《脾胃论》肺之脾胃虚论在肺癌治疗中的思考

赵雨薇，亓润智，程孟祺，花宝金*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053）

世界卫生组织统计报告数据显示，2018 年全球肺癌新增病例209.4万，死亡176.1万，位于恶性肿瘤发病、死亡之首[1]。中国癌症中心数据显示，我国肺癌居恶性肿瘤发病、死亡第一位[2]。尽管诊断技术推陈出新，手术方式、基因技术、生物疗法等不断进步，肺癌的5 年生存率仍只有8.9%[3]。中医药在其整体观和辨证论治思想指导下为肺癌的治疗提供了新思路。《脾胃论》中“肺之脾胃虚论”思想是中医整体观的重要体现，在这一思想的指导下，通过健运脾胃、固护中焦使肺气得充，培土以生金，在肺癌的防治中取得良好的疗效。

1 肺之脾胃虚论

《脾胃论·肺之脾胃虚论》言：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。”肺居上焦，为华盖，主一身之气。脾胃为气之源头，脾胃运化水谷充养肺气，肺气充盛，推动气血生化，调节气机升降，两者关系最为密切。生理上的紧密相联决定了肺脾病理上相互影响。若脾胃健运失常，肺气生化乏源，气机升降失调，“脾胃一虚，肺气先绝”。肺气失于宣发肃降，痰、湿停聚于肺，久而成瘀化毒而生病变。《脾胃论》以“肺之脾胃虚论”为基础，健运中焦脾胃以调肺气的治疗思想可从以下两个方面进行阐释。

1.1 健运脾胃充胸中宗气 宗气聚于胸中，上走息道，推动肺的呼吸，贯注心脉推动血液，下行丹田资先天元气，关系到一身之气的盛衰。胸中宗气依赖于先天肾气充足和后天脾胃运化水谷精微的滋养。脾虚则运化不健，水谷精微不能充养宗气，宗气虚则一身之气虚，气虚血不能通运，三焦水道不通，故成痰浊、血瘀等病理产物，脏腑气化功能下降则百病而生。《素问·举痛论》载“百病皆生于气”，肿瘤疾病亦是如此，目前普遍认为正气亏虚是肿瘤发生发展的根本病机[4]，健运脾胃以充养胸中宗气在肿瘤的防治中发挥重要作用。《诸病源候论》也指出“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病”[5]，因此固护脾胃，扶助肺气，“培土生金”是肿瘤防治中“扶正培本”防治肺癌的根本。

1.2 固脾胃助肺脏以调气机 气的运动称为气机，主导着脏腑经络功能。升、降、出、入是人体气机活动的基本形式，是气、血、津、液等精微物质化生的根基[6]。肺气的肃降、脾气的升清、胃气的降浊对维持五脏六腑正常功能至关重要。脾胃居于中焦，通联上下，是升降转输的枢纽，脾胃升清降浊有序，运化正常，一身之气机才能条达。肺居上焦，在上者宜降，通调水道，布散精微。脾胃升降失调是影响肺气肃降的重要因素。《脾胃论》载：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。”脾气升清是肺气下降的重要前提，因此辨证用药时在益气健脾、培土生金治法的基础上注重调理气机升降，通气滞、降气逆、升气陷，内敛气脱、外达气闭，是调理诸病的重要法则。

2 “肺之脾胃虚论”在肺癌发生发展中的作用

《医宗必读》中提到：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”肿瘤的发生发展首先责之于内虚，邪气癌毒乘虚而入，气血阴阳失和则出现气滞、血瘀等各种病理产物，因虚致实，日久成积。虚、毒、痰、瘀是肺癌的主要病理因素，正气亏虚是肺癌发生的根本并且贯穿于疾病的始终[7]。正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚，而脾胃虚弱导致的气血亏虚是触发内虚的重要病理基础[8]。《脾胃论》云：“脾胃弱则百病即生，脾胃足则外邪皆息。”脾胃失和，不能运化水谷精微，内虚已成，肺脏失于充养。肺为娇脏，最易受外邪侵袭，内有不足，外有致病邪气，气血不和，邪瘀于肺，日久成肺积。脾主运化水湿，输布津液，肺主宣发肃降，通调水道，人体正常水液代谢依靠肺脾功能的正常运行。若脾胃失和，升降失常，津液输布失司，聚之成痰、瘀、水饮等病理产物，阻碍三焦，气机失调，进而影响肺的宣发肃降，痰饮水湿上贮于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺积日久而成。

3 “健脾胃扶肺气”在肺癌治疗中的应用

近年来，中医药在肺癌防治中的作用逐渐得到体现，尤其在放化疗的减毒增效，提高患者生存质量方面效果显著，对早期肺癌术后患者可减少复发转移以及延长晚期带瘤患者的生存期[9-10]。

正虚是肿瘤发生发展的关键病机，扶正培本作为防治肿瘤的基本原则已随着中医肿瘤理论的发展完善而被普遍认可[11]，补脾益肺更是扶助正气的根本。此外，肺癌相关疾病的发生多与机体内环境失衡相关，通过相关治疗手段的干预使机体的气机条达、趋于平衡是防治肺癌复发转移，延长患者生存期的根本落脚点。只有脾胃健运，机体正常的气机升降功能才能得到保障。目前对于肺癌相关疾病的常规手术及放化疗治疗等治疗手段都会对脾胃功能造成不同程度的影响，使患者在原本气虚或气阴两虚的状态下再耗伤胃气，或在“痰、湿”等病理产物的基础上化瘀成毒，这都会促使患者的病情持续恶化，得不到根本的扭转。

花宝金认为气机升降失调是大部分疾病产生的基本病理过程，因此他把升降气机理论作为指导中医药治疗肿瘤的基础理论[12]，同时重视正虚这一肿瘤发生发展的根本原因，治疗中注重固护中焦、健脾和胃以扶正[13]。中焦脾土失于运化而导致精气不能上承于肺，肺失宣降，气机升降失司而出现咳喘、胸水等症状，若脾胃功能持续得不到改善，肺脏亏耗越发严重，病理产物的不断堆积最终也将导致肺癌的发生。故处方以健脾益气、化痰祛湿为主，同时根据患者兼证辨证加减，共奏健脾和胃、补肺助气之功。

4 病案举例

张某，女，62 岁，2014 年7 月患者无明显诱因出现恶心、干呕、盗汗，未行诊治。后症状加重，同年8 月6 日就诊于山西省肿瘤医院行支气管镜检查并取病理提示右肺上叶小细胞癌，中心型。行全身骨扫描检查未见转移。2014 年8 月10 日开始接受2 个周期EP 方案（顺铂+依托泊苷，用法、用量不详）化疗治疗，9 月15 日结束，预计10 月8 日行第3 周期化疗。化疗期间患者反复出现胃痛、恶心等症状，自觉乏力，消化道反应III 度。患者为求进一步中医治疗于2014年9 月24 日就诊于广安门医院肿瘤科门诊。诊见：痰多、色白，易咳出，无咳嗽喘憋，自觉后背部发凉、沉重，畏寒，盗汗，手足心热，口干、口渴、口苦，纳食可。眠差，入睡困难多年，近1 年余加重，凌晨3～4 点时易醒，醒后难复睡。大便偏稀，不成形，日一行。舌淡红、苔薄白，脉数。方药：生黄芪80 g，生白术30 g，茯苓20 g，陈皮6 g，女贞子15 g，阿胶15 g（烊化），鹿角霜15 g，生地黄、熟地黄各15 g，山茱萸15 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，山药30 g，砂仁6 g，酸枣仁30 g，龙眼肉15 g，珍珠母30 g（先煎），合欢皮15 g，红景天15 g，防风12 g，炙麻黄9 g，鳖甲30 g（先煎），谷芽、麦芽各15 g，生姜5 片，大枣5 枚。原方服用3 个月后门诊复诊。

3 个月后2 诊时患者已结束4 个周期化疗，拟行放射治疗。自诉咳痰、后背部不适感皆有改善，无盗汗、手足心热、口干苦等症状，纳可，现自觉腿软无力，眠差仍不易入睡，易醒。二便调，舌淡红、苔白腻，脉数。在原方的基础上加藿香、佩兰各12 g，草果仁15 g。

定期复查，长期随诊，2019 年9 月29 日复查胸部CT 提示：右肺支气管周围软组织影包绕并邻近肺野内小叶间隔增厚，右侧少量胸腔积液。血常规、CEA、NSE 未见明显异常。诊见：咳痰质黏色白，难咳出，口干口苦，体力尚可，纳眠可，二便调，近期体质量稳定，舌淡红、苔薄白，脉滑。在上方基础上减阿胶、生地黄、熟地黄、鹿角霜、鳖甲等补肾温阳、滋阴养血之品，加射干麻黄汤清热化痰止咳，并以金荞麦、蒲公英、川贝母清热解毒散结。随访至今，患者一般情况良好，未见复发转移。

按：患者为老年女性慢性起病，原有脾胃功能基础薄弱，脾胃气虚症状明显，疾病初期即出现恶心、干呕等症状，加之常规化疗期间患者消化系统反应剧烈，胃痛、恶心等症状反复发生，使脾胃功能更加虚损。脾胃之气已伤，气机升降功能受到影响，水液代谢失常，水津不布，聚积成痰饮、水湿等病理产物，故患者痰多色白。脾主肌肉，肺主皮毛，肺脾生理功能失调则出现畏寒怕冷。患者手足心热、盗汗等表现也都是谷气不升，脾气下流，元气得不到充养，人体生生之气受到抑制，阴火失于戢敛潜藏遂上冲而生诸病的表现。胃不和则卧不安，大便稀溏等也都是脾胃健运功能受损的征象。故采用健运中焦、益气扶正法，用大剂量黄芪、白术固护脾胃，陈皮、茯苓补肺健脾、宣降肺气、通调水道，在此基础上加大宣肺肃降、化痰降气之力。考虑到患者年老久病，加强滋补肝肾之力，安神定志，通补兼施。2 诊、3 诊在主方的基础上根据症状加减化裁，有效地控制并预防了复发和转移，提高了患者的生活质量，延长了生存期。