瘕、积聚、岩、瘤等范畴。目前普遍认为，癌病的病因与六淫邪毒、七情内伤、饮食失宜、久病、年老体衰等关系密切，病机为正虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等积滞而成[12]。其病理属性总属本虚标实，实体肿瘤局部形成有形之积滞，阻碍气机运行，气机运行不畅，易致血液瘀滞，因而气滞血瘀在肿瘤患者中较为常见。肝主疏泄，能够调畅全身气机，气的升降出入依靠肝气的疏泄作用，情志抑郁、肝气郁结而疏泄失司。肝失疏泄，气滞则血不行，气机郁结，血液运行不畅，血瘀日久而成瘀血、癥瘕。芳香药辛香温燥，善走窜，能疏通经络，畅达气机，能够行气以疏通，行气以止痛，行气兼活血，治疗气血瘀滞所致疼痛。

《本草纲目》载藿香、熏草、泽兰时提到“杲曰：芳香之气助脾胃，故藿香能止呕逆，进饮食”。熏草，“脾胃喜芳香，芳香可以养鼻是也”[3]392，泽兰，“脾喜芳香，肝宜辛散。脾气舒，则三焦通利而正气和；肝郁散，则营卫流行而病邪解”[3]395。由此可以看出，脾胃喜芳香，芳香助脾胃，芳香之气养鼻，因而芳香药能够悦脾，能散七情郁结，养鼻而通窍。芳香能醒神悦神，疏肝解郁，振奋精神，缓解焦虑抑郁状态。患者情绪得到改善则能够改善食欲不振症状，进而改善营养状况，提高患者对毒副作用的耐受性和治疗的依从性，缓解抑郁、焦虑状态，提高生活质量，增强治疗的信心。

脾主运化水湿而易被湿困，因而化湿在脾胃病的治疗中具有重要地位。化湿药大多气味芳香，性偏温燥，能加强脾胃的运化功能，祛湿化浊，也因此被称为“芳香化湿”“醒脾化湿”等。祛湿化浊能够化湿健脾，湿去脾自健，脾运湿自化。现代药理研究表明，化湿药大多能刺激味觉、嗅觉，增加胃液分泌，促进肠管蠕动，增加食欲，促进消化[13]。如日常食物中适当加入香辛的调味料能够改善口感，提高食欲。芳香辛燥善行气，能调畅气机，还能够缓解脾胃气滞症状。

芳香开窍类中药在复方中还能促进药物体内吸收，起“使药”作用[14]。犀黄丸、醒消丸和小金丹是目前常用的中成药抗癌经典方之一，均出自清·王维德的《外科证治全生集》。三方均有麝香、制乳香、制没药，不同之处在于犀黄丸中是犀黄（现代多用牛黄代替），醒消丸是雄精，即雄黄，4 味药中3 味均为芳香药。小金丹的组成和前两个方子相比组成药物相对较多，由白胶香、草乌、五灵脂、木鳖、地龙、归身、墨炭组成，但也含有相当多的芳香药。邵萌等[15]总结研究发现犀黄丸能够通过抑制肿瘤细胞增殖及侵袭，抑制肿瘤血管生成，调节肿瘤免疫微环境等多种机制发挥抗肿瘤作用。卫月[16]总结其导师胡凯文学术思想，认为肿瘤的特点是“体阴用阳”，将其归因为“阴浊之邪”，提出“芳香化浊法”防治肿瘤，尤其是芳香类中药在外治中的作用，芳香走窜，引药入病所。

芳香药一般性多温热辛燥，易耗气伤阴，正如《神农本草经疏》云“凡香气之甚者，其性必温热”[17]，少数为寒凉之性，如菊花。因此，临床使用时芳香药宜后下，不宜久煎，阴虚血燥及气虚者慎用。

3 小结

现代医学认为，肿瘤厌食主要与肿瘤组织释放的抑制食欲的物质或抗肿瘤治疗导致胃肠道功能紊乱、排空延迟、吸收差等不良反应有关[18]。治疗以抗肿瘤治疗，刺激食欲及营养支持治疗为主。中医治疗厌食除中药内服外，还可以采用针灸[19]、推拿[20]、穴位贴敷[21]等。本文的创新之处在于治疗食欲减退时注重芳香中药的运用，为改善肿瘤患者的食欲减退提供思考。不足之处在于仅重视脏腑辨证，未讨论其他辨证，如六经辨证为伤寒少阳证不欲饮食也可选用小柴胡汤。临床中须结合具体情况辨证论治。